Schlüsselwörter
Olekranonprozess; Ellenbogengelenk; Epidermoidzyste
Einführung
Epidermoidzysten, auch epidermale Zysten, epidermale Einschlusszysten oder infundibuläre Zysten genannt, sind eine häufige gutartige intradermale Läsion, die praktisch überall im Körper auftreten kann. Sie machen 85-90 % aller exzidierten Zysten aus. Wie alle echten Zysten sind sie von Epithel ausgekleidet, insbesondere von geschichtetem Plattenepithel. Sie sind im Allgemeinen schmerzlose, feste, subkutane Knötchen, die mit Keratinresten gefüllt sind. Es wurde keine rassische Vorliebe für die Entwicklung von Epidermoidzysten festgestellt, aber sie treten bei Männern etwa doppelt so häufig auf wie bei Frauen. Sie treten am häufigsten im dritten und vierten Lebensjahrzehnt auf, können aber in jedem Alter vorkommen. Obwohl sie überall am Körper auftreten können, werden Epidermoidzysten am häufigsten im Gesicht, am Rumpf, am Hals, an den Extremitäten und an der Kopfhaut gesehen (in absteigender Reihenfolge). Der Orthopäde findet sie am häufigsten an der Handinnenfläche und an den Fingern, da es sich um häufige Weichteilverletzungen der Hand handelt.
Es gibt mehrere Mechanismen, durch die diese Zysten entstehen können, aber alle haben den gemeinsamen Endpunkt, dass epitheliale Elemente in tieferes Gewebe implantiert werden. Dies kann die Folge von epidermalen Resten sein, die während der Embryonalzeit sequestriert wurden, von einem Verschluss der pilosebaceous unit oder von einer traumatischen oder chirurgischen Implantation. Theoretisch kann jeder chirurgische Eingriff zur Bildung einer Epidermoidzyste führen, und ihre Bildung wurde mit dermalen und myokutanen Transplantaten sowie Nadelbiopsien in Verbindung gebracht.
Epidermoidzysten können sich auch im Knochen bilden. Dies ist häufig in der Endphalanx der Fall, wo es häufig zu Traumata kommt, z. B. wenn der Finger in einer Tür eingeschlagen wurde. Bei der Röntgenuntersuchung stellen sie sich als röntgenstrahlendurchlässige lytische Knochenläsionen mit klar definierten Grenzen dar, die die Knochenrinde ausdehnen.
Obwohl es sich um gutartige Läsionen handelt, haben sie ein Potenzial für eine bösartige Transformation. In der aktuellen Literatur gibt es eine Handvoll Fallberichte, in denen bei der histologischen Untersuchung exzidierter Zysten Plattenepithelkarzinome festgestellt wurden. Die gemeldete Inzidenz der malignen Transformation beträgt jedoch nur 0,045 %. Der Mechanismus der malignen Transformation ist angesichts seiner Seltenheit nicht geklärt; es wird jedoch vermutet, dass chronische Reizung und wiederholtes Trauma eine Rolle spielen.
Wir stellen den Fall einer großen Epidermoidzyste vor, die über dem Olekranonfortsatz des Ellenbogens auftritt und über die bisher noch nicht berichtet wurde.
Fallbericht
Ein 31-jähriger Mann stellte sich mit einer großen, schmerzlosen Masse direkt seitlich seines linken Olekranonfortsatzes vor. Die Masse war seit mehreren Jahren vorhanden und hatte stetig an Größe zugenommen, ohne dass es zu Symptomen gekommen war. Bemerkenswert ist, dass dem Patienten zuvor eine ähnliche Masse im Kopf-/Halsbereich entfernt worden war, wo sich im Laufe der Jahre ein ähnlicher, wenig symptomatischer Knoten entwickelt hatte. In der Anamnese gab es kein Trauma oder eine frühere Operation am Hals oder am Ellenbogen, die Beweglichkeit war normal, und auf dem Röntgenbild waren keine Auffälligkeiten zu erkennen. Sowohl die Schwellungen am Hals als auch am Ellenbogen wurden operativ entfernt, da die Patientin sich Sorgen machte und die Schwellungen über mehrere Jahre hinweg langsam an Größe zunahmen. Die klinische Untersuchung des Ellenbogenknotens ergab eine kalte Masse mit tiefer Verankerung, aber beweglicher oberflächlicher Haut (Abbildung 1). Es wurde ein chirurgischer Schnitt direkt über der Masse vorgenommen und eine ca. 5 cm × 4 cm große zystische Struktur en bloc exzidiert, wobei die zähe fibröse Anhaftung am subkutanen Rand der Ulna durch periostale Exzision vollständig entfernt wurde (Abbildungen 2 und 3). Diese Struktur wurde auf dem Rückentisch angeschnitten, und es wurde eine große Menge grünlichen käsigen Materials gefunden (Abbildung 4). Das gesamte Präparat wurde zur histologischen Analyse eingeschickt. Bei der Untersuchung stellte der Pathologe fest, dass es sich bei der Masse um eine zystische Struktur handelte, die von fadem Plattenepithel mit reichlich Keratinablagerungen ausgekleidet war. Außerdem wurden eine Fremdkörper-Riesenzellreaktion und fokale Cholesterinspalten festgestellt, was auf eine frühere Ruptur hindeutet. Bemerkenswert ist, dass keine Anzeichen von Malignität festgestellt wurden (Abbildung 5).
Abbildung 1:Präoperative Aufnahme, die die Masse über dem Olekranon zeigt.
Abbildung 2: Intraoperatives Foto, das die Zyste zeigt, die durch den Hautschnitt eingebracht wurde.
Abbildung 3: Intakte Zyste nach der Entfernung.
Abbildung 4: Zyste nach der Öffnung auf dem hinteren OP-Tisch, die die grüne, käseartige Substanz im Inneren zeigt.
Abbildung 5: Histologische Schnitte der entfernten Zyste. A. Schnitt, der das blande Plattenepithel zeigt, das die Zyste auskleidet. B. Schnitt, der Keratintrümmer mit Fremdkörper-Riesenzellreaktion zeigt. Es gab keine histologischen Hinweise auf Malignität.
Diskussion
Dieser Fall stellt eine ungewöhnliche Präsentation einer Epidermoidzyste in der orthopädischen Klinik dar. Die Lage der Zyste in unmittelbarer Nähe des Schleimbeutels des Olekranons könnte zu Verwechslungen mit einer Bursitis führen, die in orthopädischen Kliniken häufig vorkommt. Es ist wichtig zu erkennen, dass die Zyste den Schleimbeutel nicht befallen hat und dass es sich um zwei verschiedene Pathologien handelt, die sehr unterschiedlich behandelt werden. Bei der Olekranon-Bursitis handelt es sich um eine Entzündung des Schleimbeutels, der Synovialflüssigkeit enthält und für eine nahezu reibungslose Bewegung zwischen dem Olekranon und dem darüber liegenden dünnen Weichgewebe sorgt. Im Allgemeinen zeigt sie sich als Ödem direkt über dem Olekranon mit minimaler Schmerzempfindlichkeit. Je nach Sterilität der Bursitis kann es zu Rötungen und Wärme kommen oder auch nicht, und der normale Bewegungsumfang bleibt erhalten. Die Erstbehandlung der Olekranon-Bursitis erfordert eine Aspiration, das Anlegen von Kompressionsverbänden und die Gabe von nichtsteroidalen Entzündungshemmern. Dieser Behandlungsalgorithmus wäre bei einer Epidermoidzyste unangemessen, und die Aspiration kann zu der falschen Annahme einer septischen Olekranonbursitis führen, da die käsigen Keratintrümmer ähnlich wie Eiter aussehen können. Labortests würden die Diagnose korrigieren, doch kann der Patient vor dieser Korrektur unnötigerweise mit Antibiotika behandelt werden. Darüber hinaus ist wie bei allen echten Zysten eine vollständige Exzision der Zystenwand erforderlich, um sicherzustellen, dass die Zyste nicht wieder auftritt, und dies geschieht am besten durch die Entfernung einer intakten, in Umfangsrichtung definierten Masse.
Zysten am Ellenbogen sind selten und in der Regel handelt es sich um Ganglien- oder Synovialzysten, aber es ist wichtig, diese Möglichkeit im Auge zu behalten, da sie wie in unserem Fall auftreten. Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine maligne Transformation gutartiger Zysten zwar selten ist, aber dennoch vorkommt. Daher sollten alle exzidierten Zysten einer routinemäßigen histologischen Untersuchung unterzogen werden.
Wir stellen eine seltene Präsentation einer subkutanen Epidermoidzyste in unmittelbarer Nähe des Schleimbeutels des Olekranons vor. Es ist wichtig zu erkennen, dass diese Masse bei der körperlichen Untersuchung vom Schleimbeutel getrennt war, so dass eine En-Bloc-Exzision durchgeführt werden konnte. Darüber hinaus sollten alle exzidierten Zysten zur routinemäßigen histologischen Untersuchung eingeschickt werden, da eine maligne Transformation möglich ist, wenn auch selten.
- Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
- Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr. Handtumoren: I. Haut- und Weichteiltumore der Hand. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
- ZiadiS, et al. (2010)Squamous cell carcinoma arising from an epidermal inclusion cyst: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
- Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008) Squamous cell carcinoma arising in the lining of anepidermoid cyst within the sublingual gland–a case report. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
- Hayes D (1982)Traumatische Epidermoidzyste der Ulna.
- Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Plattenepithelkarzinom in einer epidermalen Einschlusszyste:Fallbericht. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
- Patel K, et al. (2006) Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.Skeletal Radiol35: 861-863.
- Chiu MY, ST Ho (2007)Plattenepithelkarzinom aus einer epidermalen Zyste. Hong Kong Med J 13: 482-484.
- Lopez-Rios F, et al. (1999)Plattenepithelkarzinom, das in einer kutanen epidermalen Zyste entsteht: Fallbericht und Literaturübersicht. Am J Dermatopathol21: 174-177.
- Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septische Bursitis: ein Fallbericht und ein Leitfaden für den Notfallmediziner. J Emerg Med37: 269-272.
- Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
- Reilly JP, JA Nicholas (1987) Der chronisch entzündete Schleimbeutel.Clin Sports Med6: 345-370.
- McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
- Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking due to synovial cysts: a report of two cases.Bull HospJt Dis (2013)72: 308-310.
- Zarezadeh A, et al. (2012)Intraossäre Ganglienzyste des Olekranons.Int J Prev Med3: 581-584.