Klettverschluss-Knistern: der Schlüssel zur Frühdiagnose der idiopathischen Lungenfibrose?

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF), von der vor allem Personen im Alter von 60-70 Jahren betroffen sind, ist die häufigste und schwerste der idiopathischen interstitiellen Pneumonien mit einer mittleren Überlebenszeit von nur 3 Jahren. Die Inzidenz und Mortalität der IPF ist in den letzten zehn Jahren dramatisch angestiegen. Darüber hinaus ist die IPF eine der schwierigsten Krankheiten für die Entwicklung von Therapien, was auf die komplexen und ungeklärten pathogenen Prozesse, die möglicherweise unzureichende Medikamentendiffusion in der fibrotischen Lunge und die Schwierigkeiten bei der Konzeption klinischer Studien zurückzuführen ist. Bislang konnte keine Behandlung das unaufhaltsame Fortschreiten der IPF bis hin zum Endstadium der Lunge und dem damit verbundenen Tod verhindern. Die medikamentöse Therapie der IPF hat jedoch in jüngster Zeit wieder Hoffnung geschöpft, als klinische Studien mit Pirfenidon oder dem dreifachen Tyrosinkinase-Inhibitor BIBF 1120 veröffentlicht wurden, die eine Wirkung bei der Begrenzung des Rückgangs der Lungenfunktion zeigten.

Angesichts dieser therapeutischen Fortschritte wird die Diagnose der IPF in einem früheren Stadium zu einem wichtigen Thema im Gesundheitswesen. Pirfenidon wurde in Japan und in der Europäischen Union zugelassen und ist bei leichter bis mittelschwerer IPF indiziert, was in Ermangelung einer einheitlichen Definition möglicherweise Patienten mit einer forcierten Vitalkapazität (FVC) >50 % vorhergesagt und einer diffundierenden Kapazität der Lunge für Kohlenmonoxid (DL,CO) >35 % vorhergesagt (d. h. Lungenfunktions-Einschlusskriterien für die jüngsten Phase-III-Studien mit Pirfenidon) entspricht. In ähnlicher Weise hat BIBF 1120 in einer Phase-II-Studie einen Trend zur Verringerung der Verschlechterung der Lungenfunktion bei Patienten mit FVC >50% pred und DL,CO >30% pred gezeigt und wird derzeit in einer Phase-III-Studie untersucht (klinische Prüfnummer NCT01335464). Die für diese Studien gewählten Kriterien stehen im Einklang mit dem Postulat, dass die Therapie bei Patienten mit der am wenigsten fortgeschrittenen Erkrankung eher wirksam ist.

Die Diagnose der IPF im Frühstadium bleibt jedoch eine Herausforderung für sich. In einer kürzlich durchgeführten Studie betrug die Zeitspanne zwischen den ersten Symptomen und der Überweisung an ein IPF-Zentrum 2,2 Jahre, ähnlich wie bei anderen seltenen (Orphan-)Lungenerkrankungen. Zu den Gründen für eine solche Verzögerung gehören patientenabhängige Faktoren (z. B. mangelnde Bereitschaft, Symptome zuzugeben, die auf Gesundheitsprobleme hindeuten könnten, und eine sitzende Lebensweise, die Atemnot bei körperlicher Anstrengung maskiert), krankheitsabhängige Faktoren (z. B. der progressive Beginn und das langsame Fortschreiten der IPF, wodurch die Krankheit unentdeckt bleibt, solange keine Exazerbationen auftreten) und arztabhängige Faktoren (z. B. mangelndes Bewusstsein für seltene Krankheiten bei Allgemeinärzten und sogar bei Lungenspezialisten). Es kann nicht mehr ignoriert werden, dass eine längere Verzögerung beim Zugang zu einem Zentrum der tertiären Versorgung mit einem höheren Sterberisiko verbunden ist, unabhängig vom Schweregrad der IPF.

Wie kann also die Diagnose der IPF früher gestellt werden? Die vorliegenden Autoren schlagen vor, dass die Beurteilung der Klettverschluss-Knistergeräusche durch die Lungenauskultation derzeit das einzige realistische Mittel für eine frühere Diagnose der IPF ist.

Patienten mit chronischem Husten oder Dyspnoe erwarten von ihren Ärzten, dass sie eine Lungen- und Herzauskultation durchführen, die seit der Erfindung des Stethoskops durch René Théophile Hyacinthe Laennec im Jahr 1816 zur Routine gehört. In seiner Abhandlung De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur definierte und charakterisierte Laennec verschiedene Geräusche, insbesondere „crepitant rales“ (Krepitationen). Die Vielfalt der normalen und zufälligen (d. h. nicht normal auftretenden) Atemgeräusche wurde standardisiert. Crackles (im Vereinigten Königreich oft als Crepitationen und in den USA als Rales bezeichnet), die am besten bei langsamen, tiefen Atemzügen zu hören sind, sind diskontinuierliche, kurze, explosive, nicht-musikalische Geräusche, die vorwiegend während der Inspiration auftreten und am besten über abhängigen Lungenregionen zu hören sind und manchmal mit exspiratorischen Crackles einhergehen. Es wird davon ausgegangen, dass sie durch die plötzliche Öffnung abnormal verschlossener kleiner Atemwege entstehen. Nach der Nomenklatur der American Thoracic Society sind feine Knistergeräusche weicher, kürzer in der Dauer und höher in der Tonhöhe als grobe Knistergeräusche. Ähnlich wie das Geräusch, das man hört, wenn man den zusammenhängenden Streifen des Klettverschlusses an der Blutdruckmanschette (oder den Joggingschuhen) vorsichtig trennt, wurden feine Knistergeräusche von Dines und DeRemee als „velcro“ rales bezeichnet, abgeleitet von den französischen Wörtern velours (Samt) und crochet (Haken).

Feine Knistergeräusche bei der Auskultation werden von Klinikern leicht erkannt und sind charakteristisch für IPF . In einer Studie mit 272 Fällen mit diffuser parenchymatöser Lungenerkrankung, die durch eine Lungenbiopsie dokumentiert wurde, wurden beidseitige feine Knistergeräusche bei 60 % der Patienten mit interstitieller Lungenentzündung gehört, einschließlich der Patienten mit einer pathologischen Diagnose einer gewöhnlichen interstitiellen Lungenentzündung (dem pathologischen Merkmal der IPF), und nur bei 20 % der Patienten mit Sarkoidose und anderen Granulomatosen. Knistergeräusche treten schon früh im Verlauf der IPF auf, zunächst in den basalen Bereichen der Lunge, wo der Krankheitsprozess beginnt, und dann in den oberen Bereichen. Obwohl nicht spezifisch nach dem Stadium der IPF untersucht, können Knistergeräusche bei praktisch jedem Patienten mit IPF nach den derzeitigen Diagnosekriterien auftreten. Sie sind ein frühes Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Lungenfunktion bei Asbestose, einer Erkrankung, die große Ähnlichkeiten mit der IPF aufweist (einschließlich des ersten Auftretens von Knistern in den basalen Lungenbereichen). Bei Asbestose sind die Risse vorhanden, bevor Anomalien auf dem Röntgenbild des Brustkorbs zu erkennen sind, und sind daher für das Screening asbestexponierter Bevölkerungsgruppen nützlich. Die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern in Bezug auf Knistern ist ausreichend gut, um asbestexponierte Arbeitnehmer auf Knistern zu überwachen. Das Vorhandensein von Knistern in Verbindung mit Dyspnoe oder Gasaustauschstörungen kann auf eine interstitielle Lungenerkrankung hinweisen, selbst wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs normal ist. Knistergeräusche treten auch bei der Mehrzahl der Patienten mit idiopathischer unspezifischer interstitieller Lungenentzündung auf, einer Erkrankung, die Personen betrifft, die etwa 10 Jahre jünger sind als IPF-Patienten, sowie bei Lungenfibrose im Zusammenhang mit Bindegewebserkrankungen.

Da Knistergeräusche nicht spezifisch für IPF sind, müssen sie Anlass zu einer gründlichen Diagnose sein. Sie können gelegentlich bei gesunden Personen, insbesondere bei älteren Personen, die in Ruhe atmen, über dem vorderen Brustkorb zu hören sein, weil kleine Atemwege in abhängigen Bereichen der Lunge verschlossen sind; sie verschwinden jedoch in der Regel nach einigen tiefen Atemzügen. Bei der Nachuntersuchung von asymptomatischen Personen mit Knistern kann auch das Auftreten einer Herzinsuffizienz festgestellt werden. Auch bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder Bronchiektasen können gelegentlich Knistergeräusche zu hören sein, wahrscheinlich aufgrund größerer Zugkräfte, die auf die kleinen Atemwege ausgeübt werden. Knistergeräusche bei IPF sind jedoch während der gesamten Inspirationszeit zu hören. Nebengeräusche bei Herzinsuffizienz und Lungenentzündung sind häufiger und unterscheiden sich deutlich von den feinen Knistergeräuschen der IPF, und Rasselgeräusche sind nur bei einem von vier Patienten mit Linksherzstauung aufgrund einer systolischen Herzinsuffizienz vorhanden.

Bis eine prospektive, moderne Studie den tatsächlichen Wert der Lungenauskultation für die Diagnose von IPF gemäß den aktuellen Leitlinien neu bewerten kann, sind wir der Ansicht, dass die Identifizierung feiner Knistergeräusche eine ausgezeichnete Sensitivität und eine gute Spezifität für den Krankheitsprozess der Lungenfibrose hat, und plädieren daher dafür, dass die Lungenauskultation für die Diagnose einer frühen IPF wertvoll ist. Pulmologen sollten Studenten und Allgemeinmediziner darin schulen, das charakteristische Geräusch der feinen Knistergeräusche zu erkennen und sich ihrer diagnostischen Bedeutung bewusst zu sein. Wenn die feinen Knistergeräusche während der gesamten Inspirationszeit vorhanden sind und auch nach mehreren tiefen Atemzügen anhalten, und wenn sie bei einem Patienten im Alter von ≥60 Jahren mehrere Male im Abstand von mehreren Wochen vorhanden sind, sollten sie den Verdacht auf IPF erwecken und zu einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und/oder einer hochauflösenden Computertomographie des Brustkorbs führen (die empfindlicher ist als die Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die den Patienten fälschlicherweise beruhigen kann). Es ist an der Zeit, dass das Stethoskop, das die Ärzte um den Hals tragen und das eher zur Identifizierung als zur medizinischen Diagnose verwendet wird, auch das (derzeit einzige) echte Instrument für eine frühere Diagnose der IPF ist, die Voraussetzung für eine frühere Behandlung und vielleicht für eine Verbesserung der langfristigen klinischen Ergebnisse dieser schrecklichen Krankheit.

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