Kolorektales Karzinom - Wikipedia, die freie Enzyklopädie

Es gibt verschiedene Tests, um kolorektales Karzinom zu erkennen. Auf der Grundlage der Symptome, die der Patient dem Arzt mitteilt, wird eine Anamnese erhoben, in der die Symptome, die Familiengeschichte und die Risikofaktoren aufgeführt werden. Der Arzt wird auch eine vollständige körperliche Untersuchung durchführen, einschließlich einer rektalen Untersuchung. Auf der Grundlage der gewonnenen Daten werden zusätzliche Untersuchungen oder diagnostische Tests angefordert, um die Diagnose zu bestätigen, ein klinisches Stadium zu bestimmen und einen Behandlungsplan aufzustellen.

Rektale UntersuchungEdit

Mit der rektalen Untersuchung können 20 % der kolorektalen Karzinome abgetastet und ihr Fixierungsgrad im benachbarten Gewebe beurteilt werden. Die digitale rektale Untersuchung kann fast 8 cm über die Pektinuslinie reichen. Obwohl gezeigt wurde, dass fast die Hälfte aller kolorektalen Karzinome in der Nähe des Milzwinkels auftreten (und damit unzugänglich sind), können die restlichen 20 % ertastet werden. Beim Rektumkarzinom ist eine sorgfältige rektale Untersuchung erforderlich, um die Größe, die Fixierung und die Ulzeration des Krebses sowie den Status der benachbarten Knoten oder Organe und den Abstand zwischen dem distalen Ende des Tumors und dem Analrand zu beurteilen.

Die Rektaluntersuchung sollte Teil jeder Routineuntersuchung bei Erwachsenen über 40 Jahren sein, da sie bei Männern als Screeningtest für Prostatakrebs und bei Frauen als Teil der Beckenuntersuchung dient und ein kostengünstiges Manöver zur Erkennung von Massen im Rektum darstellt. Die digitale rektale Untersuchung wird nicht als einziger Test zur Erkennung von Darmkrebs empfohlen, da sie aufgrund ihres begrenzten Umfangs nicht sehr genau ist, aber es ist notwendig, sie vor der Einführung des Sigmoidoskops oder Kolonoskops durchzuführen.

Dieses Verfahren ist zwar weithin bekannt und einfach durchzuführen, aber die meisten Tumore sind nicht mit den Fingerspitzen zu erreichen, und wenn sie ertastet werden können, ist die Prognose oft bedrohlich. Damit bleiben Alternativen wie der Test auf okkultes Blut im Stuhl als zuverlässigere Methode übrig, die in einigen Studien die Sterblichkeitsrate bei Darmkrebs um 33 % senken konnte.

Test auf okkultes Blut im StuhlBearbeiten

Der Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) dient zum Nachweis von unsichtbarem Blut im Stuhl. Die Blutgefäße an der Oberfläche von Polypen, Adenomen oder kolorektalen Tumoren sind oft zerbrechlich und werden bei der Stuhlpassage leicht beschädigt. Beschädigte Gefäße geben normalerweise eine kleine Menge Blut im Stuhl ab. Nur selten sind die Blutungen so stark, dass sich der Stuhl rot färbt (Rektorrhagie oder Hämatochezie). PSOH weist das Vorhandensein von Blut durch eine chemische Reaktion nach. Fällt dieser Test positiv aus, ist eine Darmspiegelung erforderlich, um festzustellen, ob es sich um Krebs oder einen Polypen handelt oder ob eine andere Ursache für die Blutung vorliegt, z. B. Hämorrhoiden, Divertikulitis oder eine entzündliche Darmerkrankung. Nahrungsmittel oder Medikamente können die Ergebnisse dieses Tests beeinflussen, daher sollten die folgenden vermieden werden:

Nonsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wie Ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), Naproxen (Naproxyn) oder Aspirin (Aspirin), für sieben Tage vor dem Test, weil sie Magen-Darm-Blutungen verursachen.
Mehr als 250 mg Vitamin C aus Nahrungsergänzungsmitteln oder Zitrusfrüchten und -säften in den drei Tagen vor dem Test, da es die Testchemikalien beeinträchtigt.
Rotes Fleisch in den drei Tagen vor dem Test, da es eine große Menge an Häm-Gruppen enthält, die fälschlicherweise für Blut gehalten werden.

Personen, die diesen Test durchführen lassen, sollten detaillierte Anweisungen erhalten, wie sie zu Hause eine Stuhlprobe oder eine Stuhlprobe (normalerweise drei Proben) erhalten. Das Material wird zur weiteren Analyse an die Arztpraxis oder ein klinisches Labor geliefert. Die Untersuchung einer Stuhlprobe, die der Arzt durch eine digitale rektale Untersuchung gewonnen hat, ist kein geeigneter Test für die PSOH.

Obwohl die PSOH ideal durchgeführt wird, hat sie als Früherkennungsmethode erhebliche Einschränkungen. Etwa 50 % der Patienten mit nachgewiesenem kolorektalem Karzinom weisen eine negative (falsch negative) PSOH auf, was mit dem intermittierenden Blutungsmuster dieser Tumore zusammenhängt. Bei randomisierten Studien an Kohorten von asymptomatischen Personen weisen 2-4 % einen positiven PSOH-Wert auf. Aber nur 5-10 % dieser Patienten haben Darmkrebs (90-95 % sind falsch-positiv) und bei 20-30 % werden gutartige Polypen gefunden. Daher wird bei den meisten asymptomatischen Personen mit positiver PSOH kein kolorektales Neoplasma gefunden. Personen mit positivem OHP sollten sich jedoch systematisch weiteren medizinischen Untersuchungen unterziehen, einschließlich Sigmoidoskopie, Bariumeinlauf und Koloskopie, die nicht nur unangenehm und teuer sind, sondern auch mit einem geringen, aber realen Risiko größerer Komplikationen verbunden sind. Die Kosten für diese Studien wären gerechtfertigt, wenn die kleine Zahl von Patienten mit okkulter Neoplasie, bei denen ein positives OSHP festgestellt wird, eine bessere Prognose und ein längeres Überleben hätte.

Für einige medizinische Fachgesellschaften ist ein bevölkerungsbezogenes Screening, das sich ausschließlich auf das OSHP stützt, nicht ratsam, für andere hingegen schon. Die Studien, die diesen Ansatz untersucht haben, sind mit rund 300 000 Teilnehmern in gut konzipierten randomisierten Studien voll ausgereift. Sie zeigen, dass es eine Verringerung der Sterblichkeit gibt, auch wenn diese in einigen Fällen, je nach der für die PSOH verwendeten Technik, bescheiden ausfällt und die Verringerung der Sterblichkeit bei Darmkrebs nach Korrektur der Beobachtungsfehler statistisch nicht signifikant war. Die scheinbare Einfachheit des Tests kann kein Argument für seine breite Anwendung sein. Die geringe Spezifität des Tests – d. h., PSOH kann auch bei anderen Krankheiten positiv sein – kann dazu führen, dass sich ein großer Teil der Patienten unangemessenerweise wiederholten Bariumeinläufen und Koloskopien unterzieht.

Es gibt derzeit mehrere Arten von PSOH: Der älteste ist der Guajak-Test, der nach dem Vorhandensein oder Fehlen von Häm-Gruppen-Peroxidase-Aktivität im Stuhl sucht, und dieser ist derjenige, der eine große Anzahl falsch positiver Ergebnisse liefert. Es gibt auch den immunhistochemischen Test, der aus mono- oder polyklonalen Antikörpern besteht, die intakte Teile des menschlichen Hämoglobins nachweisen, wodurch falsch-positive Ergebnisse bei nicht-menschlichen Hämoglobinen (rotes Fleisch, Vitamin C usw.) reduziert werden. Seit kurzem gibt es einen immunhistochemischen Test zum Nachweis von DNA-Mutationen, mit dem 15 häufige Aberrationen bei K-ras, APC, p53 usw. gefunden werden können. Sie ist empfindlicher und spezifischer bei der Erkennung von Darmkrebs.

SigmoidoskopieBearbeiten

Ein Koloskop ist ein dünnes, flexibles, hohles, beleuchtetes Rohr von etwa der Dicke eines Fingers. Er wird durch das Rektum in den unteren Teil des Dickdarms eingeführt. Der Arzt kann nicht nur durch das Sigmoidoskop schauen, um Anomalien zu erkennen, sondern es auch an eine Videokamera und einen Videomonitor anschließen, um es besser zu visualisieren und als Bilddokument aufzuzeichnen. Dieser Test kann etwas unangenehm sein, sollte aber nicht schmerzhaft sein. Da er nur 60 Zentimeter lang ist, kann man weniger als die Hälfte des Dickdarms sehen. Vor der Sigmoidoskopie sollte der Patient einen Einlauf machen, um den unteren Teil des Dickdarms zu reinigen.

Früherkennungsstrategien beruhen auf der Annahme, dass sich mehr als 60 % der frühen Läsionen im Rektosigmoid befinden und daher mit dem Sigmoidoskop zugänglich sind. Aus unbekannten Gründen ist jedoch in den letzten Jahrzehnten ein stetiger Rückgang des Anteils der Dickdarmtumore zu verzeichnen, die ursprünglich im Rektum lokalisiert waren, mit einem entsprechenden Anstieg derjenigen, die im proximalen absteigenden Dickdarm lokalisiert waren.

Diese Technik ist zweifellos mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, wie z. B.:

Die erheblichen Gesundheitskosten, die mit dem Screening durch Rektosigmoidoskopie verbunden sind, die nach Angaben einiger Autoren etwa 60 % kosten würde.60.000 Euro
Die mangelnde Bereitschaft der Patienten, sich dieser Technik zu unterziehen, denn bei einer Befragung asymptomatischer amerikanischer Patienten, die über die Zweckmäßigkeit einer solchen Untersuchung alle 3 bis 5 Jahre zur Vorbeugung von Darmkrebs informiert wurden, erklärten sich nur 13 % bereit, sich dieser Untersuchung zu unterziehen.
Das mit dem Verfahren verbundene potenzielle iatrogene Risiko, da Perforationen bei 1 von 1000 bis 10 000 Untersuchungen und Blutungen bei 1 von 1000 Untersuchungen aufgetreten sind.

Starre ProktosigmoidoskopieBearbeiten

Dies ist eine beleuchtete Röhre, mit der 20-25 % der kolorektalen Karzinome entdeckt werden können. Sie eignet sich für das Screening gefährdeter Erwachsener unter 40 Jahren.

Flexible SigmoidoskopieBearbeiten

Die Sigmoidokopie ist ein 6 cm langes, faseriges Instrument, das zur Erkundung des linken Dickdarms geeignet ist und bis zum Milzwinkel reichen kann. Sie erfordert keine vollständige Vorbereitung des Darms, sollte nicht zur therapeutischen Polypektomie verwendet werden (außer unter besonderen Umständen) und kann 50 % der häufigsten Karzinome aufdecken.

KoloskopieBearbeiten

Endoskopische Darstellung eines kolorektalen Karzinoms.

Diese Untersuchung ermöglicht die Beobachtung der Schleimhaut des gesamten Dickdarms, des Enddarms und in der Regel des terminalen Ileums. Das Koloskop ist ein flexibler Schlauch mit einer Videokamera an der Spitze und ist 160 cm lang. Die Koloskopie ist die genaueste Methode zur Erkennung von Polypen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm. Außerdem können damit Biopsien entnommen, Polypektomien durchgeführt, Blutungen kontrolliert und Verengungen erweitert werden. Bei Rektumkarzinomen ist es notwendig, das Rektum mit einem starren Sigmoidoskop zu beobachten, eine angemessene Biopsie zu entnehmen, das Risiko einer Obstruktion vorherzusagen und den Abstand zwischen dem distalen Rand des Tumors und der Pektinuslinie sorgfältig zu messen. Gegenwärtig ist die Koloskopie die genaueste und vollständigste Untersuchung des Dickdarms, aber dieser Test sollte zusammen mit dem Bariumeinlauf als ergänzende Maßnahme betrachtet werden. Ein Koloskop ist eine lange Version des Sigmoidoskops. Er wird durch das Rektum in das Zökum eingeführt und ermöglicht die Beobachtung der Schleimhaut des gesamten Dickdarms.

Wenn ein kleiner Polyp, weniger als 3 cm, gefunden wird, ist eine Polypektomie in der Regel möglich. Einige Arten von Polypen, auch solche ohne Krebs, können bösartig werden und werden daher in der Regel entfernt. Bei der endoskopischen Polypektomie wird eine Drahtschlinge durch das Koloskop geführt, um den Polypen mit Hilfe von elektrischem Strom aus der Dickdarmwand zu schneiden. Wenn möglich, wird der Polyp in die anatomische Pathologie geschickt, wo er unter dem Mikroskop auf bösartig gewordene Bereiche untersucht wird.

Wenn ein großer Polyp, ein Tumor oder eine andere Anomalie entdeckt wird, wird eine Biopsie durchgeführt. Bei einer Biopsie durch das Koloskop wird ein kleines Stück Gewebe entnommen. Durch die Untersuchung des Gewebes kann festgestellt werden, ob es sich um Krebs, eine gutartige Wucherung oder eine Entzündung handelt.

Vor einer Darmspiegelung muss der Patient neben den üblichen Abführmitteln und manchmal auch Einläufe einnehmen, um den Dickdarm zu reinigen, damit der Stuhlgang die Sicht nicht behindert. Die Darmspiegelung ist in der Regel schmerzfrei, da während des Eingriffs intravenöse Schmerzmittel und Beruhigungsmittel verabreicht werden. Die Koloskopie wird in der Regel ambulant durchgeführt, und nur selten muss der Patient für diese Untersuchung ins Krankenhaus. Die Untersuchung dauert in der Regel 15 bis 30 Minuten, kann aber auch länger dauern, wenn ein Polyp entfernt werden muss.

Eine Darmspiegelung sollte durchgeführt werden, wenn ein positiver Test auf okkultes Blut im Stuhl vorliegt, wenn bei einer Sigmoidoskopie ein Polyp oder Tumor gefunden wird oder wenn ein verdächtiger Bariumeinlauf vorliegt, und sie wird empfohlen, wenn in der Familie Polypen oder Darmkrebs vorkommen, sowie bei Personen über 50 Jahren. Weitere häufige Indikationen sind blutiger Stuhl, neu auftretende Darmrhythmusveränderungen oder Eisenmangelanämie bei Männern oder Frauen nach der Menopause.

Doppelkontrast-BariumeinlaufBearbeiten

Bariumsulfat ist eine röntgendichte Substanz, mit der der Dickdarm teilweise gefüllt und geöffnet wird. Bariumsulfat wird durch einen kleinen Schlauch in den Anus eingeführt. Wenn der Dickdarm etwa zur Hälfte mit Barium gefüllt ist, wird der Patient auf einen Röntgentisch gelegt, damit sich das Barium im Dickdarm verteilt. Anschließend wird durch denselben Schlauch Luft in den Dickdarm gepumpt, so dass er sich ausdehnt. So entstehen die besten Bilder der Dickdarmschleimhaut. Der Patient sollte am Vorabend Abführmittel einnehmen und am Morgen vor der Untersuchung einen Reinigungseinlauf machen, damit der Dickdarm frei von Stuhl ist.

Die am häufigsten verwendete Kontrastmitteluntersuchung zur Erkennung von Darmkrebs ist der doppelte Luftkontrast-Bariumeinlauf, da er eine Sensitivität von 90 % für die Erkennung von Polypen mit einer Größe von über 1 cm aufweist. Sie wird von der Koloskopie verdrängt, obwohl diese billiger und leichter zugänglich ist, so dass sie bei Patienten mit hohem Verdacht eingesetzt werden kann, während sie auf die Durchführung einer Koloskopie warten. Zusammen mit der flexiblen Sigmoidoskopie ist sie eine wirksame Alternative für Patienten, die eine Koloskopie nicht vertragen, oder für die langfristige Nachsorge nach der Resektion eines Krebses oder Polypen. Mögliche Bilder, die auf ein kolorektales Karzinom hindeuten, sind:

„Apfel-Snack“-Bild.
„Serviettenring“-Stenose (typisch für das Sigma).
Darstellung von vegetativen Läsionen, insbesondere im aufsteigenden Dickdarm und im Zökum.
Fixierte Sättigungsdefekte.

Virtuelle KoloskopieBearbeiten

Der Patient muss den Dickdarm wie bei einer Koloskopie oder einem Bariumeinlauf mit Abführmitteln und reinigenden Einläufen von Fäkalien reinigen. Bei diesem Test wird kein Kontrastmittel in den Dickdarm eingeführt, sondern nur Luft in den Dickdarm geblasen, um ihn zu erweitern. Anschließend wird eine spezielle CT-Untersuchung, die so genannte Helical- oder Spiral-CT-Untersuchung, durchgeführt. Dieses Verfahren ist wahrscheinlich genauer als der Bariumeinlauf, aber es ist bei der Entdeckung kleiner Polypen nicht so effektiv wie die Koloskopie. Der Vorteil ist, dass dieses Verfahren schnell und ohne Sedierung des Patienten durchgeführt werden kann und kostengünstiger ist als eine Koloskopie. Ein Nachteil ist jedoch, dass, wenn ein Polyp oder ein Neoplasma entdeckt wird, während der Untersuchung keine Biopsie oder Entfernung des Polypen durchgeführt werden kann. Die virtuelle Koloskopie gehört nun zu den Tests, die von der American Cancer Society in ihren „Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008“ für die Früherkennung von Darmkrebs als Alternative zur klassischen Koloskopie für Patienten empfohlen werden, die sich keiner klassischen Koloskopie unterziehen wollen.

SonstigesBearbeiten

Weitere Tests, die ebenfalls durchgeführt werden sollten, sind:

Blutuntersuchungen: Bei der Blutuntersuchung wird ein Hämogramm erstellt, um festzustellen, ob der Patient aufgrund einer anhaltenden Blutung durch den Tumor anämisch ist. Auch Leberenzyme zur Beurteilung der Leberfunktion werden angefordert, da Darmkrebs dazu neigt, sich auf die Leber auszubreiten.
Tumormarker: Krebserkrankungen des Dick- und Enddarms produzieren Substanzen wie das karzinoembryonale Antigen (CEA) und CA 19-9, die in die Blutbahn abgegeben werden. Bluttests, die diese „Tumormarker“ bestimmen, werden meist in Verbindung mit anderen Tests bei der Nachsorge von Patienten eingesetzt, die bereits eine Behandlung ihres Darmkrebses erhalten haben, da diese Tests Aufschluss über ein frühes Wiederauftreten des Darmkrebses nach einer chirurgischen Resektion geben können, da ihre Überwachung im Laufe der Zeit prognostischen Wert hat. Diese Tumormarker sollten nicht zur Frühdiagnose von Darmkrebs verwendet werden, d. h. bei Personen, die noch nie an Darmkrebs erkrankt waren und keine Symptome aufweisen, da sie eine geringere Sensitivität und Spezifität für die medizinische Diagnose aufweisen. Die Werte eines Tumormarkers können bei einer Person, die an Krebs erkrankt ist, normal sein, können aber auch aus anderen Gründen als Krebs abnormal sein. Zum Beispiel können einige Menschen mit Colitis ulcerosa, nicht krebsartigen Tumoren im Verdauungstrakt oder einigen Arten von Leber- oder chronischen Lungenerkrankungen höhere Werte dieser Marker in ihrem Blut aufweisen. Auch Rauchen kann den CEA-Spiegel erhöhen.

Seit 2010 steht außerdem ein neuer genetischer Tumormarker für Darmkrebs zur Verfügung, die methylierte Form des Gens (mSEPT9), die in mehr als 90 % der Darmtumore vorkommt und in Form von freier DNA ins Blut gelangt. Das Vorhandensein von mSEPT9 im Plasma deutet auf ein mögliches Neoplasma im Zusammenhang mit Dickdarmkrebs hin. Dieser Marker wird sehr selten bei anderen Tumoren gefunden.

Biopsie: Wenn bei einer Untersuchung der Verdacht auf Darmkrebs besteht, wird im Allgemeinen während der Darmspiegelung eine Biopsie entnommen. Die Biopsie liefert die histologische oder histopathologische Diagnose, die in der Regel eine endgültige Diagnose ist und von der die Behandlung zusammen mit der Diagnose der Ausbreitung abhängt.
Ultraschall: Der abdominale Ultraschall ist im Allgemeinen kein guter Test für die Untersuchung des Abdomens, da die Darmluft die Bildgebung stört. Zwei spezielle Arten von Ultraschalluntersuchungen können zur Beurteilung von Menschen mit Dickdarm- und Mastdarmkrebs eingesetzt werden.

Beim endorektalen Ultraschall wird ein spezieller Schallkopf verwendet, der direkt in den Mastdarm eingeführt wird. Mit dieser Untersuchung wird festgestellt, ob die Wände des Enddarms betroffen sind und ob sich der Krebs auf benachbarte Organe oder Gewebe ausgebreitet hat, z. B. auf perirektale Lymphknoten.
Der intraoperative Ultraschall wird durchgeführt, nachdem der Chirurg die Bauchhöhle geöffnet hat. Der Schallkopf kann über der Leberoberfläche platziert werden, was diesen Test sehr nützlich für den Nachweis von Darmkrebsmetastasen in der Leber macht.

Intraoperativer Ultraschall kann nicht zum Nachweis von Tumoren im Dickdarm verwendet werden.

Axiale Computertomographie (CT): Mit dieser bildgebenden Untersuchung kann festgestellt werden, ob sich Darmkrebs auf die Leber oder andere Organe ausgebreitet hat.

Eine spezielle Art der CT-Untersuchung, die Spiral-CT, liefert große Details und ist auch für die Diagnose von Darmkrebsmetastasen nützlich. Bei der Spiral-CT mit Portographie wird Kontrastmittel in die Pfortader injiziert, um die Diagnose von Darmkrebsmetastasen in der Leber zu erleichtern. Die CT wird auch verwendet, um eine Biopsienadel genau zu einer möglichen Metastase zu führen. Bei diesem Verfahren, der so genannten CT-gesteuerten Nadelbiopsie, bleibt der Patient auf dem CT-Tisch liegen, während eine Biopsienadel genau in die Stelle des Tumors eingeführt wird. Die CT-Untersuchung wird so lange fortgesetzt, bis sicher ist, dass sich die Nadel im Inneren der Masse befindet. Eine kleine Gewebeprobe wird durch eine Nadelbiopsie entnommen und unter dem Mikroskop untersucht.

Magnetresonanztomographie (MRT): wird verwendet, um die abdominale Beteiligung von Darmkrebs zu sehen. Sie liefert sehr gute Bilder des Gehirns und des Rückenmarks, falls Metastasen vorhanden sind.
Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Diese Untersuchung wird durchgeführt, um festzustellen, ob sich der Darmkrebs auf die Lunge ausgebreitet hat.
Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Sie wird verwendet, um das Vorhandensein von Fernmetastasen bei Darmkrebs auszuschließen.
PET-Scan: Sie wird verwendet, um das Vorhandensein von Fernmetastasen bei Darmkrebs auszuschließen.
Röntgenaufnahme des Brustkorbs: Diese Untersuchung wird verwendet, um festzustellen, ob sich der Darmkrebs auf die Lunge ausgebreitet hat.
Angiographie: Bei dieser Untersuchung wird ein radiologisches Kontrastmittel in ein Blutgefäß gespritzt.

Genetische Tests: Wie bereits erwähnt, gibt es Darmkrebsarten, die eindeutig erblich bedingt sind (zwischen 2 und 5 % der diagnostizierten Fälle), während bei den übrigen (sporadisch und familiär auftretenden) ebenfalls von genetischen Faktoren ausgegangen wird. In den letzten Jahren wurden mehrere Gene identifiziert, die anzeigen, welche Personen (oder ihre Verwandten) ein höheres Darmkrebsrisiko haben. Die meisten Informationen liefern die Chromosomen 8, 9 und 15. Es gibt Tests, die das Risiko, an Darmkrebs zu erkranken, auf der Grundlage dieser genetischen Informationen bewerten.