Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
EINLEITUNG
Die Durchführung einer vollständigen Untersuchung des Dickdarms und des terminalen Ileums ist einer der Eckpfeiler bei der Diagnose und der Nachsorge von entzündlichen Erkrankungen.
Das Koloskop ist ähnlich aufgebaut wie das Gastroskop, jedoch viel länger, breiter und flexibler. Der Arbeitskanal des Kolonoskops befindet sich in der 5-6-Uhr-Position (beim Gastroskop in der 7-Uhr-Position). Der Einführschlauch des Koloskops hat ein leicht biegsames Endstück, so dass er in die Krümmungen des Dickdarms gleiten kann. Seine Biegsamkeit erleichtert die Bildung von Schlingen, die während der Technik unweigerlich auftreten und die bei Verwendung eines starren Rohrs zu einer stärkeren Dehnung des Dickdarms und des Gekröse führen würden, was wiederum zu mehr Schmerzen und Komplikationen führen würde1,2.
Standardkolonoskope haben ein Einführungsrohr mit einem Außendurchmesser von 1,3 bis 1,5 cm und einem Arbeitskanal von 3,8 cm. Für bestimmte Situationen gibt es spezielle Modelle wie das Kinderkoloskop mit einem 10 mm langen Einführschlauch und einem 3,2 cm langen Arbeitskanal, der die Passage durch ein schwieriges Sigma (Divertikulose, Beckenchirurgie) oder die Passage durch Stenosen ermöglichen kann. Das therapeutische Koloskop mit einem 4,2-mm-Arbeitskanal eignet sich für das Einsetzen von Prothesen, und das Doppelkanal-Koloskop (mit mindestens einem großen Kanal) ermöglicht das gleichzeitige Einführen von zwei Arbeitsmaterialien (Abb. 1). Es gibt lange Kolonoskope mit einer Länge von 160-170 cm, die eine redundantere Intubation des Zäkums im Dickdarm ermöglichen, sowie Zwischenkolonoskope mit 130 cm Länge. Das Aufkommen von Koloskopen mit variabler Steifigkeit und variabler Flexibilität unter dem Steuerkopf ermöglicht es, das Koloskop ohne Steifigkeit (flexibler Modus) zu verwenden, um Abwinkelungen zu überwinden, oder mit einer Erhöhung der Steifigkeit, um wiederkehrende Schlaufenbildung zu vermeiden1,3.
INSUFFLATION MIT KOHLENDIOXID VERSUS LUFT
Bei der Einführung und insbesondere bei der Entfernung ist eine angemessene Dehnung wichtig. Gegenwärtig stehen CO2-Systeme mit niedrigem Druck und kontrolliertem Durchfluss zur Verfügung, deren Vorteile vor allem in der Geschwindigkeit der CO2-Absorption liegen (100-mal schneller als Luft), die 15-20 Minuten nach Abschluss der Untersuchung durch die Lunge eliminiert wird, was für den Patienten angenehmer ist und seine Erholung erleichtert3..
Allgemeine Grundsätze
1. Verwenden Sie grundsätzlich das Drehrad in Kombination mit kleinen Drehungen des Einführungsrohrs im oder gegen den Uhrzeigersinn, um das Einführen innerhalb der Winkel zu ermöglichen und die Einführungskraft zur Spitze hin zu maximieren.
2. Verwenden Sie die seitliche Abwinkelungssteuerung so wenig wie möglich (vor allem bei der Einhand-Kontrollkoloskopie-Methode) und nur geringfügige Drehungsanpassungen, wenn nötig.
3. Insufflieren Sie während des Einführens nicht zu stark.
4. Führen Sie häufige Ausziehbewegungen durch, um den Schlauch gerade zu halten, mit einer angemessenen Länge für jede Lokalisation (40 cm im Colon descendens, 50 cm in der Milzflexur, 60 cm in der mittleren Transversale und 70-80 cm im Caecum).
5. Verwenden Sie eine leichte Sedierung und maximieren Sie den Betrachtungswinkel mit Positionsveränderungen.
6. Reagieren Sie auf die Beschwerden des Patienten, wenn Sie den Tubus entfernen und Luft absaugen.
7. Wenn die Spitze nicht vorrückt, versuchen Sie verschiedene Kombinationen von Positionsänderungen, manuellem Druck und kleinen Tubusdrehungen. Ziehen Sie einen Wechsel des Endoskops in Betracht.
8. Während des Einführens kann das langsame Einschieben durch eine Schlaufe ein letzter Ausweg sein. Denken Sie daran, das Endoskop nach dem Durchgang durch die Biegung 2-4 zu richten.
Kontrollabschnitt
Der Kopf des Endoskops oder der Kontrollabschnitt wurde so konzipiert, dass er mit zwei Händen bedient werden kann (Abb. 2):
– Die linke Hand hält den Kopf und der linke Daumen macht Auf-/Abwärtsbewegungen mit der Positionssteuerung.
– Die rechte Hand steuert das seitliche Steuerrad.
Eine ordnungsgemäße Untersuchung erfordert eine koordinierte Handhabung der Richtungsräder und des Einführschlauchs, weshalb viele Endoskopiker die einhändige Steuerung bevorzugen (Abb. 3). Bei der Einhandtechnik steuert der Daumen mit Hilfe des Mittelfingers beide Drehräder. Die rechte Hand steuert das Einführungsrohr und hält es 25-30 cm vom Anus entfernt, was eine sanftere Einführung durch eine effektivere Rotation ermöglicht.
Patientenvorbereitung
Der Endoskopiker berücksichtigt die wesentlichen und allgemeinen Aspekte aller Verfahren, wie z. B. die informierte Zustimmung des Patienten oder die Sedierung zur Durchführung der Untersuchung, die in diesem Buch nicht behandelt werden5.
Der Patient wird über die Ernährungsempfehlungen (keine Reste 48 Stunden vor dem Test und Flüssigkeit am Vortag) unterrichtet, einschließlich des Trinkens von viel Flüssigkeit und der Verabreichung verschiedener Darmreinigungslösungen (Polyethylenglykol, Magnesiumsalze, Natriumphosphatlösungen oder Einläufe). Es ist angebracht, die Eisenbehandlung 3 Tage vor dem Test abzubrechen. Der Patient muss nüchtern sein.
Technik
Die geeignetste Position für den Beginn der Untersuchung ist die linke seitliche Dekubitus-Lage, wobei die Oberschenkel gebeugt sind und das rechte Knie vor dem linken ruht.
1. Die Einführung beginnt mit einer rektalen Untersuchung, die neben der Beurteilung einer eventuellen Analerkrankung das Einführen des geölten Koloskops in den Analkanal und die Einführung bis zur Rektumampulle ermöglicht, wo wir durch Insufflation und leichtes Zurückziehen des Koloskops das Rektumlumen finden. Aufgrund seines Volumens kann das Rektum schwierig zu untersuchen sein, weshalb es manchmal notwendig ist, das Retroversionsmanöver durchzuführen, bei dem das Endoskop während der Einführung maximal nach oben geneigt wird. Wenn sich das Endoskop in Retroversion befindet, ermöglichen das seitliche Rad und die Drehung des Endoskops eine 360º-Sicht auf das distale Rektum. Das Einführen des Endoskops durch das Rektum (15 cm) unter Umgehung der Houston-Klappen ist in der Regel einfach. Man muss versuchen, mit möglichst wenig Luft zu insufflieren.
2. Das Colon sigmoideum zeichnet sich durch seine Elastizität aus und kann beim Einführen 40-70 cm erreichen. Sobald das Rohr aufgerichtet ist, misst das Sigma nur noch 30-35 cm, weshalb es wichtig ist, die Läsionen während des Einführens zu bewerten, um zu verhindern, dass sie während des Entfernungsprozesses nicht gefunden werden. Das Einführen erfolgt mit einer „Korkenzieher“-Drehbewegung, wobei die Spitze des Endoskops leicht gebogen wird. Im Falle einer Divertikulose muss das Einführen mit äußerster Vorsicht erfolgen, wobei zu beachten ist, dass die Richtung des Lumens normalerweise senkrecht zur Divertikelöffnung verläuft. Gelegentlich kann bei einem sehr großen Sigma eine Erhöhung der Steifigkeit, sofern eine variable Steifigkeit vorhanden ist, die Passage erleichtern (Abb. 4). Die Morphologie der Sigmaschlinge mit einer „inverted-V-förmigen“ Einführbasis ermöglicht Rotationsbewegungen darüber, was relativ häufig zu Einführungsproblemen führt. Eine gute Technik beim Passieren der Sigmaschleife und der sigmoid-deszendierenden Dickdarmverbindung erleichtert die vollständige Durchführung der Koloskopie.
3. Um die sigmoid-deszendierende Dickdarmverbindung zu passieren, ist es wichtig, das Koloskop und die Absaugung zu begradigen, und die Anwendung von abdominalem Druck im Hypogastrium ist hilfreich. Das Vorschieben vom Rektum im hinteren Teil des Beckens zum Sigma in der vorderen Bauchhöhle und weiter in den retroperitonealen Bereich (Colon descendens) erzeugt eine spiralförmige Bewegung, die als „N-Schleife“ bezeichnet wird. Die forcierte Einführung des Schlauches vergrößert die Schleife, während die Entfernung mit dem Endoskop im Uhrzeigersinn sie eher verkleinert und das Fortschreiten erleichtert. Wenn wir ein zu langes Koloskop in das Sigma einführen, entsteht in der Regel eine Schlaufe, die das Umschlingen der Endoskopspitze erleichtert. In diesen Fällen ist es besser, bis zu 90 cm vorzudringen, was im Allgemeinen der Milzflexur entspricht. In diesem Sinne ermöglicht das Geraderichten des Schlauches durch Zurückziehen und Beibehalten der Drehung im Uhrzeigersinn das Vorwärtskommen.
4. Im Allgemeinen und aufgrund der retroperitonealen Fixierung ist die Passage durch den absteigenden Dickdarm normalerweise einfach. Wird das Kolonoskop aufgerichtet, erleichtert eine sorgfältige Kontrolle der Einführungsbewegungen, des Absaugens und der Rotation des distalen Endes die Passage zum Querkolon. Im Allgemeinen beträgt der Abstand vom Anus bis zur Milzflexur bei aufgerichtetem Schlauch 50 cm, wobei das Fortbestehen von Schlingen oder Ringen die Hauptursache für Schwierigkeiten beim Einführen ist. Es gilt, eine Überdehnung der Spitze und einen Sog zu vermeiden, wozu Bauchdruck, eine kleine Drehung des Tubus im Uhrzeigersinn oder eine Veränderung der Körperhaltung hilfreich sein können. Die Passage durch das Colon transversum mit seiner dreieckigen Morphologie ist in der Regel einfach, außer in Fällen abdominaler Laxheit, in denen manuelle Kompression des epigastrischen Bereichs eine große Hilfe sein kann.
5. Um über die Leberflexur zu gelangen, ist es wiederum unerlässlich, den Schlauch zu begradigen (70-80 cm lang vom Anus). Im Allgemeinen ist es notwendig, eine Art doppelte Drehung vorzunehmen, zuerst nach rechts, je nach Sichtfeld (schräg nach hinten im Verdauungstrakt) und dann nach links (schräg nach vorne). Beim Vorbeifahren muss die Luft abgesaugt werden, um ein Vorankommen zu ermöglichen. Sobald das obere Ende des Blinddarms (Ileozökalklappe) passiert ist, müssen wir es durch Insufflation aufdehnen. Das Erkennen der appendikulären Öffnung und manchmal der drei um sie herum konvergierenden Längstänien bestätigt, dass man den Fundus des Blinddarms erreicht hat. Das Entfernen der Endoskopspitze ermöglicht die Erkundung der Klappe, und am proximalen Rand sind die typischen Einkerbungen zu erkennen, die auf den Mündungsbereich hinweisen.
6. Eine Ilealexploration ist bei Patienten mit Verdacht auf Morbus Crohn erforderlich, unabhängig davon, ob die Klappe betroffen ist oder nicht. Die Ileus-Intubationsrate schwankt in erfahrenen Händen zwischen 74 und 100 %. Die Erfahrung des Endoskopikers und das Aussehen der Klappe sind die einzigen beiden unabhängigen Variablen, die mit der Ilealkanülierung zusammenhängen. Die richtige Positionierung des Koloskops in der Ileozökalregion ist ein wesentlicher Schritt bei der Kanülierung, der auf der Gesamtausrichtung des Koloskops beruht (Abb. 5). In Rückenlage des Patienten befindet sich das Ventil auf 9 Uhr, daher wird empfohlen, das Endoskop nach hinten zu biegen, um die Unterlippe zu trennen und den Schlauch gegen den Uhrzeigersinn zu drehen, was durch die Drehung der Hand und des Körpers nach links bestimmt wird. Befindet sich der Patient in linksseitiger Dekubitus-Lage, liegt die Klappenposition zwischen 6 und 7 Uhr, mit ähnlichen Kanülierungsbewegungen. Befindet sich die Klappe im Uhrzeigersinn zwischen 12 und 1 Uhr, ist die Kanülierung durch eine Kombination aus Aufbiegen des Endoskops und Drehen des Schlauchs nach rechts möglich. Bei Klappen mit sehr feinen Lippen kann eine Retroversion des Endoskops in der Zäkumregion helfen, sie zu identifizieren. In diesem Fall wird das Endoskop entfernt, um die Spitze zu begradigen, bevor das Endoskop in das Ileum eindringt. Sobald sich das Endoskop dort befindet, ist es wichtig, zu insufflieren, um den Schlauch zu positionieren und zu vermeiden, dass er aus dem Caecum entfernt wird.
7. Keine endoskopische Untersuchung kann ohne eine gründliche Inspektion der Entfernung abgeschlossen werden: Das Endoskop muss durch den Peristaltikstrom zurückgeführt werden, die Insufflation wird kontrolliert und das Gerät wird begradigt. Im Allgemeinen werden während des Entfernungsprozesses Biopsien oder außerplanmäßige therapeutische Eingriffe durchgeführt1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, Editors. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopy. Principles and Practice: Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopy: Grundlagen der Instrumentierung und Technik in der gastroenterologischen Endoskopie. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedierung, Analgesie und Überwachung bei der Endoskopie, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, Herausgeber. Terminal Ileoscopy: Technique. In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rom: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. Die Bedeutung der vollständigen Koloskopie und der Erkundung der Zökalregion In Ileoskopie. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.