Invasiven Gebärmutterhalskrebserkrankungen geht in der Regel eine lange Phase präinvasiver Erkrankungen voraus. Diese ist mikroskopisch als ein Spektrum von Ereignissen charakterisiert, das von zellulärer Atypie zu verschiedenen Graden von Dysplasie oder zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) fortschreitet, bevor es zum invasiven Karzinom fortschreitet. Eine gute Kenntnis der Ätiologie, der Pathophysiologie und des natürlichen Verlaufs der CIN bietet eine solide Grundlage sowohl für visuelle Tests als auch für die kolposkopische Diagnose und das Verständnis der Grundsätze der Behandlung dieser Läsionen. Dieses Kapitel beschreibt die Entwicklung der Klassifizierungssysteme von Vorstufen des Plattenepithelkarzinoms des Gebärmutterhalses, die zytologischen und histologischen Grundlagen ihrer Diagnose sowie ihren natürlichen Verlauf in Bezug auf Rückbildung, Persistenz und Progressionsraten. Außerdem werden die Präkanzerosen des zervikalen Säulenepithels beschrieben, die gemeinhin als Drüsenläsionen bezeichnet werden.
Das Konzept der Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses geht auf das späte 19. Jahrhundert zurück, als Bereiche mit nicht-invasiven atypischen Epithelveränderungen in Gewebeproben erkannt wurden, die an invasive Krebserkrankungen angrenzten ( William, 1888). Der Begriff Carcinoma in situ (CIS) wurde 1932 eingeführt, um jene Läsionen zu bezeichnen, bei denen die undifferenzierten karzinomatösen Zellen die gesamte Dicke des Epithels einnahmen, ohne die Basalmembran zu unterbrechen ( Broders, 1932). In der Folge wurde über den Zusammenhang zwischen CIS und invasivem Gebärmutterhalskrebs berichtet. Der Begriff Dysplasie wurde in den späten 1950er Jahren eingeführt, um die Atypie des Gebärmutterhalsepithels zu bezeichnen, die zwischen dem normalen Epithel und dem CIS liegt ( Reagan et al., 19.3). Die Dysplasie wurde in drei Gruppen eingeteilt – leicht, mittel und schwer – je nach dem Grad der Beteiligung der Epitheldicke durch die atypischen Zellen. In der Folge wurden viele Jahre lang Gebärmutterhals-Präkanzerosen in den Kategorien Dysplasie und CIS angegeben, die in vielen Entwicklungsländern immer noch weit verbreitet sind.
Ein Klassifizierungssystem mit getrennten Klassen für Dysplasie und CIS wurde zunehmend als willkürliche Konfiguration empfunden, basierend auf den Ergebnissen einer Reihe von Follow-up-Studien mit Frauen mit solchen Läsionen. Es wurde beobachtet, dass sich einige Dysplasien zurückbildeten, einige persistierten und andere zu einem CIS fortschritten. Es wurde eine direkte Korrelation zwischen Progression und histologischem Grad festgestellt. Diese Beobachtungen führten zu dem Konzept eines einzigen, kontinuierlichen Krankheitsprozesses, bei dem sich normales Epithel zu epithelialen Vorläuferläsionen und schließlich zu invasivem Krebs entwickelt. Auf der Grundlage dieser Beobachtungen wurde 1968 der Begriff zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) eingeführt, um das gesamte Spektrum der auf das Epithel begrenzten Zellatypien zu bezeichnen. CIN wurde in die Grade 1, 2 und 3 unterteilt (Richart 1968). CIN 1 entsprach einer leichten Dysplasie, CIN 2 einer mittelschweren Dysplasie und CIN 3 sowohl einer schweren Dysplasie als auch einem CIS.
In den 1980er Jahren wurden zunehmend pathologische Veränderungen wie koilozytäre oder kondylomatöse Atypien im Zusammenhang mit einer Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) erkannt. Koilozyten sind atypische Zellen mit einer perinukleären Kavitation oder einem Halo im Zytoplasma, die auf zytopathische Veränderungen infolge einer HPV-Infektion hinweisen. Dies führte zur Entwicklung eines vereinfachten zweistufigen histologischen Systems. So wurde 1990 eine histopathologische Terminologie vorgeschlagen, die auf zwei Krankheitsgraden basiert: niedriggradige CIN, die die mit der koilozytären Atypie und den CIN-1-Läsionen übereinstimmenden Anomalien umfasst, und hochgradige CIN, die CIN 2 und 3 umfasst. Die hochgradigen Läsionen wurden als echte Vorstufen von invasivem Krebs angesehen (Richart 1990).
1988 berief das Nationale Krebsinstitut der USA einen Workshop ein, um ein neues Schema für die Berichterstattung über zervikale Zytologieergebnisse vorzuschlagen (NCI-Workshop-Bericht, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Die Empfehlungen dieses Workshops und die anschließende Überarbeitung in einem zweiten Workshop im Jahr 1991 wurden als Bethesda-System (TBS) bekannt (NCI-Workshop-Bericht, 1992). Das Hauptmerkmal des TBS war die Einführung des Begriffs „squamous intraepithelial lesion“ (SIL) und ein Zwei-Grad-Schema, das aus niedriggradigen (LSIL) und hochgradigen (HSIL) Läsionen besteht. Die TBS-Klassifikation fasst flache kondylomatöse (HPV) Veränderungen und niedriggradige CIN (CIN 1) zu LSIL zusammen, während HSIL fortgeschrittenere CIN wie CIN 2 und 3 umfasst. Der Begriff Läsion wurde verwendet, um zu betonen, dass die morphologischen Veränderungen, auf denen eine Diagnose beruht, nicht unbedingt auf einen neoplastischen Prozess hindeuten. Obwohl das TBS für die zytologische Befundung entwickelt wurde, wird es auch für die histopathologische Befundung verwendet. Das TBS wird vor allem in Nordamerika verwendet. Die Korrelation zwischen der Terminologie Dysplasie/Karzinom in situ und den verschiedenen CIN-Graden sowie der TBS ist in Tabelle 2.1 dargestellt. Wir verwenden die CIN-Terminologie, wenn wir in diesem Handbuch die verschiedenen Grade der zervikalen Plattenepithelkarzinome besprechen.
Die TBS wurde 2001 in einem vom National Cancer Institute, USA, einberufenen Workshop, an dem 44 Fachgesellschaften aus mehr als 20 Ländern teilnahmen, neu bewertet und überarbeitet (Solomon et al., 2002). Die Berichtskategorien des Bethesda-Systems von 2001 sind in Tabelle 2.2 zusammengefasst.