Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Klappenerkrankungen
Kongenitale Erkrankungen
Ischaemische Erkrankungen
Kardiomyopathie
Der jüngste Bericht über vertrauliche Untersuchungen zum Tod von Müttern im Vereinigten Königreich (CEMD) wurde Ende 1998 veröffentlicht und bezieht sich auf die Jahre 1994-6. In diesem Zeitraum gab es 39 Todesfälle bei Müttern, die als direkt auf eine Herzerkrankung zurückzuführen waren.
Das Muster der Herzerkrankungen in der schwangeren Bevölkerung hat sich in den letzten 40 Jahren erheblich verändert. Vor 1961 waren die meisten kardialen Todesfälle auf eine rheumatische Herzerkrankung zurückzuführen. In den Jahren 1994-96 waren 26% der kardialen Todesfälle auf angeborene und 74% auf erworbene Erkrankungen zurückzuführen.
Die Rolle des Anästhesisten bei der Behandlung von Müttern mit kardialen Erkrankungen
Das Verständnis der Art der Erkrankung und der normalen Auswirkungen der Schwangerschaft auf die kardiovaskuläre Physiologie ermöglicht es dem geburtshilflichen Anästhesisten, diese Mütter sicher und effektiv zu betreuen.
Antenatale Beurteilung: Die Frau sollte von einem Kardiologen betreut werden und idealerweise in der 24. und 34. Zu diesem Zeitpunkt sind die physiologischen Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Erkrankung am größten. Verschiedene Möglichkeiten der Schmerzlinderung und geeignete Anästhesiemethoden im Falle eines Kaiserschnitts sollten besprochen werden.
Eine gute Kommunikation zwischen Geburtshelfer, Hebamme, Kardiologe und Anästhesist ist für die Behandlung dieser Patientinnen unerlässlich. Mehrere CEMDs haben die Bedeutung einer guten Kommunikation für die Verhinderung von Morbidität und Mortalität bei Müttern hervorgehoben.
Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft
Die physiologischen Auswirkungen der Schwangerschaft haben einen großen Einfluss auf die Mutter mit Herzklappenerkrankungen. Der Höhepunkt der physiologischen Auswirkungen liegt zwischen der 28-32 Schwangerschaftswoche, den Wehen und der Entbindung und den ersten 12-24 Stunden nach der Entbindung.
Risiken von Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft
Niedriges Risiko:
- Lungen-/Trikuspidalkrankheit
- Mitralstenose NYHA 1 oder 2
- Klappe
Mäßiges Risiko:
- Mitralstenose mit Vorhofflimmern
- Künstliche Klappe
- Mitralstenose NYHA 3 oder 4
- Aortenstenose
Hohes Risiko:
- Klappenerkrankung mit schwerer pulmonaler Hypertonie
- Klappenerkrankung mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion i.e EF< 0,4
- Aorteninsuffizienz in Verbindung mit Marfans-Syndrom
Geräusch in der Schwangerschaft
Viele Geräusche bei asymptomatischen Erwachsenen sind harmlos und haben keine funktionelle Bedeutung. Sie sind charakteristisch:
- Grad 1 oder 2 am linken Sternumrand
- Ein systolisches Auswurfmuster
- Normale Intensität und Aufspaltung des zweiten Herztons
- Keine weiteren abnormalen Geräusche
- Kein Hinweis auf eine ventrikuläre Dilatation oder Hypertrophie
- Keine Zunahme der Geräuschintensität während des Valsalva-Manövers
Diese Geräusche sind während der Schwangerschaft sehr häufig. Die Echokardiographie ist sehr wertvoll, um strukturelle Anomalien auszuschließen. Belastungstests geben den besten Hinweis auf die physiologische Reserve, wenn die Kammerfunktion normal zu sein scheint.
Analgesie- und Anästhesiemanagement
Angeborene kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft
Als Ergebnis einer frühen palliativen oder vollständigeren Reparatur einer angeborenen Herzerkrankung (KHK) erreicht eine Reihe von Frauen mit zyanotischer KHK das gebärfähige Alter.Die Risiken für mütterliche Komplikationen und neonatale Mortalität und Morbidität sind hoch.
Antenatale Probleme, die das Leben der Mutter gefährden können, sind schwere Hypoxämie, Herzrhythmusstörungen, kongestives Herzversagen und sekundäre Erythrozytose, die zu einer Hyperviskosität des Blutes und einer verminderten Sauerstoffversorgung des Gewebes führen.
Das Management in der Spätschwangerschaft umfasst Bettruhe, Sauerstoffgabe, Thromboembolieprophylaxe.
Fallberichte haben gezeigt, dass sowohl die operative als auch die vaginale Entbindung mit regionaler oder seltener mit Vollnarkose erfolgreich durchgeführt werden konnten. Ein invasives Monitoring, insbesondere eine invasive arterielle Drucküberwachung, wird empfohlen.
Eisenmenger-Syndrom
Das Eisenmenger-Syndrom ist eine Folge verschiedener KHK mit direkten Verbindungen zwischen systemischem und pulmonalem Kreislauf wie Septumdefekt oder Ductus arteriosus.
Der Druck in der Lungenarterie erreicht oder übersteigt den systemischen Arteriendruck.
Die Erkrankung ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate von 30 bis 50 % verbunden, wobei die meisten Patienten nach der Geburt sterben. In der neuesten CEMD zeigt sich bei allen Todesfällen durch pulmonale Hypertonie das typische Bild einer klinischen Verschlechterung und eines erhöhten Lungenwiderstandes kurz nach der Entbindung.
Das Ergebnis für die Mutter hängt von einer frühzeitigen Krankenhauseinweisung, dem Schweregrad der pulmonalvaskulären Erkrankung und einer intensiven medizinischen Betreuung in der hochgradig gefährdeten Zeit nach der Entbindung ab.
Ischämische Herzkrankheit in der Schwangerschaft
Der Herzinfarkt in der Schwangerschaft ist mit einer geschätzten Inzidenz von 1:10000 Schwangerschaften selten.
Zu den Risikofaktoren gehören Zigarettenrauchen, Drogenmissbrauch wie „Crack“-Kokain und der zunehmende Trend zu späterem Kinderkriegen.
Die Belastung des Herzmuskels durch Schwangerschaft und Geburt kann bei Patientinnen mit vorbestehender ischämischer Herzerkrankung zu Angina pectoris, Infarkt und Herzversagen führen. Der hyperkoagulierbare Zustand kann auch zu einer Koronararthrombose beitragen.
Viele der Symptome und Anzeichen einer Schwangerschaft können eine Herzerkrankung vortäuschen, was die Diagnose erschwert, z. B. Dyspnoe bei Anstrengung, Orthopnoe, Brustbeschwerden und periphere Ödeme. Das EKG kann eine Sinustachykardie, eine Linksachsenabweichung, eine ST-Senkung, eine flache oder invertierte T-Welle und Q-Wellen in Ableitung III zeigen.
Allerdings sollten paroxysmale nächtliche Dispensen, belastungsinduzierte Brustschmerzen und anhaltende Dysrhysmien weitere Untersuchungen verdienen.
Das Echokardiogramm ist die bevorzugte nicht-invasive Untersuchung bei der Gebärenden.
Geburtsmanagement
Jede Kontraktion steigert die bereits erhöhte Herzleistung und erhöht die Herzarbeit und den Sauerstoffbedarf. Mütterlicher Stress und Schmerzen, die eine Reflextachykardie und einen erhöhten systemischen Gefäßwiderstand verursachen, erhöhen den myokardialen Sauerstoffbedarf weiter.
Regionale Analgesie reduziert den myokardialen Sauerstoffbedarf und sollte immer in Betracht gezogen werden. Die Epiduralanästhesie sollte schrittweise eingeleitet werden, und Fentanyl sollte eine niedrige Konzentration des Lokalanästhetikums ergänzen, um den Grad der kardiovaskulären Instabilität zu minimieren.
Bei Patienten mit schweren Erkrankungen ist der Kaiserschnitt in der Regel die sicherste Entbindungsmethode, um die hämodynamischen Belastungen der Wehen zu vermeiden. Die Wahl des Anästhetikums muss individuell getroffen werden.
Wenn die regionale Technik akzeptabel ist, ist das langsamere Einsetzen der Epiduralanalgesie und die damit einhergehende langsame hämodynamische Veränderung dem schnelleren Ansprechen auf die intrathekale Analgesie vorzuziehen. Kombinierte spinale Epiduralanästhesien kombinieren die dichte und relativ kardiostabile Beckenanästhesie mit einer sorgfältig titrierten thorako-lumbalen Blockade.
Eine Vollnarkose ist bei instabiler Angina pectoris und kongestiver Herzinsuffizienz indiziert, wenn Orthopnoe die Rückenlage für den Eingriff verhindert. Der Patient mit geschwächtem linken Ventrikel verträgt die standardmäßige schnelle Einleitungssequenz und die hämodynamische Reaktion auf die Laryngoskopie nicht. Es hat sich gezeigt, dass eine Technik, bei der invasive hämodynamische Überwachung und eine hohe Dosis Alfentanil als einziges Einleitungsmittel eingesetzt werden, bei diesen Patienten Stabilität gewährleistet.
Ergometrin sollte vermieden und Syntocinon langsam verabreicht werden, um eine Myokarddepression zu verhindern
Diese Patienten sollten auf einer Intensivstation gepflegt werden, um eine invasive Überwachung und Sauerstoffverabreichung in den ersten 48 Stunden nach der Entbindung zu ermöglichen.
Das Thromboembolierisiko ist bei diesen Patientinnen höher und es sollten Antikoagulantien, TED-Strümpfe und eine frühe Mobilisierung eingesetzt werden.
Reguläre Medikamente sollten so schnell wie möglich behandelt und ihre Auswirkungen auf die Brusternährung bedacht werden.
Kardiomyopathie in der Schwangerschaft
Definiert als primäre Erkrankung des Myokards. Sie kann vor oder nach der Empfängnis auftreten. Sie wird von der Weltgesundheitsorganisation in drei Typen eingeteilt: restriktive, hypertrophe und dilatative Kardiomyopathie.
Restriktive Kardiomyopathie
Sie ähnelt einer konstriktiven Perikarditis mit gestörter Kammerfüllung und schlechter Kontraktilität. Die Behandlung während der Wehen umfasst die Begrenzung einer weiteren Verringerung der Myokardkontraktilität und die Aufrechterhaltung des Herzfüllungsdrucks. Dies kann mit einer epiduralen Blockade erreicht werden.
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Dieser Zustand verbessert sich oft während der Schwangerschaft, da das Blutvolumen zunimmt und die Diagnose möglicherweise übersehen wird. Angst, Hypovolämie und anstrengende körperliche Betätigung können den Infundibularkrampf durch Erhöhung des Sympathikustonus verstärken.
Am besten wird diese Erkrankung während der Wehen mit einer langsamen, schrittweisen Epiduralanästhesie behandelt. Ein Fallbericht zeigt, dass ein Kaiserschnitt unter Epidural- und Vollnarkose durchgeführt wurde.
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Peripartale Kardiomyopathie
Dies ist eine Variante der dilatativen Kardiomyopathie mit einer Inzidenz von 1:3000-1:4000 Schwangerschaften. Zu den Diagnosekriterien gehören:
- Entwicklung einer Herzinsuffizienz im letzten Schwangerschaftsmonat oder innerhalb von 5 Monaten nach der Entbindung
- Abwesenheit einer spezifischen Ätiologie für die Herzinsuffizienz
- Abwesenheit einer nachweisbaren Herzerkrankung vor dem letzten Schwangerschaftsmonat
Die Symptome sind: mütterliche Dyspnoe, Husten, Orthopnoe und Palpitation.
Management: Ziel ist es, eine weitere Verschlechterung der Herzleistung zu minimieren, wobei sowohl eine Epidural- als auch eine Vollnarkose erfolgreich durchgeführt wurde.
Prognose: 50 % der Patientinnen erholen sich innerhalb von 6 Monaten nach der Entbindung von einer guten Herzkammerfunktion, aber 50 % haben eine anhaltende Kardiomegalie. Die letztere Gruppe hat eine Mortalität von 80 %.
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