FALLBERICHT
Ein 30-jähriger Mann, der zuvor gesund war, wurde nach drei Wochen mit Fieber, Nachtschweiß und einem Gewichtsverlust von 2 kg ins Krankenhaus eingeliefert. Er wurde wegen starker diffuser Myalgien, Arthritis im linken Knöchel und Bauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert. Er hatte keine Vorgeschichte von Herz- oder Allgemeinerkrankungen und gab keinen intravenösen Drogenmissbrauch an.
Die klinische Untersuchung bei der Aufnahme ergab eine Temperatur von 39,7°C und eine Splenomegalie in Kombination mit einer Hepatomegalie. Bei der Auskultation des Herzens wurde ein unbekanntes Aortenregurgitationsgeräusch festgestellt. Es gab keine Anzeichen einer schweren Sepsis oder einer Herzinsuffizienz.
Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytenzahl von 20.485 Zellen/mm3 und einen deutlich erhöhten C-reaktiven Proteinspiegel von 109 mg/Liter. Die Blutproben wurden in aerobe und anaerobe Blutkulturgefäße (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) beimpft. Drei aerobe und anaerobe Fläschchen, die vor der Verabreichung von Antibiotika gewonnen wurden, waren positiv und wurden bei 37 °C auf Nährstoffagar subkultiviert. Die Agarplatten wurden 24 Stunden lang bebrütet, und es wurden Kolonien von gramnegativen Bazillen isoliert. Die Isolate wurden mit API 20E-Streifen (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) gemäß den Empfehlungen des Herstellers als Citrobacter koseri identifiziert. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (Code-Nr. 3344513; Prozentsatz der Identifizierung = 99,9%; Index der Typizität = 1,0) waren die Bakterien, die wiederholt mit den API 20E-Streifen identifiziert wurden. Zur Bestätigung der Identifizierung wurde die 16S rRNA-Gensequenz des Isolats wie zuvor beschrieben bestimmt (3, 4). Kurz gesagt, wurde das 16S rRNA-Gen durch PCR mit den Primern Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) und rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′) amplifiziert. Wir haben 1.000 durchgehende Nukleotide der 16S rRNA-Gensequenz bestimmt. Wir verglichen die vollständige 16S rRNA-Gensequenz des Isolats mit allen in der GenBank-Datenbank verfügbaren bakteriellen Sequenzen unter Verwendung des BLAST-Programms (National Center for Biotechnology Information): Unsere Sequenz wies eine 99%ige Ähnlichkeit mit der des Typstamms von Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (GenBank-Hinterlegungsnummer CP000822) auf. Die antimikrobielle Empfindlichkeit des Isolats wurde mit der Scheibendiffusionsmethode auf Mueller-Hinton-Agar gemäß den Richtlinien des AST-Ausschusses der französischen Gesellschaft für Mikrobiologie (http://www.sfm.asso.fr) untersucht. Die Platten wurden von Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Frankreich) erworben. Die folgenden 25 antimikrobiellen Wirkstoffe wurden getestet: Amoxicillin (Amoxicillin), Amoxicillin-Clavulanat, Ticarcillin, Ticarcillin-Clavulanat, Piperacillin, Piperacillin-Tazobactam, Cefalotin, Cefoxitin, Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim, Aztreonam, Imipenem, Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin, Amikacin, Tetracyclin, Chloramphenicol, Co-Trimoxazol, Nalidixinsäure, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Rifampin (Rifampicin) und Fosfomycin. Das Isolat war resistent gegen Amoxicillin, Ticarcillin und Rifampin. Das Isolat wies eine mittlere Resistenz gegen Piperacillin auf und war für alle anderen getesteten Antibiotika empfindlich. Die MHKs für vier Antibiotika wurden auch mit der Agardiffusionsmethode unter Verwendung des Epsilometertests (Etest; AB Biodisk, Solna, Schweden) auf Mueller-Hinton-Agar bestimmt, wie vom Hersteller empfohlen. Die MHK-Ergebnisse lauteten wie folgt: Cefotaxim, 0,064 mg/Liter; Ceftriaxon, 0,064 mg/Liter; Gentamicin, 0,38 mg/Liter; und Rifampin, 24 mg/Liter.
Die transösophageale Echokardiographie ergab eine Aortenregurgitation ohne Anzeichen einer reifen Vegetation auf der Aortenklappe. Die Computertomographie des Herzens zeigte keinen Aortenanulusabszess. In der abdominalen Computertomographie wurde ein Milzabszess festgestellt. Daher wurde bei dem Patienten eine Aortenendokarditis durch C. koseri gemäß den Endokarditis-Diagnosekriterien von Durack et al. (2) diagnostiziert.
Durch eine Urinuntersuchung, eine Stuhlkultur und eine Koloskopie konnte die primäre Infektionsquelle nicht ermittelt werden. Die Magnetresonanztomographie des linken Knöchels ergab keine Anzeichen einer Arthrose. Es wurden keine immunsuppressiven Faktoren wie Diabetes, humanes Immundefizienzvirus, Lymphopenie, Hypogammaglobulinämie oder Hypokomplementämie festgestellt. Außerdem war der Patient kein intravenöser Drogenkonsument.
Die Behandlung des Patienten umfasste intravenöses Ceftriaxon (1 g zweimal täglich) über 4 Wochen in Kombination mit 5 Tagen Amikacin. Der Patient erholte sich klinisch (das Fieber verschwand innerhalb von 2 Tagen, und das Herzgeräusch verschwand innerhalb von 2 Wochen), die Blutkulturen waren negativ, und die Aortenregurgitation verschwand. Der Patient hatte im ersten Jahr der Nachbeobachtung weder einen Rückfall der Infektion noch ein erneutes Auftreten des Regurgitationsgeräusches.
Diskussion.Mitglieder der Gattung Citrobacter sind bewegliche, fakultative und anaerobe gramnegative Bazillen, die zur Familie der Enterobacteriaceae gehören. Es gibt drei Arten der Gattung Citrobacter, von denen bekannt ist, dass sie für den Menschen pathogen sind, nämlich: C. amalonaticus, C. diversus und C. freundii. Kürzlich wurde C. diversus in Citrobacter koseri umbenannt. Die Gattung ist im Boden, im Wasser und in Lebensmitteln sowie im menschlichen und tierischen Darmtrakt verbreitet. Diese Arten verursachen beim Menschen verschiedene Infektionen des Harn-, Magen-Darm- und Atemtrakts. Infektionen werden häufig bei Neugeborenen, älteren Menschen und immungeschwächten oder geschwächten Wirten gemeldet. Einige wenige Fälle von infektiöser Endokarditis, meist auf der rechten Seite, wurden bereits berichtet. Wir berichten über einen Fall von Aortenendokarditis bei einem immunkompetenten Patienten ohne zugrunde liegende Herzklappenerkrankung. Beim Menschen werden Citrobacter spp. hauptsächlich mit Harnwegsinfektionen (46 %), Atemwegsinfektionen (16 %), Blutkulturen (16 %) und Eiter (12 %) in Verbindung gebracht (7). C. koseri wird auch mit Retroperitonealabszessen, Lungenentzündung, Gastroenteritis, Meningitis und Bakteriämie beim Menschen in Verbindung gebracht (1, 5, 9). Bei Erwachsenen werden Infektionen hauptsächlich bei immungeschwächten Patienten gemeldet, aber 11 % der Patienten weisen keine Grunderkrankung auf (7, 1).
C. koseri verursacht selten Endokarditis. Unseres Wissens gibt es drei frühere Fälle in der Literatur (6, 10, 11). Zwei der drei Fälle wiesen günstige Bedingungen auf: ein Patient hatte einen Herzschrittmacher und der andere war ein intravenöser Drogenkonsument. Unser Patient erfüllte diese Bedingungen weder bei der Aufnahme noch während der 1-Jahres-Nachbeobachtung. Bei unserem Patienten fanden wir den Keim zum Zeitpunkt der Infektion nicht im Stuhl. C. koseri ist ein kommensales Bakterium des Verdauungstrakts, das aus dem Stuhl isoliert werden kann, ohne dass es zu pathologischen Erscheinungen kommt. Die Behandlung von Patienten mit Antibiotika kann in solchen Fällen schwierig sein, da einige Stämme einen Resistenzmechanismus wie TEM- und SHV-Typ-β-Laktamasen mit erweitertem Spektrum erworben haben (8).
Schlussfolgerung.C. koseri Endokarditis ist bei Erwachsenen selten, insbesondere bei nicht immungeschwächten Patienten. Dies ist der erste Bericht, der eine Infektion mit C. koseri durch Sequenzierung des 16S rRNA-Gens bestätigt.