ARTICLE
Karpaltunnelsyndrom: Behandlung mit kleinem Querschnitt
Utilização de técnica de incisão transversal mínima no tratamento da síndrome do túnel do carpo
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
Abteilung für Neurochirurgie, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brasilien
IAbteilung für Neurochirurgie, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasilien
IIIPost-Graduate Student, UNICAMP
IVGraduate Student University of Marília, Marília SP, Brasilien
VProfessor und Leiter der Abteilung für Neurochirurgie, UNICAMP
Korrespondenz
ABSTRACT
ZIEL: Bewertung der Anwendung einer begrenzten transversalen Inzisionstechnik zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms unter Berücksichtigung ihrer Sicherheit und Wirksamkeit bei der Eröffnung des Retinaculum flexorum (FR).
METHODE: Eine prospektive Analyse von dreißig FR-Entlastungen bei achtundzwanzig Patienten, bei denen die vorgeschlagene Inzisionstechnik angewandt wurde. Die Sicherheit und die vollständige Öffnung des FR wurden anhand eines Fragebogens bzw. einer endoskopischen Inspektion bewertet.
ERGEBNISSE: Es wurden keine größeren Komplikationen beobachtet. In zwei Fällen traten kleine lokale Hämatome auf. Bei einem Patienten kam es zu einer vorübergehenden Neuropraxie des Digitalastes. In zwei der ersten fünf Fälle wurde bei der endoskopischen Revision eine unvollständige FR-Öffnung festgestellt, die eine ergänzende Öffnung erforderlich machte. Alle Patienten berichteten über eine Linderung der Parästhesien und der nächtlichen Schmerzsymptome.
ZUSAMMENFASSUNG: Die Technik wurde bei der Prospektion sicher durchgeführt, es wurden keine schwerwiegenden Komplikationen festgestellt, und bei der Mehrheit der Patienten wurde die Öffnung des FR beobachtet.
Schlüsselwörter: Karpaltunnelsyndrom, chirurgische Verfahren, minimalinvasiv, Sicherheit.
ZUSAMMENFASSUNG
ZIEL: Bewertung einer begrenzten Inzisionstechnik bei der Behandlung des Karpaltunnelsyndroms im Hinblick auf klinische Sicherheit und Wirksamkeit bei der Eröffnung des Flexor Retinaculum (FR).
METHODEN: Prospektive Studie über dreißig Eingriffe bei achtundzwanzig Patienten, die sich der Technik mit minimaler transversaler Inzision unterzogen. Die Sicherheit der Technik und die vollständige Öffnung des FR wurden anhand eines Fragebogens bewertet, der auf klinischen Beobachtungen bzw. endoskopischen Inspektionen beruhte.
ERGEBNISSE: Es wurden keine größeren Komplikationen beobachtet. Ein einziger Patient wies eine Neuropraxie des Nervus interdigitalis auf. Zwei Patienten wiesen kleine lokale Hämatome auf. In zwei der ersten fünf Fälle wurde eine unvollständige Öffnung des FR beobachtet, die eine ergänzende Öffnung erforderte. Bei allen Patienten besserte sich das klinische Bild der nächtlichen Schmerzen und Parästhesien.
SCHLUSSFOLGERUNG: Die Technik wurde in der untersuchten Gruppe sicher durchgeführt, ohne dass ernsthafte Komplikationen auftraten, und in fast allen Fällen wurde die RF eröffnet.
Schlüsselwörter: Karpaltunnelsyndrom, Operation, minimalinvasiv, Sicherheit.
Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist die häufigste Kompressionsneuropathie in der klinischen Praxis. Sie wird durch die Kompression des Medianusnervs am Handgelenk, genauer gesagt am Karpaltunnel, verursacht. Sie tritt häufiger bei Frauen auf. Die allgemeine klinische Erscheinung sind schmerzhafte Parästhesien und/oder brennende Schmerzen in der seitlichen Hälfte der Hand, vorwiegend in den drei ersten Fingern. Typischerweise treten die Parästhesien vor allem nachts auf. Die Patienten können auch über Anästhesie, Verlust der Fingerfertigkeit, Schwäche und in fortgeschrittenen Fällen über den Verlust der motorischen Funktion und Daumenatrophie klagen1,2. Die Diagnose basiert auf der klinischen Präsentation und der körperlichen Untersuchung, die durch elektrophysiologische Tests, insbesondere die Elektroneuromyographie (ENMG) auf der Grundlage der sensorischen und motorischen Latenz und der Beobachtung von Überleitungsanomalien bestätigt werden kann1. Das idiopathische CTS wird durch einen erhöhten Druck im Handwurzelkanal hervorgerufen, wobei Berichte zeigen, dass die Durchtrennung des Handwurzelbandes eine signifikante Verringerung des Drucks im Handwurzelkanal und eine Vergrößerung der Querschnittsfläche des Handwurzeltunnels bewirkt3,4. Eine klinische Behandlung mit Medikamenten, Physiotherapie, Schienung oder lokaler Infiltration kann zunächst in Betracht gezogen werden, ein chirurgischer Eingriff ist jedoch in fortgeschritteneren Fällen und bei Ausbleiben einer Reaktion auf eine angemessene klinische Behandlung angezeigt1. Ein chirurgischer Eingriff gilt traditionell als erfolgreich bei der Behandlung von CTS und ist klinisch gut belegt2. Die Freisetzung des Karpaltunnels ist zu einer der am häufigsten durchgeführten Operationen geworden.
Zur Behandlung des CTS wurden verschiedene chirurgische Techniken angewandt, wie die klassische offene Karpaltunnel-Freisetzung (OCTR), die „Mini-Offen“- oder begrenzte Visualisierungstechniken und die endoskopische Karpaltunnel-Freisetzung (ECTR) sowie Variationen davon. Die Vor- und Nachteile der oben genannten Techniken sind umstritten, ihr gemeinsames Ziel ist jedoch die Freisetzung des Nervus medianus durch vollständige Durchtrennung des Retinaculum flexorum (FR)5-10. Unabhängig von der Technik müssen wichtige Strukturen wie die palmaren kutanen, rekurrenten motorischen und digitalen Äste des Nervus medianus und des Nervus ulnaris, der oberflächliche Palmarbogen und die Sehnen während des Eingriffs geschützt werden9. Vorzugsweise sollte die gewählte Technik kosteneffizient und mit einfachem Instrumentarium durchführbar sein.
In dieser Studie wird über Ergebnisse berichtet, die mit einer kleinen transversalen Inzisionstechnik erzielt wurden, die ohne teure und spezielle chirurgische Instrumente durchgeführt werden kann, wobei die in praktisch allen Gesundheitseinrichtungen vorhandene Hardware verwendet wird. Um diese Technik routinemäßig anzuwenden oder ihre klinische Bewertung an einer größeren Population zu ermöglichen und sie mit anderen Techniken zu vergleichen, wurde die vorliegende prospektive kontrollierte Studie konzipiert, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Technik bei der Öffnung des FR zu bewerten.
METHODE
Eine prospektive Analyse wurde durchgeführt, die 30 nachfolgende FR-Freisetzungseingriffe umfasste, die mit der hier beschriebenen Technik an 28 Patienten mit Karpaltunnelsyndrom durchgeführt wurden, die in unserer Einrichtung zwischen Dezember 2006 und Januar 2008 operiert wurden. Es gab weder eine Randomisierung noch eine Kontrollgruppe. Die Tabelle zeigt die Merkmale der Patientengruppe: Geschlecht, Alter, klinische Präsentation, Dauer der Symptome, Befunde im ENMG. Die Diagnose basierte auf der klinischen Manifestation und wurde durch ENMG-Untersuchungen bestätigt. Es wurden nur Patienten mit einer idiopathischen Erkrankung berücksichtigt; Fälle mit Verdacht auf abnorme Anatomie (z. B. Handgelenksfrakturen, Tumore) wurden ausgeschlossen.
Definition der topographischen Landmarken
Vor Beginn des Eingriffs werden die wichtigsten anatomischen Referenzen identifiziert: Hamatushaken (HH) nach der von Cobb11 beschriebenen Technik (Schätzung nach der Ring-Metacarpal-Linie und der Index-Metacarpal-Pisiform-Linie) oder durch direktes Abtasten; distale Handgelenksfalte; eine gerade Linie, senkrecht zur distalen Handgelenksfalte, in einer Linie mit der Längsachse des 3. interdigitalen Stegraums (3WL); Palmaris-Longus-Sehne.
Die vermutlichen Positionen wichtiger Strukturen werden markiert: Der oberflächliche Bogen 2,5 cm distal des HH, der distale Rand des Karpaltransversalbandes – 1 cm distal des HH, beide auf Höhe des 3WL. Diese Orientierungslinie dient auch als Sicherheitszone für den rezidivierenden Ast und die palmaren Hautäste.
Operationstechnik
Der Eingriff wird im Operationssaal unter lokoregionaler Anästhesie mit Bier-Technik ambulant durchgeführt. Eine ideale Handstellung wird mit einer Handgelenksextension von 30 Grad erreicht, wobei die Hand durch ein Kissen unter dem Handgelenk und mit abduziertem Daumen gehalten wird.
Ein 1,5 cm langer transversaler Schnitt wird unmittelbar proximal der distalen Palmarfalte ulnar der Palmaris-longus-Sehne angelegt (Abbildung). Die Dissektion wird so durchgeführt, dass der Palmaris longus isoliert wird und seitlich im Feld bleibt. Die tiefe antebrachiale Faszie wird identifiziert, und der Übergang zwischen der Faszie und dem Ligamentum transversum carpalis wird gesucht. An diesem Übergang wird eine longitudinale Öffnung vorgenommen, bis der Karpaltunnel in seiner Mitte erreicht ist. Strukturen werden identifiziert, insbesondere der Nervus medianus.
Danach erfolgt die distale Dissektion der anatomischen Ebene direkt über dem FR in distaler Richtung, dem 3WL folgend, bis 1 cm distal der geschätzten Position des HH. Mit diesem Manöver wird ein Tunnel geschaffen. Ein Dissektor mit stumpfer Spitze wird in den Karpalkanal vorgeschoben, der Hamatus wird medial palpiert. Dieser Schritt ist wichtig, um ein versehentliches Eindringen in den Guyon-Kanal zu vermeiden. Eine breite, 15-30° nach hinten gebogene Tentakanüle wird unter das Ligamentum transversum carpalis eingeführt, dem 3WL folgend und über das distale Ende der Ligamentumlinie hinaus vorgeschoben. Die Spitze kann durch Palpation unter der Haut ertastet werden, und es wird eine Übereinstimmung mit den zuvor identifizierten topographischen Landmarken gesucht. Beim Vorschieben der Tentakanüle sollte man dem Ligament durch Palpation folgen und keinen Widerstand spüren. Ein gewaltsames Einführen der Kanüle kann zu einer Fehlleitung durch das Ligament oder einer Verletzung des Kanalinhalts führen. Das Ziel eines solchen Manövers ist es, einen Endpunkt für die Öffnung des distalen Ligaments zu setzen und den oberflächlichen Palmarbogen sowie den Nervus medianus und den Nervus digitalis zu schützen. Die Spitze der Tentakelkanüle sollte nicht weiter als 3,5 cm bis zur distalen Handgelenksfalte vorgeschoben werden.
Mit einem kleinen Senn-Retraktor wird die subkutane Hautschicht angehoben, um eine direkte Visualisierung der Öffnung durch den Tunnel zu ermöglichen. Die Eröffnung des FR erfolgt mit einer schmalen geraden Schere. Die obere Spitze der Schere verläuft in dem durchtrennten supraligamentären Raum. Die untere Spitze verläuft zwischen dem FR und der Tentakanula. Das Band wird durchtrennt und das charakteristische Schnappen der FR-Öffnung ist zu hören und zu spüren. Ohne die Tentakanüle zurückzuziehen, wird die Öffnung des FR mit einer kleinen Gefäßklemme mit der Spitze nach oben ertastet; ein eventuelles Restband sollte dann eröffnet werden. Nach Entfernung der Tentakanula wird die Blutstillung überprüft. Zu diesem Zeitpunkt sollte der in Längsrichtung angebrachte Retraktor den dekomprimierten Nervus medianus und den gesamten Abschnitt des FR deutlich freilegen. Die Eröffnung des verdickten Anteils der distalen antebrachialen Faszie erfolgt unter direkter Sicht.
Für die Zwecke dieser Studie wird ein um 30° abgewinkeltes optisches Endoskop (reguläres Kniearthroskop oder Handgelenksarthroskop) eingeführt und vorgeschoben, um die adäquate Durchführung der Eröffnung zu visualisieren. Nach lokaler Spülung wird die Haut mit resorbierbaren intradermalen Nähten verschlossen.
Bestätigung der FR-Eröffnung Um die Wirksamkeit der FR-Eröffnung zu gewährleisten, wurde die visuelle Bestätigung der vollständigen Öffnung durch den Chirurgen während des Eingriffs anhand von endoskopischen Bildern überprüft. Die Eröffnung galt als erfolgreich, wenn sie alle Anteile des FR einschloss, eine „U“-förmige Öffnung erreicht wurde und die eröffneten Anteile des FR von der antebrachialen Faszie bis zum palmaren Fettgewebe deutlich sichtbar waren. Die Daten über die Öffnung des FR wurden in einem separaten Feld in der Sicherheitsbewertungskarte eingetragen.
Sicherheitsbeurteilung Es wurde ein Beurteilungsbogen verwendet, der folgende Parameter enthielt: intraoperative Beurteilung, Beurteilung am Tag der Entlassung aus dem OP, postoperative Beurteilung nach 30 Tagen. Intraoperative Auswertung: Unerwünschte Ereignisse, arterielle Blutungen. Beurteilung bei der Entlassung: Untersuchung des Nervus medianus, des Nervus ulnaris, Sehnenläsion, Hämatom, Schmerzen. Auswertung 30 Tage nach der Operation: Untersuchung des Nervus medianus, Untersuchung des Nervus ulnaris, Sehnenläsion, Hämatom, Revisionsoperation, Schmerzen, Symptomlinderung. Die Untersuchung des Nervus medianus und des Nervus ulnaris umfasste die Prüfung der Nadelstichempfindlichkeit, die Zweipunktdiskriminierung, die motorische Funktion des Musculus abductor policis brevis und die motorische Funktion der durch den Nervus ulnaris innervierten Muskeln.
Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission CEP-FCM/UNICAMP unter der Nummer 045/2007 genehmigt und im CONEP-FR 122073 registriert. Von allen Patienten wurde eine informierte Zustimmung eingeholt.
ERGEBNISSE
Bei keinem der Patienten wurden größere Komplikationen beobachtet. Auch intraoperativ traten keine unerwünschten Ereignisse auf.
Bei der ersten postoperativen Untersuchung wiesen zwei Patienten kleine palmar und antebrachial gelegene Hämatome auf, die in keinem der beiden Fälle einen direkten Zugang erforderten. Das Hämatom wurde auf die Verwendung einer pneumatischen Manschette für die venöse Lokalanästhesie-Blockade und die Nicht-Identifizierung der Blutung aufgrund einer vorübergehenden Ischämie zurückgeführt.
Bei einem Patienten wurden eine Betäubung und ein Kribbeln des 4. Es war kein direkter Eingriff erforderlich, und die Symptome waren bei der normalen neurologischen Untersuchung des Patienten nach 30 Tagen verschwunden. Wahrscheinlich wurde die Neuropraxie des N. digitalis durch die Kanüle oder während der Dilatation und Dissektion der Synovia des Karpalkanals verursacht. Sechs Patienten berichteten über leichte lokale Schmerzen, die jedoch nach einigen Tagen durch die Einnahme von nicht steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten gelindert wurden.
Bei allen bis auf zwei Patienten, die eine ergänzende Öffnung oder einen weiteren „Durchgang“ der Schere benötigten, wurde die vollständige Öffnung des FR durch endoskopische Inspektion bestätigt. Die unvollständige Öffnung wurde im 2. und 4. Fall der Untersuchungsreihe beobachtet. Alle Patienten berichteten bei der 30-Tage-Bewertung über eine Linderung der Parästhesien und der nächtlichen Schmerzsymptome.
DISKUSSION
Die chirurgischen Optionen für die Behandlung des karpalen CTS lassen sich in drei Hauptgruppen unterteilen: die klassischen offenen Karpaltunnel-Freigabetechniken, die nach wie vor der goldene Standard für die chirurgische Behandlung sind, die endoskopischen Karpaltunnel-Freigabemethoden und die „mini-offenen“ oder Techniken mit eingeschränkter Visualisierung, einschließlich ihrer Varianten5.
Von den offenen Techniken ist das wichtigste Beispiel der Zugang über einen variablen interthenaren Längsschnitt. Dieser Zugang hat den Vorteil einer breiten Exposition wichtiger anatomischer Strukturen sowie einer direkten Visualisierung der FR-Öffnung. Einige Komplikationen wie Säulenschmerzen, empfindliche Narben und verzögerte Rückkehr zur Arbeit wurden mit diesen Techniken in Verbindung gebracht12. Mit dem Ziel, diese Komplikationen zu reduzieren, wurden alternative Techniken entwickelt.
Endoskopische Techniken haben sich als wertvolle Alternative zu den klassischen Techniken erwiesen und bieten einige Vorteile wie eine kleine Narbe, weniger postoperative Schmerzen, eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz und den Erhalt der Griffkraft13,14. Einige Aspekte wie die Verfügbarkeit von Hardware, die Notwendigkeit von Einwegartikeln für einige Techniken, die sich auf die direkten Kosten auswirken, und die Notwendigkeit einer Schulung im Umgang mit der endoskopischen Ausrüstung schließen ihre Anwendung in einigen Umgebungen aus, insbesondere dort, wo ein geringes Budget zur Verfügung steht15.
Bei den Techniken mit begrenzter Inzision wird versucht, die Einfachheit und Sicherheit der OCTR mit dem geringeren Gewebetrauma und der geringeren postoperativen Morbidität der ECTR zu kombinieren, indem eine kurze Inzision verwendet wird. Es wurde eine Vielzahl von Techniken beschrieben, wie z. B. Ansätze mit zwei Inzisionen, palmarer Inzision mit distaler bis proximaler FR-Öffnung, palmaren und handgelenksseitigen schrägen und längsgerichteten Inzisionen oder die Verwendung von Hilfsmitteln wie der Translumination16-18.
Einige Autoren berichten über Zugänge durch kleine proximale transversale Inzisionen, die sich jedoch von der hier vorgestellten Technik sowohl hinsichtlich des verwendeten Instrumentariums als auch der unterschiedlichen Orientierungspunkte und Sicherheitsparameter unterscheiden19-21.
Komplikationen von Karpaltunnel-Freisetzungsoperationen, die nicht mit der Art des Zugangs zusammenhängen, treten bei allen Techniken auf, wie z. B.: Reflex-Sympathikus-Dystrophie, Infektion, leichte lokale Hämatome, Kausalgie, pisio-triquetale Schmerzen und Triggerfinger. Wichtige und vermeidbare Komplikationen entstehen durch die direkte Verletzung anatomischer Strukturen, die bei der ECTR oder bei Techniken mit eingeschränkter Visualisierung auftreten können22,23. Bei diesen Eingriffen sind der palmar kutane Ast, die rekurrenten Äste des Nervus medianus, der Nervus ulnaris, die Arteria ulnaris, der oberflächliche Palmarbogen und die kommunizierenden Äste des Nervus ulnaris potenziell gefährdet. Die hier vorgestellte Technik ist darauf zugeschnitten, diese Verletzungen zu vermeiden. Während der intra- und postoperativen Phase wurde eine strenge Bewertung solcher Komplikationen durchgeführt. Es wurden keine größeren Komplikationen festgestellt.
Da es sich um eine begrenzte Inzisionstechnik handelt, ist die Verwendung zuverlässiger klinisch-topographischer Orientierungspunkte und die Kenntnis der anatomischen Lage und des Verhältnisses von FR und vitalen Strukturen eine gute Möglichkeit, sie sicher zu halten. Die Verwendung solcher Landmarken wurde beschrieben, um die Sicherheit bei endoskopischen Eingriffen zu erhöhen24,25. Die spezifische Lokalisierung der HH ist von entscheidender Bedeutung, da sie die mediale Grenze des Karpaltunnels definiert und die beste Einschätzung der distalen FR-Kante und der Position des oberflächlichen Palmarbogens 1 cm bzw. 2,5 cm distal der HA auf Höhe des 3WL11 ermöglicht. Der HH hat sich als konstanterer Parameter erwiesen als die Kaplansche Kardinallinie, deren Schätzung zudem vielen Variationen unterliegt26.
Der 3WL ist eine sichere Zone für den motorischen Rekurrensast des N. medianus, der trotz seiner Variationen im Allgemeinen radial zum 3. Stegraum (>5 mm) beschrieben wird27. Die kutanen palmaren Äste des Nervus medianus und des Nervus ulnaris können vermieden werden, indem man sich gerade in dieser Linie hält, da sie dem Langfinger-Stegraum entspricht, der die geringste Innervationsdichte der Handflächenbasis aufweist. Die Schonung der Haut und des subkutanen Fetts in dieser Achse trägt ebenfalls zur Vermeidung von Verletzungen bei28.
Die unterschiedlichen Bezeichnungen für das Dach des Karpaltunnels sind ebenfalls Gegenstand der Diskussion25. Die hier angenommenen Parameter stammen aus einer detaillierten anatomischen Studie mit der Beschreibung von drei Anteilen des FR29: dem proximalen Anteil oder der verdickten antebrachialen Faszie, dem “zentralen Anteil des Retinaculum flexorum“, der als transversales Karpalband beschrieben wird und dicke Bandfasern mit knöcherner Befestigung enthält, und einem distalen Anteil, der von der interthenaren Muskelfaszie gebildet wird. Für ein erfolgreiches Verfahren sollten alle Anteile eröffnet werden; unsere Eröffnung war an alle Anteile gerichtet.
Für die Beurteilung der Öffnung berücksichtigten wir das „U“-förmige Aussehen des Bandes (nicht die „V“-Form einer unvollständigen Öffnung)30, oder wenn das palmaren Fett erreicht wurde, nachdem wir einer Seite des offenen Bandes vom proximalen Aspekt zum distalen Aspekt des Karpaltunnels gefolgt waren. Bei der endoskopischen Inspektion in Längsrichtung konnten die proximalen, mittleren und distalen Abschnitte des FR durch den verdickten Aspekt des mittleren Abschnitts deutlich unterschieden werden. In den beiden Fällen (2. und 4. Fall dieser Serie), in denen nach der Inspektion eine ergänzende Eröffnung des Bandes erforderlich war, lag die unvollständige Durchtrennung im distalen Bereich des Bandes. Es war klar, dass die Positionierung der Kanüle durch das Ligament zu einer teilweisen RF-Eröffnung führte. Nach der anfänglichen Lernkurvenrevision kamen wir zu dem Schluss, dass dies vermeidbar ist, indem wir eine Kanüle mit breiter Spitze vorsichtig vorschieben und gleichzeitig palpieren und die Dissektion niemals forcieren. Die „Schrägen“, die aufgrund der unterschiedlichen Banddicke in den einzelnen Abschnitten auftreten, können die Kanülentrajektorie in die Irre führen, was zu einer unvollständigen oder teilweisen Öffnung und folglich zu keiner Verbesserung der Symptome führt. Die vorliegende Technik zielt auf eine vollständige Öffnung ohne die Hilfe eines Endoskops ab, das in dieser Studie nur zur ergänzenden Bestätigung verwendet wurde. Wir sind jedoch der Meinung, dass das Endoskop, wenn es zur Verfügung steht, ein wertvolles Hilfsmittel ist (Inspektion des Kanals oder Bestätigung der FR-Eröffnung).
Die unmittelbaren Ergebnisse waren technisch zufriedenstellend, und es wurden keine größeren Komplikationen beobachtet. Obwohl die Zahl der untersuchten Patienten nicht groß ist und möglicherweise die tatsächliche Rate des Auftretens möglicher Komplikationen nicht angemessen widerspiegelt, kommt diese Technik für den Einsatz bei einer größeren Zahl von Patienten in Frage, um ihre klinischen Ergebnisse bei langfristiger und routinemäßiger Anwendung mit kontinuierlicher Ergebniserhebung zu bewerten. Die Anwendung dieser Technik wäre in der täglichen klinischen Praxis als weitere chirurgische Option hilfreich, insbesondere in Einrichtungen, in denen eine endoskopische Freisetzung unerschwinglich und nicht verfügbar ist. Langzeitergebnisse und eine größere Anzahl von Patienten sollten in weiteren Studien untersucht werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Technik in dieser Gruppe sicher durchgeführt wurde, keine größeren Komplikationen festgestellt wurden und die Öffnung des FR bei der Mehrheit der Patienten beobachtet wurde.
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