Kardiopulmonale Reanimation – 30:2 oder einfach weitermachen?

In diesem Blog für Rettungssanitäter und andere vorstationäre Notfallmediziner befasst sich der Rettungssanitäter Scott Munro mit neuen Cochrane-EvidenzenCochrane Reviews sind systematische Übersichten. In systematischen Übersichten werden Studien gesucht und zusammengefasst, die eine bestimmte Forschungsfrage beantworten (z. B. Ist Paracetamol bei der Behandlung von Rückenschmerzen wirksam und sicher?). Die Studien werden mit Hilfe eines systematischen und vordefinierten Ansatzes identifiziert, bewertet und zusammengefasst. Sie dienen als Grundlage für Empfehlungen für die Gesundheitsversorgung und die Forschung. Mehr zu Ansätzen der kardiopulmonalen Reanimation bei außerklinischem Herzstillstand

Es ist mitten in einer anstrengenden Nachtschicht, als ein Anruf für einen 64-jährigen Mann eingeht, der zu Hause zusammengebrochen ist. Auf dem Weg dorthin kommt ein Update herein. Er atmet nicht. Als Sie ankommen, stürmen Sie mit Ihrem Teamkollegen und Ihrer Ausrüstung durch die Eingangstür und sehen den Patienten auf dem Boden des beengten Schlafzimmers liegen, während ein Familienmitglied die Herz-Lungen-Wiederbelebung durchführt. Auf dem Boden liegt ein Mobiltelefon auf Lautsprecher, und Sie können hören, wie der Anrufer am anderen Ende der Leitung dem Familienmitglied in aller Ruhe Ratschläge gibt, während es sein Bestes tut, um seinen Angehörigen zu retten. Das Familienmitglied wird angewiesen, die Herzdruckmassage fortzusetzen, die Hände in die Mitte des Brustkorbs zu legen und fest und schnell zu drücken. Aber keine Beatmungen. Wenn Sie und Ihr Mannschaftskamerad die Versorgung des Patienten übernehmen, ist es dann am besten, wenn Sie die kontinuierliche Herzdruckmassage fortsetzen, oder sollten Sie Herzdruckmassage und Beatmung durchführen?

Überleben eines Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses

Wenn Sie einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses erleiden, sind Ihre Überlebenschancen nicht sehr gut. Im Vereinigten Königreich wird die Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) von den Rettungsdiensten jedes Jahr bei 30.000 Menschen durchgeführt, wobei die Überlebensrate bei nur 7-8 % liegt. Die Überlebenskette ist eine Illustration, die die wichtigen Glieder hervorhebt, die dazu beitragen, dass Menschen die besten Chancen auf ein gutes Ergebnis haben.

Frühes Erkennen und Anrufen von Hilfe; frühe HLW; frühe Defibrillation; und Pflege nach der Reanimation.

Beachten Sie die Betonung auf „früh“?

Wenn jemand sehr kurz nach dem Herzstillstand eines Patienten eine HLW durchführt, verdreifachen sich seine Überlebenschancen. Derzeit erhalten jedoch nur 30-40 % der Patienten, die einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses erleiden, eine Herz-Lungen-Wiederbelebung, bevor der Rettungsdienst eintrifft.

Kompressionen und Beatmung?

Es gibt viele Fragen und Unsicherheiten in Bezug auf die derzeitige Versorgung bei einem außerklinischen Herzstillstand. Der Internationale Verbindungsausschuss für Wiederbelebung (International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) hat einen internationalen Konsens über Wissenschaft und Behandlung veröffentlicht, der sich mit der Verbesserung der Gesundheit oder der Linderung von Leiden befasst. Zum Beispiel Medikamente, chirurgische Eingriffe, psychologische und physikalische Therapien, Ernährungsumstellung und Bewegung. Weitere Empfehlungen im Jahr 2015, die vom Resuscitation Council UK als Grundlage für seine Leitlinien zur Wiederbelebung außerhalb des Krankenhauses verwendet werden. Nur 1 % dieser Empfehlungen basieren auf hochgradiger Evidenz.

Eine Frage, die im Zusammenhang mit der Wiederbelebung aufgeworfen wird, ist, ob die Herzdruckmassage mit Pausen für die Beatmung durchgeführt werden sollte oder ob sie kontinuierlich und ohne Unterbrechung erfolgen sollte.

Die Herzdruckmassage wird durchgeführt, um zu versuchen, das Blut durch den Kreislauf zu pumpen und die Blutversorgung des Herzmuskels und des Gehirns aufrechtzuerhalten, während die Beatmung versucht, das Blut mit Sauerstoff anzureichern. Pausen bei der Herzdruckmassage sind nachweislich mit einer schlechteren Überlebensrate verbunden, da der koronare Durchblutungsdruck sinkt.

In den aktuellen Richtlinien des Resuscitation Council im Vereinigten Königreich wird empfohlen, dass Umstehende per Telefon von einem 999-Anrufer angewiesen werden, eine kontinuierliche Herzdruckmassage durchzuführen, es sei denn, sie sind in der Kombination von HLW und Mund-zu-Mund-Beatmung geschult und kompetent, während den Rettungsdiensten empfohlen wird, Herzdruckmassage und Beatmung in einem Verhältnis von 30:2 durchzuführen. Wenn der Patient intubiert ist oder ein supraglottisches Gerät eingesetzt wurde, kann die Beatmung mit einer Rate erfolgen. Die Geschwindigkeit oder Häufigkeit des Auftretens eines Ereignisses wird in der Regel in Bezug auf die Zeit ausgedrückt. Eine Sterblichkeitsrate kann beispielsweise die Anzahl der Todesfälle pro Jahr und pro 100.000 Menschen sein. Mehr als 10 pro Minute, ohne dass eine Pause bei der Herzdruckmassage erforderlich ist (asynchrone Herzdruckmassage).

Was sagt die Evidenz?

Zhane et al. haben kürzlich einen Cochrane-Review veröffentlicht, in dem die kontinuierliche Herzdruckmassage mit der unterbrochenen Herzdruckmassage bei der kardiopulmonalen Reanimation bei nicht-asphyxialem außerklinischem Herzstillstand verglichen wird. In der Übersichtsarbeit wurde für zwei verschiedene Gruppen dieselbe Frage gestellt. Was sollten ungeschulte Umstehende tun? Und was sollten Rettungssanitäter tun?

Diese Fragen zu stellen, erscheint angemessen, da die von diesen beiden Gruppen durchgeführte HLW aller Wahrscheinlichkeit nach unterschiedlich sein wird. Die Gruppe der Umstehenden wird die HLW mit telefonischer Beratung und wenig oder gar keiner Erfahrung durchführen, während die Gruppe der Rettungssanitäter eine professionelle Ausbildung und Ausrüstung erhalten hat und über mehr Erfahrung in der HLW verfügt.

Drei Gruppen nach dem ZufallsprinzipRandomisierung ist der Prozess, bei dem die an einer Studie teilnehmenden Personen nach dem Zufallsprinzip in Gruppen eingeteilt werden. Eine Gruppe (die Interventionsgruppe) erhält die getestete Intervention (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung) und wird mit einer Gruppe verglichen, die die Intervention nicht erhält (die Kontrollgruppe). Mehr kontrollierte StudienEine Studie, bei der eine Gruppe (die „Interventionsgruppe“) eine zu prüfende Intervention (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung) erhält und mit einer Gruppe verglichen wird, die die Intervention nicht erhält (die „Kontrollgruppe“). Eine Studie, bei der die teilnehmenden Personen nach dem Zufallsprinzip in Gruppen aufgeteilt werden. Eine Gruppe (die Interventionsgruppe) erhält die zu prüfende Intervention (z. B. ein Medikament, einen chirurgischen Eingriff oder Sport) und wird mit einer Gruppe verglichen, die die Intervention nicht erhält (die Kontrollgruppe). Die Autoren der Übersichtsarbeit fanden mehr, wobei eine große Stichprobe von 26.742 Teilnehmern in die Analyse einbezogen wurde.

Die primären OutcomesOutcomes sind Maßzahlen für den Gesundheitszustand (z. B. Lebensqualität, Schmerzen, Blutzuckerspiegel), anhand derer die Wirksamkeit und Sicherheit einer Behandlung oder eines anderen Eingriffs (z. B. eines Medikaments, eines chirurgischen Eingriffs oder einer sportlichen Betätigung) bewertet werden können. In der Forschung werden die wichtigsten Ergebnisse als „primäre Ergebnisse“ und die weniger wichtigen als „sekundäre Ergebnisse“ bezeichnet. Die Autoren interessierten sich mehr für das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und das Überleben bis zur Aufnahme ins Krankenhaus. Neurologische Ergebnisse wurden untersucht, aber nur als sekundäre Ergebnisse.

In die Untersuchung wurden nur Patienten einbezogen, die an einer mutmaßlichen kardialen Ursache starben. Patienten, die an einer Drogenüberdosis, einem Trauma, einer Alkoholvergiftung oder einer Asphyxie (Ersticken, Ertrinken, Sauerstoffmangel) starben, wurden ausgeschlossen.

Was wurde festgestellt?

Die Ergebnisse zeigten, dass die Ergebnisse der HLW durch ungeübte Laien besser waren, wenn sie von den Rettungsdiensten telefonisch angewiesen wurden, eine kontinuierliche HLW durchzuführen, anstatt eine unterbrochene HLW mit Atemspenden. Tatsächlich würden 25 von 1000 Patienten bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben, wenn sie eine kontinuierliche Herzdruckmassage durch Laien erhielten. Dies ist eine qualitativ hochwertige Evidenz, so dass wir zuversichtlich sein können, dass weitere Untersuchungen die Schätzung des Effekts höchstwahrscheinlich nicht verändern werden.

Für geschultes Rettungspersonal zeigten die Ergebnisse, dass es wahrscheinlich keinen Vorteil für das Überleben bis zur Krankenhausentlassung gibt, wenn eine kontinuierliche HLW gegenüber einer mit Atemspenden unterbrochenen HLW durchgeführt wird. Diese Nachweise sind von mäßiger Qualität, und es ist möglich, dass es nur einen geringen oder gar keinen Unterschied zwischen den beiden Ansätzen gibt. Bei kontinuierlicher Herzdruckmassage waren die Überlebensraten bis zur Aufnahme oder Entlassung etwas niedriger, aber es gab keinen oder nur einen geringen Unterschied bei den neurologischen Ergebnissen oder unerwünschten Wirkungen.

Warum also der Unterschied zwischen den beiden Gruppen? Die Autoren vermuten, dass der Unterschied auf die Qualität der Herzdruckmassage durch Umstehende im Vergleich zum Rettungsdienstpersonal zurückzuführen sein könnte.

Es gibt noch einige Fragen zu beantworten. Die Autoren der Übersichtsarbeit betonen den Forschungsbedarf in Bezug auf unerwünschte Wirkungen, längerfristige neurologische Ergebnisse und Lebensqualität sowie den Einfluss der Verfügbarkeit und des Einsatzes automatischer externer Defibrillatoren und die Frage, ob eine kontinuierliche Herzdruckmassage bei einem pädiatrischen Herzstillstand angemessen ist.

Sie können mit Scott @ScottFSMunro auf Twitter in Kontakt treten, wo er einen Prehospital Journal Club #PHJC betreibt

Scott Munro hat nichts zu veröffentlichen. Die Ansichten sind die von Scott selbst.