Ist es an der Zeit, das Harnstoffkriterium in CURB-65 zu überdenken?

An die Redakteure:

Wir haben den Artikel von Capelastegui et al. 1 über die Validierung der Regeln zur Schweregradbewertung für das Management der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) mit Interesse gelesen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die von der British Thoracic Society empfohlenen Indizes CURB-65 (Verwirrtheit, Harnstoff >7 mmol-L-1, Atemfrequenz ≥30-min-1, niedriger systolischer (<90 mmHg) oder diastolischer (≤60 mmHg) Blutdruck und ein Alter von ≥65 Jahren) und CRB-65 in der Tat nützlich und in der täglichen klinischen Praxis leicht anzuwenden sind und somit bei der Risikostratifizierung und dem Management helfen, wie Lim et al. 2.

Aufgrund der derzeitigen demografischen Entwicklung wird der Anteil der älteren Bevölkerung zunehmen. Weltweit wird sich die prognostizierte Zahl der Menschen im Alter von ≥65 Jahren zwischen 2000 und 2030 verdoppeln 3. Darüber hinaus ist die CAP bei älteren Menschen weit verbreitet und mit einer hohen Sterblichkeit verbunden 4. Wir stellen fest, dass das Durchschnittsalter der Patienten in den Berichten von Capelastegui et al. 1 und Lim et al. 2 64,1 bzw. 61,8 Jahre betrug. In einer prospektiven Studie mit älteren Patienten im Alter von ≥65 Jahren mit CAP (mittleres±sd Alter 81,1±7,9 Jahre) berichteten wir, dass die Sensitivität und Spezifität von CURB bei der Vorhersage des Todes 81 bzw. 52 % betrugen 5. Der Spezifitätswert dieser älteren Kohorte war viel niedriger als in anderen Studien mit jüngeren Patienten 2, 6, 7. Aufgrund dieser geringen Spezifität sind die CURB-65-Kriterien in ihrer gegenwärtigen Form nicht ideal für die Beurteilung älterer CAP-Patienten.

In derselben Studie stellten wir fest, dass das Harnstoffkriterium nur von grenzwertiger Bedeutung war, und gaben zu bedenken, dass der Harnstoff-Cut-off-Punkt von >7 mmol-L-1 in den CURB-Kriterien möglicherweise kein ausreichend spezifischer Parameter ist 5. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass chronische Nierenfunktionsstörungen in der älteren Bevölkerung häufiger vorkommen und die Dehydrierung, die bei älteren Patienten mit akutem Unwohlsein häufig auftritt, ebenfalls zu einem höheren Harnstoffspiegel beitragen kann 8. Vor diesem Hintergrund haben wir untersucht, ob eine Anhebung des Grenzwerts für Harnstoff bei gleichzeitiger Beibehaltung der anderen Kriterien in CURB-65 die Spezifität und den positiven Vorhersagewert (PPV) der Kriterien bei der Vorhersage der Sterblichkeit verbessern würde.

Die Analysen wurden auf der Grundlage von Daten aus zwei prospektiven Kohortenstudien 5, 7 durchgeführt, die an einem einzigen Institut im Vereinigten Königreich unter Verwendung ähnlicher Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt wurden. Während in der ersten Studie alle Altersgruppen eingeschlossen wurden (7), wurden in der zweiten Studie nur Patienten im Alter von ≥65 Jahren eingeschlossen (5). Daher bestand die Erfassungskohorte aus einer höheren Anzahl älterer Patienten mit CAP und einem höheren Durchschnittsalter (mittleres±sd Alter 70,3±18,2 Jahre) im Vergleich zu früher berichteten Studien.

In die aktuelle Analyse wurden insgesamt 193 Patienten einbezogen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine Erhöhung des Harnstoff-Cut-off-Wertes bei älteren Menschen die Spezifität von CURB-65 verbessern würde. Diese Hypothese wurde getestet, indem der Harnstoff-Cut-off-Punkt um jeweils 2 mmol-L-1 vom derzeit empfohlenen Harnstoff-Cut-off-Wert von >7 mmol-L-1 erhöht wurde (d. h. CU9RB-65 mit einem Harnstoff-Cut-off-Wert von >9 mmol-L-1, CU11RB-65 mit einem Harnstoff-Cut-off-Wert von >11 mmol-L-1 und CU13RB-65 mit einem Harnstoff-Cut-off-Wert von >13 mmol-L-1), und die Sensitivitäten, Spezifitäten, PPVs und negativen Vorhersagewerte (NPVs) für diese Indizes bei der Vorhersage der 6-Wochen-Mortalität wurden untersucht.

Es wurde festgestellt, dass die Spezifität und der PPV mit steigendem Cut-off-Wert des Harnstoffs zunehmen, die Sensitivität jedoch entsprechend abnimmt. Es wurde ein linearer Anstieg der PPVs und ein leichter Rückgang der NPVs beobachtet. Die sich daraus ergebenden Sensitivitäten, Spezifitäten, PPVs und NPVs sind in Tabelle 1⇓ im Vergleich zu den entsprechenden Werten für die Vorhersage des Todes mittels CU7RB-65 (Harnstoff-Cut-off-Punkt >7 mmol-L-1) in derselben Kohorte dargestellt.

Eine große prospektive Studie zur Überprüfung dieser Ergebnisse ist sicherlich wünschenswert, insbesondere angesichts des demografischen Trends zu einer alternden Bevölkerung. Wir stimmen zwar mit dem redaktionellen Kommentar von Ewig et al.9 überein, dass derzeit CURB-65 (Verwirrtheit, Harnstoff >7 mmol-L-1, Atemfrequenz ≥30-min-1, niedriger Blutdruck und Alter ≥65 Jahre) und CRB-65 die Instrumente der Wahl für die Beurteilung des Schweregrads einer ambulant erworbenen Lungenentzündung sein sollten, aber es ist möglich, die Spezifität der Erkennung echter schwerer Fälle bei älteren Erwachsenen zu verbessern, indem der Grenzwert für Harnstoff auf einen aussagekräftigeren Wert angehoben wird.