Chirurgische Behandlung der Osteoradionekrose
Verschiedene Autoren haben auf die hohe Morbiditätsrate hingewiesen, die bei der Rekonstruktion einer fortgeschrittenen ORN des Kiefers bis zu 55 % betragen kann,22-31. Bei Rekonstruktionen mit freien vaskularisierten Lappen und ohne vorangegangene Strahlentherapie gelten 95 % Überlebensrate der Lappen als akzeptabler Standard, aber in einer Serie von 53 Patienten, die wegen ORN rekonstruiert wurden, wurde eine Rate von 85 % berichtet.30
Obwohl bei diesen Patienten ein Risiko für Wundheilungskomplikationen besteht, die tödlich sein können, verläuft die Operation bei vielen von ihnen unkompliziert und sie erholen sich mindestens genauso gut wie diejenigen, die sich ähnlichen Operationen unterziehen, aber keine ORN haben. Eine aktuelle Studie beziffert die durchschnittliche Dauer des stationären Aufenthalts auf 19 Tage.32 Anerkannte Begleiterkrankungen wie schlechte Ernährung, Diabetes und Alkoholmissbrauch können das Risiko von Heilungsproblemen erhöhen. In einer Studie wurde festgestellt, dass Rauchen das Risiko eines ORN-Rezidivs verringert.30 In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen umso größer ist, je länger das Auftreten einer schweren ORN ab dem Zeitpunkt der Strahlentherapie zurückliegt.25 Wenn jedoch die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) fehlschlägt, haben Patienten mit ORN ein höheres Risiko für Komplikationen nach einem freien Gewebetransfer als Patienten, die zuvor keiner HBO ausgesetzt waren.26,27 Abgesehen davon ist es schwierig vorherzusagen, bei welchen Patienten nach einer Rekonstruktion wegen ORN Komplikationen auftreten werden. Ein kürzlich durchgeführter Cochrane-Review, der bereits erwähnt wurde, deutet darauf hin, dass die HBO in diesen Fällen möglicherweise nur von geringem Nutzen ist.6 Keine bestimmte Rekonstruktionsmethode scheint weniger oder mehr Komplikationen zu verursachen.
Fast immer liegt ein zusammengesetzter Defekt vor, und das Einbringen eines vaskularisierten Lappens anstelle eines Stiellappens führt wahrscheinlich zu einem besseren funktionellen und ästhetischen Ergebnis sowie zu einer besseren Heilung aufgrund der neuen Blutversorgung. Die Wahl zwischen freiem oder gestieltem Lappen hängt jedoch bis zu einem gewissen Grad vom Leistungsstatus des Patienten ab. Da die meisten ORN innerhalb von 2 Jahren nach der Behandlung auftreten und diese Patienten sich einer radikalen Strahlentherapie und oft auch einer radikalen Operation unterzogen haben, dürfte dies kaum ein Problem darstellen. Da in den meisten Fällen nur eine Seite des Halses durch die Strahlentherapie und oft auch durch die Operation stark in Mitleidenschaft gezogen wird, sollte im Idealfall die gegenüberliegende Seite des Halses für die Anastomose des Stiels verwendet werden. Am Hals, wo die Strahlenschäden liegen, gibt es oft nur wenige Spendergefäße, und sowohl die Vene als auch die Arterie können sehr empfindlich sein und entweder bei der sorgfältigen Freilegung oder beim Nähen reißen. Die tiefen Halsgefäße im unteren Teil des Halses bleiben oft von Strahlenschäden verschont und haben eine angemessene Größe. Wenn der venöse Abfluss ein Problem darstellt, kann die Vena cephalica knapp oberhalb des Ellenbogens durchtrennt und nach oben in den Hals verlegt werden. Die Verwendung einer Schlinge der Vena cephalica zwischen den großen Halsgefäßen ist eine Möglichkeit, aber diese sind oft zu stark geschädigt, um lebensfähig zu sein. Daher kann eine Schlinge zwischen der Axillarvene und der Arterie eine Lösung sein. Schließlich können auch die inneren Brustwandgefäße auf halber Höhe des Brustbeins entnommen und in den Hals verlegt werden. Während die Arterie in Bezug auf Durchmesser und Durchfluss fast immer ausreichend ist, sind die Venae comitantes weniger konstant. Es gibt jedoch keinen Grund, warum dies nicht durch eine Transposition der Vena cephalica ergänzt werden kann. Der nächste Schritt besteht darin, den zu verwendenden Verbundlappen zu bestimmen.
Wenn bei der präoperativen Beurteilung entschieden wird, einen freien vaskulären Verbundlappen zu verwenden, dann muss zunächst der knöcherne Bedarf bestimmt werden. Es ist klar, dass die ORN bis zum blutenden Knochen reseziert werden muss, und dies kann in der Regel mit einfachen Bildern ziemlich genau beurteilt werden. Zweitens muss bestimmt werden, welcher Knochen nach der Operation osteoradionekrotisch werden kann. Es besteht immer die Versuchung, den Kondylus und möglicherweise das Koronoid nicht zu resezieren und variable Mengen an Ramus zu belassen, da dieser Teil des Unterkiefers nicht zahntragend und daher selten von ORN betroffen ist. Dadurch wird die Rekonstruktion einfacher, und es ist eine bessere Funktion des Unterkiefers zu erwarten, wenn der natürliche Kondylus für die Artikulation verwendet wird. Da jedoch möglicherweise die Blutversorgung während der Operation beeinträchtigt ist, besteht unabhängig von der Größe des proximalen Fragments immer das hohe Risiko, dass dieses nach der Operation absterben wird (Abb. 45.4), weshalb der Kondylus ersetzt und rekonstruiert werden sollte (Abb. 45.5). Die Wahrscheinlichkeit, dass der verbleibende Unterkiefer osteoradionekrotisch wird, ist im Körper unwahrscheinlich, aber sobald der Winkel erreicht ist, besteht für den verbleibenden proximalen Unterkiefer das Risiko einer Osteoradionekrose in der Zukunft, so dass er exzidiert werden sollte. Bei der Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines weiteren Knochenverlustes aufgrund von ORN nach der Operation ist das Vorhandensein von Zähnen, die wahrscheinlich eine Extraktion erfordern oder eine Sepsis verursachen, von Bedeutung, insbesondere im Bereich des Unterkiefers. Wenn diese Zähne an den zu resezierenden Bereich angrenzen, kann das Problem durch eine Erweiterung des zu resezierenden Knochenbereichs gelöst werden. Bei der osteokutanen Rekonstruktion, bei der Zähne auf der kontralateralen Seite extrahiert werden müssen, wenn diese bestrahlt wurde, wird dieses Knochensegment normalerweise durch eine Verlängerung des vaskularisierten Knochentransplantats ersetzt. Als nützliche Alternative kann jedoch eine Weichgewebskomponente des freien vaskularisierten Kompositlappens zur Abdeckung der Extraktionsdefekte transponiert werden, wie dies zur Vermeidung von ORN auf der kontralateralen Seite in Abb. 45.6B verwendet wurde, anstatt einen sehr langen Bereich des Unterkiefers zu ersetzen (siehe Abb. 45.5A und B). Leider sind im Kondylus (Abb. 45.6C) frühe Anzeichen von ORN zu sehen, die später entfernt wurden.
Bei der Planung der Rekonstruktion eines ORN-Falles sind neben den Anforderungen an das Weichgewebe zum Schließen eines Defektes zwei weitere Faktoren zu berücksichtigen. Erstens sollte der ipsilaterale Hals geöffnet werden, auch wenn die Anastomose kontralateral erfolgen soll. Da die Strahlentherapie alle Gewebe, sowohl die harten als auch die weichen, schädigt, sollte idealerweise eine Ellipse aus freier vaskularisierter Haut und subkutanem Gewebe zum Verschluss des Halses verwendet werden. Diese fungiert als Insel neuen Gewebes zwischen den beiden Seiten des Halseinschnitts oder einer eventuell vorhandenen zervikalen Fistel. Wird dies nicht beachtet, kann sich die Heilung des Halses ebenso in die Länge ziehen wie die einer orokutanen Fistel. Zweitens können sich bei erheblicher knöcherner Zerstörung, insbesondere bei einer pathologischen Fraktur, sowohl die inneren als auch die äußeren Weichteile zusammenziehen und fibrös werden, so dass eine erheblich größere Breite der Weichteile eingefügt werden muss, um die Unterkieferposition zu korrigieren.
Aus den oben genannten Gründen kann, sofern die benötigte Knochenlänge nicht die Länge eines Unterkiefers überschreitet, ein Scapula-Lappen einer Fibula vorgezogen werden, da die Scapula in der Lage ist, einen größeren Weichteilersatz (Abb. 45.7) in die Spenderstelle einzubringen, die fast immer primär mit einer Scapula, aber nicht mit einer Fibula verschlossen werden kann. Die Pedikellänge kann problematisch sein, insbesondere wenn der Lappen am kontralateralen Hals anastomosiert werden muss. Bis zu einem gewissen Grad kann dieses Problem dadurch gelöst werden, dass die knöcherne Komponente so weit wie möglich zum kontralateralen Hals verlagert wird, auch wenn dies die Resektion von scheinbar gesundem Unterkieferknochen bedeutet. Alternativ kann der Lappen auf der Grundlage der thorakodorsalen Gefäße und des Scapulawinkels mit seinem Stiel zur Rekonstruktion des Defekts verwendet werden.
Das vaskularisierte Beckenkammtransplantat ist eine nützliche Rekonstruktionsmethode, insbesondere wenn der ipsilaterale Hals für die Anastomose verwendet werden kann, da der Stiel kurz ist. Die Behandlung von ORN-Fällen unter Verwendung der Muskelkomponente für die Mundhöhle und der Weichteilkomponente für Hals und Wange wurde von Urken und Kollegen33 in einer Studie beschrieben, die eine große Anzahl bilateraler Fälle umfasste. Allerdings ist eine sorgfältige präoperative Patientenauswahl im Hinblick auf die Lebensfähigkeit des Hautstiels von entscheidender Bedeutung, da die Perforatoren fehlen oder nicht aus der tiefen Arteria circumflexa iliaca entspringen können.
Obwohl die Knochenkomponente beim zusammengesetzten radialen Unterarmlappen begrenzt ist, wurde dieser Lappen als nützliche Methode zur Rekonstruktion der ORN beschrieben. Die ausgezeichnete Weichteilkomponente dieses Lappens kann ihn zu einer besonders nützlichen Rekonstruktionsmethode machen, und sein langer Stiel kann verwendet werden, um die gegenüberliegende Seite des Halses zu erreichen. Letztendlich kann jeder zusammengesetzte Lappen zur Behandlung von ORN verwendet werden. Bei der Entscheidung, welcher Lappen verwendet wird, sollten nicht nur die für den Patienten relevanten Faktoren berücksichtigt werden, sondern auch der Lappen, mit dem sich der Chirurg am wohlsten fühlt. Insbesondere bei lateralen Defekten kann ein reiner Weichteillappen eine Option sein. Funktion und Ästhetik werden wahrscheinlich nicht so gut sein wie bei der Verwendung eines Kompositlappens, aber der Eingriff wird unweigerlich unkomplizierter sein. Obwohl die Operationszeit kürzer ist, dürfte dies kein Problem darstellen, da Patienten, die aufgrund ihres Leistungszustands für einen freien Weichgewebetransfer geeignet sind, wahrscheinlich auch für einen freien Verbundgewebetransfer geeignet sind. In seltenen Fällen, in denen eine freie vaskularisierte Komposit-Rekonstruktion in Bezug auf die Lebensfähigkeit des Gewebes scheinbar erfolgreich ist, sich aber über Monate oder Jahre hinweg allmählich abbaut, ist dies einer der Fälle, in denen ein freier Gewebetransfer nur auf Weichgewebe angemessen ist. Die Versuchung, einen neuen Kompositlappen zu legen, ist groß, aber nach der Erfahrung des Autors unterliegt ein wiederholter freier Gewebetransfer aus Kompositgewebe einer Regel des abnehmenden Ertrags: Das Paradoxon des erfolgreichen, aber funktionell gescheiterten freien Lappens (Abb. 45.8) ist sehr schwierig zu handhaben, und eine lange Zeit der Wundbehandlung kann die einzige Option sein.
Keine bestimmte Rekonstruktionsmethode scheint weniger oder mehr Komplikationen zu verursachen. Als Konsequenz aus der Überprüfung der Ergebnisse dieser Serie setzen wir jedoch bei der Rekonstruktion von ORN immer einen freien Gewebetransfer in den Hals und die Mundhöhle ein, entweder subkutan oder exponiert als Hautpaddel.32 Seitdem wir dies tun, sind weniger Wunden ernsthaft zusammengebrochen.