Anatomie
Der Karpus besteht aus dem antebrachiokarpalen, dem mittleren karpalen und dem carpometakarpalen Gelenk. Die antebrachiokarpalen und mittleren Karpalgelenke gelten als Ginglymi, sind aber keine typischen Scharniergelenke; das Karpometakarpalgelenk ist arthrodial.1 Arthrodialgelenke gibt es auch zwischen den Handwurzelknochen der jeweiligen Reihe. Die wirksame Bewegung des Handgelenks geht von den antebrachiokarpalen und mittleren Handwurzelgelenken aus. Das Karpometakarpalgelenk öffnet sich nicht, unterliegt aber einer Scherbelastung. Das antebrachiokarpale Gelenk liegt zwischen dem distalen Aspekt des Radius und der proximalen Reihe der Handwurzelknochen. Die distale, dorsale Seite der Speiche weist tiefe Rillen auf, in denen die Sehnen des M. extensor carpi radialis und des M. extensor digitalis verlaufen. Bei Beugung komprimieren die Sehnen den dorsalen Aspekt des antebrachiokarpalen Gelenks, wodurch die Sicht bei der arthroskopischen Untersuchung eingeschränkt wird. Die proximale Reihe der Handwurzelknochen umfasst das akzessorische Handwurzelknochen, das mit der distalen Seite des Radius und dem ulnaren Handwurzelknochen artikuliert. Das akzessorische Handwurzelknochen bildet die seitliche Begrenzung des Karpalkanals. Von lateral nach medial vervollständigen die ulnare Handwurzel, die mittlere Handwurzel und die radiale Handwurzel die proximale Reihe.
Das mittlere Handwurzelgelenk liegt zwischen der proximalen und distalen Reihe der Handwurzelknochen. Die Anzahl der Knochen in der distalen Reihe variiert, umfasst aber immer, von medial nach lateral, den zweiten, dritten und vierten Handwurzelknochen. Ein erster Handwurzelknochen ist ein- oder beidseitig bei etwa 50 % der Pferde vorhanden1 und sollte auf Röntgenbildern nicht mit einem osteochondralen Fragment verwechselt werden. Der erste Handwurzelknochen artikuliert mit dem zweiten Mittelhandknochen (McII) und dem zweiten Handwurzelknochen, und sein Vorhandensein ist häufig mit röntgendurchlässigen Bereichen im McII verbunden. Ein fünfter Handwurzelknochen ist selten, aber wenn er vorhanden ist, ist er klein, artikuliert mit dem vierten Handwurzelknochen und dem proximalen Aspekt des vierten Mittelhandknochens (McIV) und kann mit einem osteochondralen Fragment verwechselt werden. Der zweite, dritte und vierte Handwurzelknochen artikulieren mit dem McII, dem dritten Mittelhandknochen (McIII) bzw. dem McIV. Die Gelenkverbindung zwischen dem zweiten Handwurzelknochen und dem McII ist breiter als die zwischen dem vierten Handwurzelknochen und dem McIV, so dass der McII stärker belastet wird, was bei Frakturen des McII und des McIV zu berücksichtigen ist. Das dritte Handwurzelknochen, der größte Knochen in der distalen Reihe, hat zwei Fossae, die durch einen deutlichen Grat getrennt sind, die intermediäre (laterale) und die radiale (mediale). Die radiale Fossa ist die größte, wird stärker belastet und ist häufiger verletzt. Der dritte Handwurzelknochen ist L-förmig und hat einen großen, dichten palmaren Anteil, der nur selten verletzt wird.
Die Handwurzelknochen werden durch interkarpalische Bänder zusammengehalten, einschließlich des dichten palmaren Handwurzelbandes, aus dem das akzessorische Band der tiefen digitalen Beugesehne entspringt. Die starken interkarpalischen Bänder spielen eine wichtige Rolle für die Stabilität, und es hat sich gezeigt, dass die palmaren interkarpalischen Bänder der Streckung des Karpus mehr Widerstand entgegensetzen als das palmar-karpale Ligament.2 Wenn große mediale und laterale osteochondrale Fragmente des dritten Handwurzelknochens entfernt werden, müssen die interkarpalischen Bänder und die kapsulären Ansätze inzidiert werden. Diese dichten Anhänge sorgen für Stabilität, was bei der Versorgung von Plattenfrakturen von Vorteil sein kann. Das dorsomediale interkarpale Band verläuft zwischen dem medialen Aspekt des zweiten Handwurzelknochens und dem dorsomedialen Aspekt des radialen Handwurzelknochens3 , scheint aber bei der arthroskopischen Untersuchung mit der Gelenkkapsel zu verschmelzen. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass das dorsomediale interkarpalische Band hypertrophiert und auf die Gelenkfläche des radialen Handwurzelknochens drückt, was bei jungen Rennpferden eine sekundäre Modellierung und Lahmheit verursacht.4 Jüngste Studien an normalen Carpi ergaben, dass das dorsomediale interkarpalische Band weder hypertrophiert ist noch auf den radialen Handwurzelknochen drückt. Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Entwicklung pathologischer Zustände am distalen Aspekt des radialen Handwurzelknochens und dem Ansatz des dorsomedialen interkarpalen Ligaments, aber ich habe weder eine Hypertrophie noch ein Impingement beobachtet. Die meisten osteochondralen Fragmente des radialen Handwurzelknochens treten innerhalb oder knapp seitlich der Ansatzstelle des dorsomedialen interkarpalischen Ligaments auf. Da das Ligamentum intercarpalis dorsomediale einer Verschiebung des radialen Handwurzelknochens nach dorsomedial entgegenwirkt,3 ist diese Stelle besonders anfällig für die Entstehung osteochondraler Fragmente. Bei abnormalen Carpi wurde eine Hypertrophie des dorsomedialen interkarpalen Ligaments festgestellt, aber es bestand keine Korrelation zwischen Hypertrophie und Knorpel- oder subchondralen Knochenschäden.5
Die medialen und lateralen palmaren interkarpalen Bänder widerstehen einer Verschiebung und leiten axiale Kräfte ab, indem sie eine abaxiale Translation der Handwurzelknochen ermöglichen.6,7 Die langen und kurzen medialen und lateralen Kollateralbänder entspringen am Radius und setzen an den proximalen Aspekten des McII und des McIV bzw. an der abaxialen Oberfläche der Handwurzelknochen an. Die Kollateralbänder leisteten den größten Widerstand gegen die Dorsalverschiebung der proximalen Reihe der Handwurzelknochen während der experimentellen Belastung, aber die kleinen, aber wichtigen palmaren interkarpalen Bänder trugen 23 % zum Widerstand bei.2 Das laterale palmar interkarpale Band setzt meist proximal am ulnaren Handwurzelknochen und distal am dritten Handwurzelknochen an und kann geteilt sein,3 ein Befund, der sich von früheren Berichten unterscheidet, wonach der distale Ansatz meist am vierten Handwurzelknochen lag.8 Das mediale palmar intercarpal Ligament hat vier unterschiedlich große Bündel und verläuft zwischen dem radialen Handwurzelknochen proximal und der palmaromedialen Oberfläche des dritten Handwurzelknochens sowie der palmarolateralen Oberfläche des zweiten Handwurzelknochens distal.3 Ein Riss des medialen palmaren interkarpalen Ligaments und in geringerem Maße auch des lateralen palmaren interkarpalen Ligaments wurde bei Pferden mit Karpalkrankheit beobachtet und kürzlich mit Knorpel- und subchondralen Knochenschäden in Verbindung gebracht (siehe die folgende Diskussion).8,9
Der Karpus hat dorsal eine dichte Gelenkkapsel, die mit der darüber liegenden Faszie und dem Retinaculum verschmilzt. Bei jungen Pferden ist das Synovium im mittleren Karpalgelenk oft verdickt oder dorsal gefaltet und kann die Sicht bei arthroskopischen Eingriffen behindern. Diese Falte scheint sich mit zunehmendem Alter des Pferdes oder mit der Entwicklung von Arthrose zu glätten. Die antebrachiale Faszie geht in das Retinaculum über, das die Strecksehnen zurückhält. Das Retinaculum verdickt sich und bildet die mediale und palmaren Grenzen des Karpalkanals. Das Retinaculum palmaris ist bei Pferden mit Karpaltenosynovitis und Tendinitis manchmal durchtrennt (siehe Kapitel 75). Anatomische Überlegungen und Verletzungen der Beuge- und Strecksehnen werden an anderer Stelle behandelt (siehe Kapitel 69 und 77). Die ummantelten Sehnen des Extensor carpi radialis und des Streckmuskels der Handwurzel, die dorsal bzw. dorsolateral liegen, schränken die Palpation der Handwurzel ein und verhindern den Zugang. Ausgedehnte antebrachiokarpale und mittlere Handwurzelgelenkskapseln können beim stehenden Pferd medial der Sehne des extensor carpi radialis oder zwischen den Sehnen des extensor carpi radialis und des common digital extensor ertastet werden. Die Arthrozentese und die arthroskopische Untersuchung erfordern eine sorgfältige Platzierung von Nadeln und Instrumenten in diesen Portalen, um Verletzungen von Sehnen und Scheiden zu vermeiden. Diese Portale lassen sich bei Beugung des Karpus leicht als deutliche Vertiefungen ertasten. Die ummantelte laterale digitale Strecksehne, die sich auf der lateralen Seite befindet, sollte bei der Arthrozentese der palmarolateralen Taschen vermieden werden. Die ummantelte Sehne des Extensor carpi obliquus ist klein und verläuft schräg über das antebrachiokarpale Gelenk von lateral nach medial, um am McII anzusetzen. Diese Sehne kann bei der arthroskopischen Untersuchung des antebrachiokarpalen Gelenks leicht von medial gesehen werden. Die Extensoren-Tenosynovitis muss von einem Erguss des Mittelhand- und Antebrachiokarpalgelenks und einem Hygrom unterschieden werden. Das antebrachiokarpale und das mittlere Karpalgelenk haben jeweils einen palmarolateralen und einen palmaromedialen Zugang, durch den eine Arthrozentese und eine arthroskopische Untersuchung durchgeführt werden können. Sofern sie nicht stark vergrößert sind, sind die palmarolateralen Vorhöfe größer als die entsprechenden palmaromedialen Vorhöfe. Die palmarolaterale Ausstülpung des antebrachiokarpalen Gelenks befindet sich in unmittelbarer Nähe der Handwurzelscheide, und eine versehentliche Penetration der Handwurzelscheide kann während der Arthrozentese oder arthroskopischen Untersuchung auftreten, selbst wenn die palmarolaterale Ausstülpung aufgedehnt ist.
Die Kenntnis der Verbindungen und Grenzen der Handwurzelgelenke ist wichtig, um das Ausmaß von Krankheitsprozessen und die Ergebnisse der diagnostischen Analgesie zu verstehen (siehe Kapitel 10). Das antebrachiokarpale Gelenk gilt als solitär, obwohl es bei einem einzigen Exemplar in einer Kadaverstudie mit dem mittleren Karpalgelenk und dem Karpometakarpalgelenk kommunizierte.10 Bei einigen Pferden besteht eine Verbindung zwischen dem antebrachiokarpalen Gelenk und der Karpalscheide. Das mittlere Karpalgelenk und das Karpometakarpalgelenk kommunizieren immer (siehe Abbildungen 10-8 bis 10-10Abbildung 10-8Abbildung 10-9Abbildung 10-10). Eine Verbindung zwischen dem mittleren Karpalgelenk und dem Karpometakarpalgelenk und der Handwurzelscheide ist selten. Das Karpometakarpalgelenk hat ausgeprägte distopalmaren Ausstülpungen, die sich axial zu McII und McIV befinden und sekundäre Taschen aufweisen, die in den proximalen Aspekt des Ligamentum suspensario (SL) eindringen. Diese Ausstülpungen erklären die unbeabsichtigte Analgesie des Karpometakarpal- und Mittelhandgelenks bei der hohen Palmaranalgesie und sind möglicherweise der Grund für das Nachlassen der Lahmheit während der Mittelhandanalgesie bei Pferden mit Abrissfrakturen des proximopalmaren Aspekts des McIII oder der proximalen suspensorischen Desmitis.11