Einführung
Die bronchopleurale Fistel (BPF) ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach pulmonalen Eingriffen. Die Inzidenz der BPF liegt bei 1,3-34,3 %, die damit verbundene Sterblichkeitsrate reicht von 0,7 % bis zu 67 % (1-5). Aspirationspneumonie und anschließende Atemnot sind die Haupttodesursachen. So starben beispielsweise in der Studie von Sirbu und Kollegen (4) 4 von 22 Patienten (18,2 %) an akutem Atemnotsyndrom (ARDS). Sonobe und Kollegen (6) dokumentierten, dass 2 von 10 (20 %) Patienten an BPF-bedingten Komplikationen starben.
Bei BPFs mit Empyemkomplikation stellt die Behandlung eine besonders große Herausforderung dar. Bisherige Erfahrungen konzentrierten sich in der Regel zunächst auf den Fistelverschluss mit dem Ziel, die infizierte Brusthöhle vor den Atemwegen zu schützen und eine weitere Ausbreitung der Infektion und eine Lungenentzündung zu vermeiden. Im zweiten Schritt wurde eine Reinigung der Brusthöhle mit Antibiotika oder Desinfektionsmitteln erwogen, um eine aseptische Restbrusthöhle zu schaffen. Alle diese Manöver waren jedoch mit einer gewissen Misserfolgsrate verbunden (5,7).
In dieser Studie berichten wir über unsere 9-jährigen Erfahrungen mit dem Management von BPFs nach Lobektomie durch eine verbesserte Methode ohne chirurgische Fistelreparatur und untersuchen die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung.
Methoden
Patienten
In die vorliegende Studie wurde eine konsekutive Serie von Patienten aufgenommen, die von September 2006 bis Juni 2015 in einer einzigen Behandlungsgruppe eine bronchopleurale Fistel (alle Bronchialstumpffisteln) mit begleitendem Empyem nach Lobektomien oder Bi-Lobektomien entwickelten. Die Einleitung eines konservativen Verfahrens im ersten Fall, abgesehen von einem konventionellen chirurgischen Eingriff, wurde auf folgende Gründe zurückgeführt: (I) eine Re-Operation war aufgrund der starken Adhäsionen vorhersehbar schwierig; (II) die Resektion und Rekonstruktion der Bronchialhülse war aufgrund des kurzen Bronchialstumpfes die einzige Möglichkeit der Reparatur; (III) um die neue Anastomose zu umhüllen, würde der freie Muskellappen, der aus der Brustwand reseziert wurde, eine zusätzliche Invasion verursachen; (IV) das lokalisierte Empyem könnte sich bei einer erneuten Operation aufgrund der Adhäsionsdissektion auf den gesamten Thorax ausweiten; (V) vorhersehbar längeres Luftleck nach der pleuralen Adhäsionsdissektion; (VI) mögliche Misserfolgsrate der Fistelreparatur und Empyemkontrolle nach all diesen schwierigen Manipulationen; und (VII) der Patient hatte einen guten Allgemeinzustand, der eine konservative Behandlung erforderte. Später, mit dem günstigen Ergebnis dieses ersten Falles, wurde uns klar, dass eine solche konservative Behandlung eine alternative Option sein könnte. Daraufhin haben wir die vorliegende Studie konzipiert. Alle eingeschlossenen Patienten wiesen alle diese Bedingungen auf, mit Ausnahme von NO. 2, die für die meisten Fälle zu weit fortgeschritten war. Wir waren der Meinung, dass diese Behandlung bei diesen Patienten erfolgreich sein könnte und dass sie auch in weniger fortgeschrittenen Fällen kurativ sein könnte.
Den Patienten, die die Kriterien unserer Studie erfüllten, zeigten wir nicht nur die Therapieoptionen, einschließlich Re-Operation, endoskopischer Verschluss und konservative Behandlung, sondern auch die Vor- und Nachteile jeder Therapie. Letztendlich entschieden sich alle teilnehmenden Patienten für die konservative Therapie. Die Ethikkommission des Shanghai Pulmonary Hospital genehmigte diese Studie, und von allen teilnehmenden Patienten wurde die Zustimmung eingeholt.
Diagnose von BPF und Empyem
BPF wurde anhand der klinischen Präsentation der Patienten, der Ergebnisse der Computertomographie (CT) und der bronchoskopischen Manifestationen diagnostiziert. Postoperativ neu auftretende Symptome wie wässriges, eitriges oder blutiges Sputum, Kurzatmigkeit und Fieber waren sehr alarmierend. Eine BPF wurde klinisch diagnostiziert, wenn die nachfolgenden CT-Bilder ein neues Auftreten von Luft-Flüssigkeitsspiegeln und Resthohlräumen neben dem Bronchialstumpf zeigten. Die Fistel konnte direkt als bronchiale Dehiszenz bei der Bronchoskopie oder als scheinbare Fortsetzung eines Bronchus oder des Lungenparenchyms in den Pleuraraum bei der CT-Untersuchung sichtbar sein. Ein massiver und konsistenter Gasaustritt nach der Platzierung einer Thoraxdrainage lieferte die endgültige Bestätigung für eine BPF. Eine gleichzeitig bestehende Aspirationspneumonie der verbleibenden Lunge war ein deutlicher Hinweis auf eine Dissemination von Pleuraflüssigkeit. Die BPFs wurden dann nach den von Algar et al. (8) vorgeschlagenen Kriterien in frühe und späte Typen eingeteilt. Frühe BPFs wurden als solche definiert, die innerhalb von 30 Tagen nach der Lobektomie auftraten. Späte BPFs beziehen sich auf solche, die nach dieser Zeitspanne auftreten. Die Diagnose eines Empyems wurde anhand der Untersuchung des Pleuraergusses gestellt. Insbesondere trugen entweder massive weiße Blutkörperchen (WBC) in den Ergüssen (unspezifische Infektion) oder positive Kulturergebnisse der Flüssigkeit zur Diagnose bei.
Erstuntersuchung und allgemeines Management
Alle Patienten wurden vor der Behandlung der Fistel gründlich auf ihren Allgemeinzustand und ihre Komorbiditäten untersucht. Empirische Antibiotika, die hauptsächlich gramnegative Bakterien abdeckten, wurden sofort und täglich intravenös verabreicht. Umfang und Schweregrad einer koexistierenden Pneumonie sowie eine mögliche Atemnot wurden ebenfalls untersucht. Mechanische Atemunterstützung, entweder durch nicht-invasives BiPAP oder Beatmung mit Trachealintubation, wurde eingeleitet, wenn die Kriterien einer Atemstörung erfüllt waren. Komorbiditäten wurden neu bewertet und ebenfalls behandelt. Die verbleibende Pleurahöhle und das Empyem wurden wie unten beschrieben untersucht und entleert. Sputum und Pleuraergüsse wurden wiederholt zur zytologischen Untersuchung und für Bakterienkulturen eingeschickt.
Röhrendrainage
Bei Bestätigung einer BPF wurden sofort Thoraxdrainagen gelegt. Bei frühen BPFs, da die Verwachsungen in der Regel minimal sind und die Restlunge in unterschiedlichem Maße deflatiert ist, konnten zwei 22#-Brustschläuche problemlos routinemäßig platziert werden: Ein Schlauch wurde im Bereich der Brustspitze zur Luftabsaugung eingeführt, während der andere an der tiefsten Stelle der Höhle zur Flüssigkeitsableitung platziert wurde. Bei späten BPFs mit lokalisiertem Empyem nach Unterlappenoperationen ist eine routinemäßige Intubation in der Regel nicht möglich: Der Resthohlraum befindet sich in der Regel im para-vertebralen Bereich, so dass kein optimaler Intubationsweg von der vorderen oder seitlichen Körperseite gefunden werden konnte. In dieser Situation bieten eine Schweineschwanzkanüle oder eine tiefe Venenkanüle die Lösung (Abbildung 1). Unter CT-Führung kann der Hohlraum dann mit einem oder mehreren kleinen Schläuchen entleert werden, die direkt vom Rücken des Patienten in den Hohlraum eingeführt werden. Die Weichheit der Kanüle gewährleistet den Komfort der Patienten, auch wenn sie auf dem Rücken schlafen. Bei späten Fällen wurde nach Oberlappenektomien ein weicher 18#- oder 22#-Schlauch bevorzugt: Die Höhle befindet sich in der Regel im vorderen-oberen Bereich des Thorax, und die Schlauchspitze ließ sich besser in der Nähe der Fistel am Boden der Höhle platzieren. Bei multilokulären oder verdickten Empyemen wurde ein Debridement durchgeführt, eine Technik der Drainage durch das Rippenbett. Nach ausreichendem Débridement des Empyems wurden Thoraxdrainagen zur Drainage und Spülung gelegt.
Lavage der infizierten Höhle
Die Indikationen für eine Empyem-Lavage waren (I) dicker, unzureichend drainierter Eiter und (II) ein unkontrolliertes Empyem trotz eines gut platzierten Drainageschlauches, was durch eine Bakterienkultur oder die Anzahl der weißen Blutkörperchen in den Ergüssen bestätigt wurde. Ziel der Lavage war es, die Bakterienzahl so weit wie möglich zu reduzieren und die Höhle zu reinigen. Normales Kochsalz wurde aufgrund seiner Wirksamkeit und der unerwarteten bronchialen Verbreitung immer gegenüber Antibiotika und Desinfektionsmitteln bevorzugt. Das Volumen und die Häufigkeit der Spülung hingen vom Schweregrad der Pleurainfektion ab und wurden in der Regel 2-3 Mal pro Tag mit 500 ml Kochsalzlösung und Antibiotika oder Desinfektionsmitteln verabreicht. Um die Sicherheit zu gewährleisten, mussten mehrere wesentliche Voraussetzungen erfüllt sein: (I) die Lungenentzündung musste unter Kontrolle sein; (II) der Patient musste in der Lage sein, die geringe Menge an austretender Kochsalzlösung auszuhusten; (III) der Patient wurde aufgefordert, sich auf die betroffene Seite zu lehnen und die Fistel bei der Spülung oben auf dem Hohlraum zu halten; und (IV) die Spülung musste langsam und vorsichtig erfolgen, um eine Lungenaspiration zu verhindern. Dieses Manöver wurde beendet, wenn die Anzahl der Leukozyten im Pleuraexsudat ein normales Niveau erreicht hatte.
Lagerungsdrainage
Die Patienten wurden angeleitet, eine freiwillige Lagerungsdrainage durchzuführen, sobald sich ihr Allgemeinzustand verbessert hatte und sie in der Lage waren, effektiv abzuhusten. Zu den zusätzlichen Voraussetzungen gehörten eine vollständige Drainage der Brusthöhle und eine tägliche Drainage von weniger als 30 ml. Diese geringe Menge an Drainage aus der Brusthöhle konnte die Sicherheit der posturalen Drainage gewährleisten, ohne dass es zu einer Eiterausbreitung und damit zu einer Lungenentzündung kommen konnte. Je nach Lage der Fistel und der Pleurahöhle wurden unterschiedliche Körperpositionen eingenommen. In der Regel wurden die Patienten gebeten, sich auf die gesunde Seite zu legen, die der Körperposition, in der die Spülung durchgeführt wurde (betroffene Seite), genau gegenüberliegt. Je nachdem, ob der Hohlraum nach einer vorangegangenen Ober- oder Unterlappenentfernung entstanden war, wurde entweder eine Kopfüber- oder eine Kopfunter-Lage empfohlen. Die Patienten mussten 3-6 Mal pro Tag für jeweils mindestens 10 Minuten eine posturale Drainageposition einnehmen, bis kein Auswurf mehr vorhanden war.
Entfernung der Thoraxdrainage
Die Thoraxdrainage wurde entfernt, wenn die posturale Drainage dominierte und die Drainagen keinen Erguss ergaben. Im Einzelnen waren die Indikationen für die Tubusentfernung: (I) keine Symptome und Anzeichen eines Empyems oder einer Aspirationspneumonie, wie sie durch körperliche und radiologische Untersuchungen nachgewiesen werden konnten; (II) der Hohlraum konnte allein durch posturale Drainage vollständig entleert werden, nachdem die Thoraxdrainage 24 Stunden lang versuchsweise abgeklemmt worden war und bei der CT-Untersuchung kein Pleuraerguss zurückblieb; und (III) der Patient stimmte zu, die posturale Drainage noch mehrere Monate lang beizubehalten. Pulmonale Adhäsionen schlossen in der Regel einen Kollaps der Restlunge aus, so dass ein winziges Luftleck keine Kontraindikation für eine Extubation darstellte. Die Patienten konnten jedoch immer noch leicht symptomatisch sein, mit geringem, aber begrenztem Auswurf.
Adjuvante Behandlung der Grunderkrankungen
Die Patienten wurden zur Behandlung der Grunderkrankungen überwiesen, wenn die Aspirationspneumonie unter Kontrolle war und der Hohlraum vollständig drainiert war. Bei pathologisch nachgewiesener pulmonaler Aspergillose wurde eine Anti-Pilz-Therapie verabreicht. Selbst wenn die Fistel offen blieb und die Tubusdrainage eitrigen Ausfluss aufwies, konnte bei Krebspatienten eine Chemotherapie eingeplant werden, wenn die Bewertung des PS-Scores akzeptabel war und keine Lungenentzündung vorlag.
Nachuntersuchung
In den ersten drei Monaten nach der Entlassung musste der Patient jeden Monat eine Thorax-CT durchführen lassen, um die vollständige Entleerung der Höhle zu überprüfen. Die Körperposition und die Häufigkeit der posturalen Drainage wurden angepasst, bis keine Flüssigkeit mehr in der Höhle verblieb. Die Patienten wurden gebeten, die Haltungsdrainage weitere 3 Monate fortzusetzen, nachdem die Symptome, einschließlich des Abhustens, vollständig abgeklungen waren. Danach wurde eine routinemäßige Nachuntersuchung in Form eines ambulanten Besuchs alle 6 Monate angesetzt. Die Fistel galt als klinisch geheilt, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt war: (I) Verkleinerung der Pleurahöhle; (II) Bestätigung der Abheilung der Dehiszenz durch Bronchoskopie; und (III) die Patienten waren völlig asymptomatisch, wenn sie ihr normales Leben wieder aufnahmen, trotz einer kleinen, stabilen und sauberen Höhle im CT-Scan. Zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung wurden auch die Überlebensdaten der Patienten erfasst.
Statistik
Demografische Daten und Ergebnisse der Patienten wurden mit Hilfe der deskriptiven Statistik analysiert. Mittelwert ± Standardabweichung und Anzahl wurden verwendet, um kontinuierliche Daten bzw. kategorische Daten zu beschreiben.
Ergebnisse
Allgemeine Informationen
Dreizehn konsekutive Patienten, 11 Männer und 2 Frauen, wurden in diese Studie aufgenommen (Tabelle 1). Das Durchschnittsalter betrug 57,92±7,75 Jahre (Spanne 45-72 Jahre). Bei den primären Erkrankungen handelte es sich um Adenokarzinome (30,8 %, 4/13), Plattenepithelkarzinome (38,5 %, 5/13), pleomorphe Karzinome (7,7 %, 1/13), Lungenabszesse (7,7 %, 1/13), organisierende Pneumonie (7,7 %, 1/13) und Aspergillose (7,7 %, 1/13). Zwei Patienten (15,4%, 2/13) hatten Diabetes mellitus. Weitere Begleiterkrankungen waren chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (2/13, 15,4%) und Bluthochdruck (3/13, 23,1%). Es gab 5 (38,5 %) rechtsseitige Unterlappenektomien, 1 (7,7 %) rechtsseitige Mittel-Unterlappenektomie, 3 (23,1 %) rechtsseitige Oberlappenektomien, 2 (15,4 %) linksseitige Oberlappenektomien und 2 (15,4 %) linksseitige Unterlappenektomien. Bei den Lungenkrebsfällen wurden bei der systemischen Lymphknotendissektion 139 Knoten entnommen, von denen 5 positiv waren. Bei diesen Lobektomien wurden die Bronchialstümpfe in 8 Fällen mit Klammern verschlossen und in 5 Fällen mit resorbierbaren 4-0 Fäden vernäht. Keiner der Bronchialstümpfe war mit angrenzendem gestieltem Gewebe umwickelt worden.
Vollständige Tabelle
BPF und begleitendes Empyem
BPF traten zwischen 8 und 197 Tagen (Mittelwert, 42,54±48,48 Tage) postoperativ auf, darunter 8 frühe BPF und 5 späte BPF. Bei zehn Patienten traten akute Symptome auf, darunter plötzlicher wässriger Auswurf, Reizhusten, Kurzatmigkeit und Hämoptysen. Keiner der Patienten litt unter akuter Atemnot und benötigte keine maschinelle Unterstützung der Atmung. Bei der CT-Untersuchung waren in allen Fällen neu aufgetretene Luft-Flüssigkeitsspiegel in der restlichen Pleurahöhle und eine begleitende Lungenentzündung deutlich sichtbar, während bei 4 Patienten eine Fistel gefunden wurde, die die Bronchien oder das Lungenparenchym mit dem Pleuraraum verbindet. Darüber hinaus wurde bei 5 Patienten eine Bronchialfistel in Form einer Dehiszenz des Bronchialstumpfes aufgrund einer Klammerauftrennung bronchoskopisch bestätigt, deren Größe zwischen 1×1 und 5×5 mm2 lag (Abbildung 2). Die Lungenentzündung trat vor allem im unteren Lungenbereich auf, wobei in 6 Fällen ein einzelner Lappen ipsilateral betroffen war und in 7 Fällen ein größerer. In den 8 Fällen mit Frühfistel hatten zwei Patienten einen ausgeprägten Lungenkollaps. Bei der Thoraxdrainage wurden in den Pleuraexsudaten mehrere Arten von Bakterien nachgewiesen, darunter unspezifische Infektionen, Streptokokken, Candida Albicans und Acinetobacter lwoffii.
Drainage
Die systemischen Symptome der Infektion verschwanden schnell nach der Drainage der Thoraxdrainage. Bei 2 Patienten war vor der Schlauchdrainage ein Empyem-Débridement erforderlich, da die CT-Bilder eine Streuung des Verdachts auf Verfestigungsmaterial in der Höhle zeigten und bei der Nadelpunktion nur wenig plurale Ergüsse auftraten. In 3 Fällen mit partiellem Lungenkollaps wurden 2 22#-Brustschläuche gelegt. Bei einem Patienten mit schwieriger Thoraxintubation wurden 2 Softtubes mit Schweineschwanz verwendet. Die übrigen Patienten wurden mit einer Kombination aus Thoraxdrainage und Schweineschwanzkanüle behandelt. Bei 8 Patienten begann die Lavage mit normaler Kochsalzlösung im Durchschnitt 6,0±4,54 Tage (Spanne 2-15 Tage) nach dem Legen des Tubus. Es hatte sich keine Pneumonie-Execration entwickelt. Die Lavage dauerte 2-45 Tage (Mittelwert, 19,75±15,39 Tage), bis die Pleuraflüssigkeit eine normale Anzahl von Leukozyten aufwies. Bei 3 Patienten (Fälle 7, 10, 11) mit multilokulärem oder verdicktem Empyem wurde die Thoraxdrainage mit eingelegter Drainage entlassen, bei den anderen Patienten wurde die Drainage vor der Entlassung entfernt. Die Tubusdrainage dauerte in dieser Kohorte zwischen 7 und 114 Tagen (Mittelwert, 40,54±30,49 Tage).
Die Patienten wurden nach einer mittleren Zeit von 66,92±21,75 Tagen (Spanne, 30-90 Tage) nach der Thoraxdrainage dazu angehalten, eine Haltungsdrainage zu praktizieren. Bei keinem der Patienten kam es zu einem Wiederauftreten der Lungenentzündung oder einer Hämoptyse infolge der Granulombildung in der Höhle.
Rückbildung der Empyemhöhle
Bei allen 5 Patienten mit bronchoskopisch sichtbaren Fisteln (5/13) verschwand die Pleurahöhle im Durchschnitt nach 223,8±186,34 Tagen (Spanne, 14-505 Tage) vollständig. Bei den übrigen 8 Patienten verkleinerte sich die Pleurahöhle im Durchschnitt 197,4±149,31 Tage (Spanne, 26-437 Tage) nach der Behandlung (Abbildung 3).
Adjuvante Behandlung der Primärerkrankung
Bei den 10 Krebspatienten wurden die Vor- und Nachteile von Chemotherapien und BPF-Behandlung sorgfältig abgewogen. Ein Patient entwickelte eine BPF, nachdem er alle 4 Zyklen der Chemotherapien abgeschlossen hatte, und 2 Patienten befanden sich im Stadium Ia; nur 7/10 Patienten befanden sich in prominenten Behandlungskonflikten: 3 BPF, die vor den Chemotherapien auftraten, schlossen 4 Zyklen ohne Unterbrechung durch ein Empyem ab; die übrigen 4 BPF traten in den Intervallen der Chemotherapien auf, zwei von ihnen verschoben die Chemotherapien aufgrund einer Lungenentzündung. Der Patient mit Aspergillom erhielt planmäßig eine 6-monatige Anti-Pilz-Behandlung. Darüber hinaus wurde in unserer Kohorte in keinem Fall eine neoadjuvante Therapie durchgeführt.
Nachbeobachtung
Während der Nachbeobachtungszeit von 50,38±27,84 Monaten (Spanne 2-111 Monate) starb 1 Patient 49 Monate nach der Behandlung von BPF an einem Myokardinfarkt, 1 Patient verstarb nach 57 Monaten an einer Krebsmetastase, und ein weiterer lehnte weitere Behandlungen ab und wurde nach einer Thoraxdrainage nicht mehr weiter verfolgt. Die übrigen Patienten lebten alle ohne Rezidiv (Tabelle 1).
Diskussion
BPF ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation in der Lungenchirurgie, mit Inzidenzen von 1,3 % bis 34,3 % und Mortalitäten von 0,7 % bis 67 % (1-5,7,9). Es wurde über verschiedene Risikofaktoren wie neoadjuvante Therapie und Verschluss des Bronchialstumpfes berichtet (1,10-12). In der aktuellen Studie wurde bei keinem Fall in unserer Kohorte eine neoadjuvante Therapie durchgeführt. Eine in unserem Krankenhaus durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass eine neoadjuvante Therapie unabhängig mit BPF nach Pneumonektomie bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs assoziiert war (10). Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass sowohl die neoadjuvante Strahlentherapie als auch die Chemo-Strahlentherapie das Bronchopleuralfistel-Risiko signifikant erhöhen, die neoadjuvante Chemotherapie jedoch nicht (11). Darüber hinaus war in der Studie von Asamura et al. (1) die Inzidenz von BPF nach manueller Naht (4 %) höher als nach Staplernaht (1 %), es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied festgestellt. Ein ähnliches Ergebnis erbrachte auch die Untersuchung von Panagopoulos (12).
Eine Bronchialfistel schafft einen Durchgang zwischen der zurückhaltenden Pleurahöhle und dem Atemwegskanal des Patienten. Dadurch kommt es häufig zu einer Flüssigkeitsausbreitung in die verbleibenden Lungenflügel. Dies ist besonders gefährlich, wenn die verbleibende Lungenfunktion beeinträchtigt ist. Daher kann es zu einer schweren Hypoxie kommen, vor allem wenn es akut zu einer ausgedehnten Überschwemmung kommt oder wenn eine Pneumonektomie durchgeführt wird. Asamura und Kollegen (1) berichteten über eine Gesamtinzidenz von BPF bei 1,3 % (7/533) und 57,1 % (4/7) der BPF-Patienten, die an Pneumonie und Sepsis starben. In der Fallserie von Porhanov und Kollegen (9) starben 4 Patienten nach der chirurgischen Reparatur der Dehiszenz an akuter Pneumonie, Sepsis und ARDS, was zu einer Gesamtkrankenhaussterblichkeit von 8,16 % (4/49) führte. Selbst wenn die Fistel klein und die Flüssigkeitsaspiration gering ist, können sich ein refraktäres Empyem und eine anschließende rezidivierende Lungenentzündung verschlimmern. Symptome wie Fieber, eitriger Auswurf oder sogar Hämoptysen können offensichtlich und schwerwiegend sein.
Ein Empyem mit komplizierter BPF ist besonders schwierig zu behandeln, obwohl derzeit viele Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, darunter sowohl chirurgische als auch bronchoskopische Manöver. Nach den derzeit verfügbaren Daten war der chirurgische Verschluss des Bronchialstumpfes mit autologer Gewebeverstärkung bei den meisten, aber nicht allen Patienten wirksam. Uramoto und Hanagiri (5) beschrieben ihre 31-jährige Erfahrung mit 19 BPF-Fällen und berichteten, dass die Reparatur bei 11 Patienten fehlschlug und daher eine Mortalitätsrate von 57,9 % aufwies. Porhanov und Kollegen (9) behandelten 49 BPF-Fälle über den transsternalen Zugang, wobei in 15 Fällen eine Bifurkationshülsenresektion und in 34 Fällen eine Trachealkeilresektion durchgeführt wurde. Allerdings traten mehrere schwerwiegende Komplikationen auf (1 Verletzung der rechten Pulmonalarterie und 7 Heilungsstörungen). Außerdem kam es bei 6 Patienten (13,3 %) zu einer verzögerten Heilung an der Nahtstelle, und bei 2 von ihnen musste zusätzlich ein Stent eingesetzt werden. In der Studie von Porhanov und Kollegen (9) lag die Gesamtmortalität bei 8,16 %, wobei 2 Patienten aufgrund einer Dehiszenz der Anastomose an Sepsis und Atemversagen starben. Auch die bronchoskopischen Versuche zur Schonung der Fistel, eine scheinbar vielversprechende Methode, haben ihre Grenzen. Zu den Materialien gehörten Biokleber, Bleischrot, Polidocanol, Silbernitrat, resorbierbarer Gelatineschwamm, chemische Kauterisierungsmittel und sogar Ventilvorrichtungen (9,13-15). Kleber kam nur für kleine Fisteln in Frage, und er konnte leicht in den Pleuraraum oder andere Bronchien übertreten. Varoli und Kollegen (7) versuchten eine endoskopische Mehrfachinjektion von Polidocanol an den Fistelrändern bei 35 postresezierten BPFs und scheiterten in 34,3 % (12/35) Fällen. Von diesen 12 Patienten starben 5 an Herz- oder Atemversagen 1-2 Wochen nach dem Auftreten der Fistel, 1 mit einer permanenten Thoraxdrainage und 6 mit Thoraxplastiken. In den Erfahrungen von Dutau (16) war die Sterblichkeitsrate mit 57 % immer noch hoch, vor allem im Zusammenhang mit einer überwältigenden Sepsis, und es gab 3 (3/7) stentbedingte Komplikationen, darunter Migration und Frakturen. Darüber hinaus führten Leonello Fuso et al. (17) eine Studie durch, in der eine konservative Behandlung mit einer konservativen plus endoskopischen Behandlung verglichen wurde, wobei sich kein signifikanter Unterschied in der mittleren Zeitspanne ergab, die bis zur Auflösung der BPF zwischen den beiden Gruppen verstrich. Daraufhin hielten wir sowohl chirurgische als auch bronchoskopische Manöver für Patienten, die sich einer konservativen Behandlung unterziehen konnten, für unnötig.
Selbst wenn die Fistel durch chirurgische oder bronchoskopische Techniken erfolgreich repariert wurde, stellt ein fistelkompliziertes Empyem eine zusätzliche Hürde vor der Heilung der Krankheit dar. In zwei Fällen (2/11) der Fallserie von Andreetti (18) wurde eine Thorakotomie wegen des Empyems durchgeführt. Massera und Kollegen (19) schlugen sogar vor, dass eine Thorakotomie mit offenem Fenster möglicherweise die einzige Option für ein chronisches Pleuraempyem ist, wenn eine verlängerte Thoraxdrainage die Infektion nicht unter Kontrolle bringen konnte.
Die vorliegende Studie hat zum ersten Mal klargestellt, dass die Fistelreparatur nicht unbedingt der erste Schritt bei der Behandlung von Empyem-komplizierten BPFs ist. Vielmehr stehen die Infektionskontrolle und das Empyemmanagement im Mittelpunkt der Behandlung. Sobald die Pleurahöhle im Allgemeinen sauber ist, kann die Bildung von Granulomen und Narben die Höhle verkleinern und die Fistel allmählich verschlossen werden. Andere Thoraxzentren haben das gleiche Phänomen beobachtet und berichtet. Naranjo und Kollegen (20) beschrieben, dass 7 Patienten mit BPF nach Lobektomie mit konservativen Methoden behandelt wurden, einschließlich Schlauchdrainage und notwendiger mechanischer Beatmung. Es fehlten jedoch detaillierte Daten zur Nachbeobachtung der Fisteln, und ein Patient starb an der BPF-bedingten Erkrankung. Die derzeit beschriebene konservative Methode hat sicherlich überwiegende Vorteile gegenüber früheren Erfahrungen und kann als Alternative zur BPF-Behandlung dienen. Zu den Vorteilen gehören im Einzelnen: (I) Vermeidung einer erneuten Operation und entsprechender Komplikationen und (II) leichtere Akzeptanz bei den Patienten und geringere Kosten. Bei den Patienten, die sich unserer konservativen Behandlung unterzogen, war der Krankenhausaufenthalt der einzige Kostenfaktor. Obwohl die Behandlungsdauer scheinbar sehr lang war, bestanden die tatsächlichen Gründe für den Krankenhausaufenthalt nur in der Kontrolle der Lungenentzündung und der Hohlraumspülung, die mit einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer verbunden waren. Außerdem dauert eine chirurgische Reparatur wie eine Thorakostomie mit offenem Fenster länger, um eine vollständige Heilung zu erreichen (19). In Anbetracht der Tatsache, dass die Kosten für die Operation eingespart wurden und dass Medikamente, einschließlich Antibiotika, in beiden Fällen in ähnlicher Weise eingesetzt wurden, ist eine konservative Methode kostengünstiger als eine Operation.
Unter allen Verfahren kann die Anwendung von Kochsalzspülung argumentiert werden. Im Allgemeinen kann eine Spülung oder Lavage bei einer Bronchialfistel zu einer Aspirationspneumonie führen, die gefährlich ist. Unsere Erfahrungen zeigen jedoch, dass eine Spülung sicher durchgeführt werden kann, wenn wir strenge Protokolle erstellen, die Indikationen und Manipulationen enthalten. Dieses Manöver könnte die Keimzahl wirksam minimieren, den Pleuraerguss verdünnen, um die Drainage zu erleichtern, und eine schnellere Verengung des Hohlraums fördern. Um die Sicherheit zu gewährleisten, sollte die Bronchialfistel immer an der höchsten Stelle des Hohlraums platziert werden. Spülmenge und -geschwindigkeit werden manuell mit einer Spritze gesteuert, so dass die Spülung bei Husten und möglicher Aspiration sofort unterbrochen werden kann. In der vorliegenden Studie kam es zu keiner lavagebedingten Aspiration oder Lungenentzündung. Auch dies erklärt die Sicherheit der anschließenden posturalen Drainage. Ein weiterer Zweifel könnte die Klassifizierung der BPF betreffen. Wir haben gezeigt, dass die Luftaustritte in den eingeschlossenen Fällen alle von einem anderen Bronchialstumpf als dem Parenchym verursacht wurden, und zwar aus folgenden Gründen: (I) ein winziger Luftaustritt aus dem Parenchym würde nicht zu einer diffusen Pneumonie führen; und (II) der neu aufgetretene Luft-Flüssigkeits-Spiegel und der verbleibende Hohlraum befanden sich alle in der Nähe des Bronchialstumpfes und nicht in den Streuhöhlen. Allerdings wurden Fisteln nur in 4 Fällen durch CT-Untersuchungen und bei 5 Personen durch Bronchoskopien bestätigt. Die übrigen Patienten verweigerten die Bronchoskopieuntersuchung, und die Fisteln waren zu klein, um sie im CT zu erkennen. Die oben genannten Gründe waren jedoch überzeugende Beweise dafür, dass das Luftleck durch den Bronchialstumpf verursacht wurde.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vorliegende Studie mit den Erfahrungen aus konsekutiven Patientenserien bewiesen hat, dass die konservative Behandlung bei Empyem-komplizierten BPF-Fällen nach Lobektomie sowohl wirksam als auch sicher ist. Für indizierte Patienten bietet sie eine konservative Behandlungsmethode und kann daher gegenüber anderen alternativen Methoden befürwortet werden. Der konsekutive Charakter der vorliegenden Fallserie, die zwar nur 13 Fälle umfasst, spricht stark für die Reproduzierbarkeit dieser Therapie.
Danksagungen
Finanzierung: Diese Arbeit wurde durch die Projekte der Kommission für Wissenschaft und Technologie der Stadt Shanghai (Nr. 15695840600), die Projekte der Kommission für Wissenschaft und Technologie der Stadt Shanghai (13DZ1942805 und 14411962600), die Kommission für Gesundheit und Familienplanung der Stadt Shanghai (2013ZYJB0003) und das Shanghai Hospital Development Center (SHDC12015116) unterstützt.
Fußnote
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.
Ethische Erklärung: Die Ethikkommission des Shanghai Pulmonary Hospital hat diese Studie genehmigt, und von allen teilnehmenden Patienten wurde die Zustimmung eingeholt.
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