Abstract
Koronararterienspasmus (CAS), definiert durch eine schwere reversible diffuse oder fokale Vasokonstriktion, ist die häufigste Diagnose bei INOCA-Patienten (Ischämie ohne obstruktive Koronararterienerkrankung), unabhängig von rassischen, genetischen und geografischen Unterschieden. Die Prävalenz von CAS nimmt jedoch tendenziell ab, was mit dem zunehmenden Einsatz von Medikamenten wie Kalziumkanalblockern, Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmern und Statinen, der Kontrolle atherosklerotischer Risikofaktoren und der geringeren Gewohnheit, in hochaktiven Herzkatheterzentren einen funktionellen Reaktivitätstest durchzuführen, zusammenhängt. Dieser komplexen Entität mit unklarer Pathophysiologie wurde ein breites Spektrum klinischer Manifestationen von der stummen Erkrankung bis zum plötzlichen Herztod zugeschrieben. Mehrere Mechanismen wie das autonome Nervensystem, endotheliale Dysfunktion, chronische Entzündung, oxidativer Stress und Hyperkontraktilität der glatten Muskulatur sind daran beteiligt. Ungeachtet der begrenzten Vorteile, die die neuen bildgebenden Verfahren des Herzens bieten, bleibt der Provokationstest das wichtigste diagnostische Instrument für CAS. Mit ihm lässt sich CAS reproduzieren und die Reaktivität auf Nitrate bewerten. Verschiedene invasive und nichtinvasive therapeutische Ansätze sind für die Behandlung von CAS zugelassen. Lang wirksame nicht-hydropyridinhaltige Kalziumkanalblocker werden für die Erstbehandlung empfohlen. Invasive Strategien wie PCI (perkutane Koronarintervention) und CABG (Koronararterien-Bypass-Graft) haben sich bei CAS mit signifikanten atherosklerotischen Läsionen als nützlich erwiesen. Für refraktäre Fälle werden Kombinationstherapien vorgeschlagen.
1. Einleitung
Der Spasmus der Koronararterien (CAS), eine reversible Vasokonstriktion, die durch eine spontane Hyperkontraktilität der glatten Gefäßmuskulatur und eine Hypertonizität der Gefäßwände verursacht wird und das Lumen normaler oder atherosklerotischer Koronararterien verengt und den myokardialen Blutfluss beeinträchtigt, wird seit kurzem unter dem Begriff Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien (MINOCA) zusammengefasst. Dieser komplexen ischämischen Entität wurden im Laufe der Zeit verschiedene Merkmale zugeschrieben, wie z. B. „eine abweichende Form der Angina pectoris oder abweichende Angina“, „abweichende Form der abweichenden Form“, „koronare vasospastische Angina“, „falsch-positiver STEMI“ und „vergessene Koronarerkrankung“.
Das Konzept der CAS wurde erstmals von Prinzmetal et al. Sie beschrieben eine nicht belastungsabhängige Angina pectoris, die in Ruhe oder während normaler täglicher Aktivitäten auftritt und nicht durch eine Erhöhung des myokardialen Sauerstoffbedarfs erklärt werden kann, im Gegensatz zur klassischen Angina pectoris nach Heberden, die durch emotionalen oder physischen Stress ausgelöst wird und durch die Einstellung der körperlichen Betätigung oder Nitrate gelindert wird. Daher schlugen sie einen zugrunde liegenden Vasospasmus vor, der die Blutzufuhr zu einem lokalisierten Myokardbereich reduziert, was die bemerkenswerten begleitenden elektrischen Veränderungen wie vorübergehende ST-Segmenterhöhungen oder -senkungen in den entsprechenden Ableitungen erklärt.
In jüngster Zeit wurde die Hypothese des Koronararterienspasmus in mehreren experimentellen Studien bestätigt und demonstriert, insbesondere nach der Einführung entweder des Provokationstests, der Vasospasmus auslöst, oder der Koronarangiographie, die den Spasmus an der epikardialen Koronararterie bei Patienten mit vasospastischer Angina zeigt. Infolgedessen hat die CAS eine wesentliche Rolle in der Pathophysiologie der ischämischen Herzkrankheit übernommen. In diesem Artikel wird ein aktueller Überblick über die CAS gegeben, wobei die unbekannte subklinische Entität, die als „Kounis-Syndrom“ bekannt ist, und die neuesten Entwicklungen bei den Diagnosemodalitäten wie CMRI, IVUS und OCT hervorgehoben werden.
2. Epidemiologie
Die Prävalenz der CAS ist je nach Rasse und Land sehr unterschiedlich, aber sie ist nach wie vor die Hauptursache für ischämische Herzkrankheiten mit nichtobstruktiven Koronarläsionen. Bei Patienten mit Angina pectoris wurde sie auf 50 % geschätzt, bei Patienten mit ACS auf 57 %. Tatsächlich ist CAS häufiger bei Männern als bei Frauen, bei Personen im Alter zwischen 40 und 70 Jahren und häufiger bei Japanern (24,3 %), gefolgt von Taiwanern (19,3 %) und Kaukasiern (7,5 %) anzutreffen. Der weit verbreitete Einsatz von Kalziumkanalblockern, Statinen, Angiotensin-II-Rezeptorblockern und konvertierenden Enzyminhibitoren, Kampagnen zur Sensibilisierung für das Rauchen und die abnehmende Tendenz von Ärzten, koronare Vasoreaktivitätstests durchzuführen, tragen zu einem Rückgang der CAS-Prävalenz bei, insbesondere in Japan.
3. Klinische Merkmale
3.1. Symptome und EKG
Die Dauer der CAS-Episode ist wichtig im Hinblick auf die große Varianz der klinischen Manifestationen vom asymptomatischen Ereignis bis zu den verschiedenen Aspekten des ACS (instabile Angina, NSTEMI und STEMI) und dem plötzlichen Herztod . Nichtsdestotrotz ist die stille Ischämie, die häufig bei einer kurzen CAS-Episode auftritt, doppelt so häufig wie Angina pectoris und Brustschmerzen, die als das häufigste Merkmal im Zusammenhang mit CAS gelten. Daher beschleunigt eine anhaltende Tachykardie das Fortschreiten der Atherosklerose und löst durch die Aktivierung der Blutplättchen die Bildung von Thromben aus. Im Gegensatz zu vasovagalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und kaltem Schweiß tritt die für CAS charakteristische zirkadiane Variabilität regelmäßig in Ruhe und frühmorgens zwischen Mitternacht und 5 Uhr sowie insbesondere bei leichten Übungen auf. Es wird angenommen, dass dies auf die Beteiligung des autonomen Nervensystems an der Pathophysiologie von CAS zurückzuführen ist. Darüber hinaus tritt eine vorübergehende Erhöhung des ST-Segments seltener auf als eine Senkung des ST-Segments, die in der Regel mit einem Spasmus einer kleinen Koronararterie, einem nicht diffusen oder nicht schweren Spasmus einer großen Koronararterie und einem Spasmus einer großen verschlossenen Koronararterie, die von Kollateralen versorgt wird, einhergeht, was die wichtigsten elektrokardiographischen Veränderungen, die auf eine CAS hinweisen, wieder aufnimmt. Außerdem können verschiedene Arten von ventrikulären und supraventrikulären Arrhythmien beobachtet werden.
3.2. Kounis-Syndrom
Das Kounis-Syndrom ist eine unbekannte Form von CAS, die in einer besonderen Situation auftritt, die durch das gleichzeitige Auftreten von ACS und Überempfindlichkeitsreaktion gekennzeichnet ist. Es wird auch als „allergische Angina“ oder „allergischer Myokardinfarkt“ bezeichnet. CAS ist der Hauptbestandteil der Physiopathologie der verschiedenen Formen des Kounis-Syndroms, insbesondere Typ 1 und 2, die anhand der Koronarangiographie unterschieden werden. Bei Typ 1 handelt es sich um einen reinen Spasmus, der eine normale Koronararterie betrifft, während Typ 2 ein Spasmus ist, der an einer atherosklerotischen Koronararterie auftritt und eine Plaqueruptur verursacht. Verschiedene Entzündungsmediatoren wie Histamine und Leukotriene, die bei einer Überempfindlichkeitsreaktion massiv in den peripheren Kreislauf ausgeschüttet werden, lösen über ihre Wirkung auf die glatte Muskulatur der Koronargefäße ein CAS aus. Da das Kounis-Syndrom in der Ärzteschaft wenig bekannt ist, lenken wir mit dieser Übersichtsarbeit die Aufmerksamkeit auf diese klinische Form der CAS, wohl wissend, dass ein frühzeitiges, angemessenes Vorgehen letztlich erforderlich ist, um ein Fortschreiten zu einer kritischen klinischen Situation zu vermeiden.
4. Risikofaktoren und auslösende Faktoren
4.1. Risikofaktoren
Die wichtigsten Risikofaktoren für CAS sind Alter, Rauchen, Bluthochdruck, LDL-Cholesterin, Diabetes mellitus und Hs-CRP . Darüber hinaus hat das Rauchen bei Männern, jüngeren Personen und der japanischen Bevölkerung einen größeren Einfluss auf CAS als bei Frauen, älteren Personen und der kaukasischen Bevölkerung. Das Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren verstärkt ihre Auswirkungen auf die Entstehung von CAS, was wiederum zu einem Teufelskreis führen kann. Allerdings löst Diabetes mellitus bei Frauen mit niedrigerem Hs-CRP-Wert ein stärkeres CAS aus als bei Frauen mit höherem Hs-CRP-Wert.
4.2. Auslösende Faktoren
Ein langfristiger psychischer Stress , eine leichte körperliche Anstrengung vor allem am frühen Morgen , Kälteexposition , Hyperventilation , Magnesiummangel , Valsalva-Manöver , Alkoholkonsum , Kokainkonsum , pharmakologische Sympathomimetika oder Parasympathomimetika oder Betablocker oder Anticholinesterase-Mittel , Phentermin-Konsum und Thrombozytenaktivierung durch gefäßverengende Substanzen (Thromboxan und Serotonin) können CAS auslösen. Auch die Einnahme von Alkohol nach einem stressigen Ereignis kann innerhalb weniger Stunden ein CAS auslösen.
5. Pathophysiologie
Die genaue Pathophysiologie von CAS ist nicht eindeutig geklärt. Das CAS-Phänomen ist jedoch multifaktoriell, wobei das autonome Nervensystem, endotheliale Dysfunktion, Entzündung, oxidativer Stress, Hyperreaktivität der glatten Muskulatur, Atherosklerose, Thrombose und genetische Prädisposition eine Rolle spielen (Tabelle 1).
Hauptpathophysiologische Mechanismen bei CAS
Autonomes Nervensystem
Endotheliale Dysfunktion
Kronische Entzündung
Oxidativer Stress
Hyperkontraktilität der glatten Muskulatur
Atherosklerose und Thrombose
Genetik
5.1. Autonomes Nervensystem
Die komplexe Beziehung zwischen CAS und dem autonomen Nervensystem wird durch den Beitrag seiner beiden Komponenten veranschaulicht: dem Sympathikus und dem Parasympathikus. Die Rolle des parasympathischen Nervensystems wird durch das häufige Auftreten von CAS um Mitternacht oder in Ruhe, das mit der höchsten vagalen Aktivität korreliert, und durch die Fähigkeit von Acetylcholin, CAS auszulösen, untermauert. So sind die erhöhten Katecholaminspiegel nach einer ischämischen Episode von CAS und das Auftreten von CAS in der Nacht während der Rapid-Eye-Movement-Phase des Schlafs durch eine Verringerung des Vagustonus und eine erhöhte adrenerge Aktivität gekennzeichnet, wodurch der Beitrag des sympathischen Nervensystems verstärkt wird. Tatsächlich sind Alphablocker bei der Kontrolle der CAS-Symptome nicht wirksam. Andererseits fördern nichtselektive Beta-1-Adrenorezeptorenblocker wie Propranolol CAS im Gegensatz zu selektiven Blockern wie Atenolol.
5.2. Endotheliale Dysfunktion
Das von einem normal funktionierenden Endothel produzierte Stickstoffmonoxid (NO) verstärkt die Gefäßerweiterung durch Unterdrückung der Freisetzung vasokonstriktorischer Substanzen wie Angiotensin II und Endothelium I . Der Mangel an NO aufgrund einer gestörten endothelialen Stickstoffmonoxid-Synthase erklärt daher die Tatsache, dass verschiedene endothelabhängige Vasodilatatoren wie Ergonovin, Histamin, Acetylcholin und Serotonin, die eigentlich eine koronare Vasodilatation bewirken sollten, bei Patienten mit CAS eine Vasokonstriktion hervorrufen. Dies erklärt auch die hohe Empfindlichkeit der vasospastischen Angina pectoris gegenüber Nitrat, einem endothelunabhängigen Vasodilatator. Eine endotheliale Dysfunktion, die für eine CAS prädisponieren kann, ist jedoch nicht in allen Fällen vorhanden.
5.3. Chronische Entzündungen
Der Zusammenhang zwischen Entzündungen und CAS wurde erstmals von Lewis et al. in einem Fallbericht über variante Angina und Perikarditis beschrieben. Erhöhte Hs-CRP-Werte, Monozyten- und WBC-Zahlen, Interleukin-6 und Adhäsionsproteine, die bei CAS-Patienten gefunden wurden, sind die Hauptverantwortlichen für den Entzündungsmechanismus. Dieser Zusammenhang wurde beobachtet; so löst beispielsweise die Verabreichung von Interleukin-B die CAS aus. Darüber hinaus wird chronisches Rauchen mit chronischen Entzündungen in Verbindung gebracht, die der Hauptrisikofaktor für CAS sind. Kürzlich veröffentlichte Studien deuten auf eine entzündliche Einschreibung der koronaren Gefäßadventitia und des Fettgewebes hin.
5.4. Oxidativer Stress
Freie Sauerstoffradikale stimulieren Vasokonstriktion und Endothelschäden durch den Abbau von Stickstoffmonoxid, das von Endothelzellen freigesetzt wird . Die erhöhte Konzentration von Thioredoxin, einem Marker für sauerstoffreaktive Substanzen, in Kombination mit einem reduzierten Gehalt an Antioxidantien wie Vitamin C und E unterstützen die Rolle, die oxidativer Stress bei CAS spielt, wenn es um den direkten Beitrag der endothelialen Dysfunktion bei spastischer Koronarangina geht.
5.5. Hyperkontraktilität der glatten Muskulatur
Phosphorylierung und Dephosphorylierung der leichten Myosinkette (MLC) regulieren die Reaktivität der glatten Koronarmuskulatur. In CAS sensibilisiert die erhöhte Aktivität der Rho-Kinase die glatten Gefäßzellen für Ca + und erhöht die MLC-Phosphorylierung, was die Gefäßverengung fördert. In ähnlicher Weise sind mehrere Signalwege an der Hyperkontraktilität der glatten Koronarmuskelzellen beteiligt, wie Stickstoffmonoxid, Phospholipase C und KATP-Kanäle.
5.6. Atherosklerose und Thrombose
CAS und Atherosklerose sind zwei unterschiedliche klinische Entitäten, die gemeinsame Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, Rauchen, erhöhtes Hs-CRP, Dyslipidämie und Diabetes mellitus aufweisen. Beide Erkrankungen können nebeneinander auftreten, und das Fortschreiten einer der beiden Erkrankungen beeinflusst die Entwicklung der anderen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Stent-Angioplastie bei koronaren Läsionen keinen Einfluss auf das Wiederauftreten von CAS hat, das in den distalen Teilen der Läsionen auftreten kann. Im Vergleich zur Atherosklerose nimmt die Prävalenz von CAS mit dem Alter tendenziell ab. Es ist auch bekannt, dass ein längeres CAS die Thrombusbildung durch Thrombozytenaktivierung und Mediatorsekretion wie Fibrinopeptid A auslöst, das nach einem CAS-Ereignis ansteigt.
5.7. Genetik
Genetische Polymorphismen oder Mutationen, die für Angiotensin-Converting-Enzym , Paraoxonase I , adrenerge Rezeptoren , Entzündungsmediatoren , endotheliale Stickoxid-Synthase und serotoninerge Rezeptoren kodieren, spielen eine Rolle bei der Pathogenese von CAS. In Studien wurden einige anfällige Gene identifiziert, z. B. diejenigen, die bei Männern für NADH/NADPH-Oxidase, bei Frauen für Interleukin-6 und Stromelysin-1, bei Kaukasiern und vor allem bei Asiaten für e-NOS und die ALDH-Aktivität (Aldehyddehydrogenase) kodieren. Ein ALDH2-Mangel, der in der ostasiatischen Bevölkerung am häufigsten vorkommt, ist stark mit CAS assoziiert, wobei die Wirkung durch das gleichzeitige Rauchen und/oder Alkoholkonsum verstärkt wird. Darüber hinaus wurde eine starke Assoziation zwischen ischämischen Herzerkrankungen und ALDH2 festgestellt, die ein starker Indikator für ischämische Herzinfarkte und ein Prädiktor für eine geringere Empfindlichkeit gegenüber der Verabreichung von Nitraten ist. Bei Genpolymorphismen oder -mutationen gehen wir von einem Umwelteinfluss aus, während für die Familienanamnese keine Rolle festgestellt wurde.
5.8. Mikrovaskuläre Dysfunktion
Die Rolle der mikrovaskulären Dysfunktion bei der Pathophysiologie der INOCA ist ein aktueller Trend in der Kardiologie. Weibliches Geschlecht, ein niedriger BMI (Body-Mass-Index), eine verringerte Adenosintriphosphat-induzierte koronare Flussreserve (ATP-CFR), ein grenzwertiges Verhältnis von diastolischer zu systolischer Geschwindigkeit (DSVR) und leichte ischämische EKG-Befunde in Ruhe sind die identifizierten Prädiktoren für mikrovaskuläres CAS . Die mikrovaskuläre Dysfunktion ist durch eine verminderte Reaktion der mikrovaskulären Wand auf Vasodilatatoren in Verbindung mit einer Hyperreaktivität auf Vasokonstriktoren gekennzeichnet. Darüber hinaus wurde bei vasospastischer Angina eine signifikante Koexistenz von endothelialer Dysfunktion in den systemischen peripheren Arteriolen und in der koronaren Mikrozirkulation nachgewiesen.
6. Diagnose
Die zuverlässigste Methode zur Diagnose von CAS ist der Provokationstest in Verbindung mit einer Koronarangiographie mit verschiedenen Schwellenwerten für die Verkleinerung des Gefäßlumens, die bei mehr als 50 %, 70 %, 75 % und 90 % oder bei jeder Luminalverkleinerung in Verbindung mit Angina und/oder ischämischen elektrokardiographischen Veränderungen festgelegt werden. Funktionstests mit intrakoronarer Injektion von Ergonovin oder Acetylcholin werden am häufigsten verwendet, während die intravenöse Verabreichung wegen der schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgegeben wurde. Abbildung 1 zeigt einen positiven und reversiblen Provokationstest mit Subokklusion der LAD. Intrakoronare Provokationstests können ebenfalls zu Komplikationen führen, insbesondere wenn sie in mehreren Gefäßen durchgeführt werden, einschließlich Angina pectoris, Dyspnoe, Erbrechen und Arrhythmien. Er sollte nicht bei schwangeren Frauen und bei Patienten mit schwerem Bluthochdruck, signifikanter Linksschenkelstenose, fortgeschrittener Herzinsuffizienz und schwerer Aortenstenose durchgeführt werden. Ein falsch negatives Ergebnis ist bei geringer Krankheitsaktivität möglich. Darüber hinaus wird die vaskuläre Reaktivität auf die Verabreichung von Nitroglycerin durch einen Spasmus-Provokationstest geprüft. Ohba et al. diagnostizierten mikrovaskuläres CAS durch den Nachweis eines Anstiegs der Laktatproduktion im Koronarkreislauf und einer gleichzeitigen Abnahme des koronaren Blutflusses. Diese Maßnahmen wurden bei Patienten mit Angina pectoris ohne obstruktive koronare Herzkrankheit durchgeführt, bei denen der intrakoronare Acetylcholin-Provokationstest keinen angiographischen epikardialen Koronarspasmus zeigte.
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Mit den derzeitigen Modalitäten der koronaren Bildgebung lassen sich CAS-spezifische Befunde erkennen. So liefert beispielsweise die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) Anhaltspunkte zur Unterscheidung zwischen vasospastischer Angina und nicht vasospastischer Angina. Sie zeigt ein geringes Plaquevolumen und eine geringe Belastung der Läsionsstelle sowie eine diffuse koronare Intimaverdickung, die eine Intimahyperplasie bei vasospastischer Angina widerspiegelt, und unterschiedliche Plaquebestandteile, die sich als hypoechoische, weniger kalzifizierte und fibrös dominierte Plaque darstellen. Daher tragen IVUS-Untersuchungen zum Verständnis der Pathophysiologie von CAS bei. Mit IVUS können okkulte atherosklerotische Läsionen an der Stelle eines fokalen Koronararterienspasmus nachgewiesen werden, selbst wenn keine angiografische Erkrankung vorliegt. Dieser Befund bestätigt die Hypothese, dass CAS durch lokale Hyperkontraktilität auf vasokonstriktorische Reize bei minimaler atherosklerotischer Erkrankung verursacht wird. Dennoch lassen sich mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) strukturelle Veränderungen der Koronararterien bei Patienten mit CAS nachweisen. Bei spastischen Koronararterien finden wir eine verringerte Reaktivität der medialen Dicke und eine vergrößerte mediale Fläche und Dicke im Vergleich zu normalen Koronararterien. Außerdem zeigt die OCT einige relevante Befunde, wie das Vorhandensein von Erosionen an der Stelle der Koronarspasmen in einem Drittel der Fälle und das Vorhandensein von Luminalunregelmäßigkeiten in zwei Dritteln der Fälle, was auf die Rolle der Thrombozytenaggregationshemmer bei vasospastischer Angina hinweist.
Zurzeit ist die kardiale Magnetresonanztomographie (CMRI) der Goldstandard, da sie sicher und nichtinvasiv für die Beurteilung von MINOCA-Patienten ist, aber ihre Rolle bei vasospastischer Angina bleibt umstritten. Jüngste Studien deuten jedoch darauf hin, dass ein verminderter myokardialer Blutfluss oder eine Asynchronität in der myokardialen Perfusion, die durch CMRI dargestellt werden, auf eine CAS hinweisen. Der Vorteil der Durchführung einer CMRI bei MINOCA-Patienten besteht darin, dass andere potenzielle Differentialdiagnosen wie Takotsubo und Myokarditis ausgeschlossen werden können und somit ein CAS-Anfall begünstigt wird.
7. Behandlung
Sublinguales Nitrat ist nach wie vor die wichtigste Behandlung zur Linderung akuter CAS-Anfälle. Die Raucherentwöhnung, die Kontrolle von Risikofaktoren und die Vermeidung von auslösenden Faktoren werden empfohlen, um CAS-Rezidive zu verhindern, insbesondere bei atherosklerotischen Fällen. Der erste therapeutische Ansatz basiert auf lang wirksamen Kalziumkanalblockern (CCB), die aufgrund der zirkadianen Variabilität von CAS vorzugsweise nachts eingenommen werden. Benidipin hat im Vergleich zu anderen CCBs ein besseres prognostisches Profil gezeigt. Eine nahezu vollständige Reduktion des CAS-Rezidivs wird jedoch eher mit Nicht-Dihydropyridin-CCBs (z. B. Diltiazem und Verapamil) als mit Dihydropyridin-CCBs beobachtet. Die Blockierung des Kalziumflusses in die glatte Muskulatur der Koronararterien und die Stimulierung der Nitratproduktion zu NO führen zu einer Gefäßerweiterung. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Verwendung von CCBs oder Nitrat zur Verringerung des CAS-Rezidivs nachgewiesen. Die Kombination von Dihydropyridin- und Nicht-Dihydropyridin-CCBs kann bei schweren Symptomen eingesetzt werden. Außerdem wirken CCBs auf potenzielle CAS-Komplikationen wie den atrioventrikulären Block, der einen unabhängigen Prädiktor für das Überleben darstellt. Sofern sie nicht wirksam sind, wird die regelmäßige Einnahme von Nitraten aufgrund von Arzneimittelproblemen nicht empfohlen. Nicorandil, ein Aktivator des Kalium- und Nitratkanals, wird bei CAS empfohlen, das auf CCBs und Nitrat refraktär ist. Es ist erwähnenswert, dass Betablocker CAS verschlimmern, indem sie eine gefäßverengende Reaktion verstärken, mit Ausnahme von Nebivolol, das sich von anderen Betablockern durch seine hohe Beta-1-Selektivität und seine Fähigkeit, NO zu produzieren, das die Gefäßerweiterung fördert, unterscheidet. Insgesamt haben Studien eine positive Rolle von Statinen bei der Unterdrückung der CAS-Episode und der Verringerung des Risikos eines erneuten Auftretens durch Verbesserung der Endothelfunktion dokumentiert. Auch die Verabreichung von Magnesium und Antioxidantien wie den Vitaminen C und E ist bei der Behandlung von CAS hilfreich. Die Rolle von Aspirin ist umstritten: geringe Dosen führen über die Hemmung von Thromboxan A2 zu einer Vasodilatation, während hohe Dosen über die Blockierung der Prostazyklinproduktion zu einer Vasokonstriktion führen.
Es wurden verschiedene invasive Ansätze für medikamentenrefraktäre CAS vorgeschlagen. Die Durchführbarkeit und die Erfolgsraten der Koronararterien-Bypass-Transplantation hängen von den zugrundeliegenden Merkmalen von CAS ab, da eine fokale, nicht diffundierte atherosklerotische Stelle von CAS eine wesentliche Determinante ist. Andererseits wird die Stent-Angioplastie nur bei Patienten mit CAS und signifikanter Stenose empfohlen, da die Wirksamkeit des koronaren Stentings zur Verhinderung einer vasospastischen Angina bei Patienten mit nicht-obstruktiven Läsionen unklar bleibt, da das Wiederauftreten von CAS an der Stent-Stelle distal nach dem Eingriff beobachtet wurde .
Schließlich wurde die Indikation zur Sympathektomie oder zum implantierbaren Herzdefibrillator auf lebensbedrohliche Situationen beschränkt, die durch überlebende Herzstillstände und Episoden ventrikulärer Arrhythmie definiert sind. Obwohl CAS zu tödlichen Arrhythmien führen kann, bleibt die ICD-Indikation unklar und hängt von der jeweiligen Situation und der Erfahrung des Arztes ab. Bislang gibt es keine Empfehlungen für die ICD-Implantation in der Primärprävention bei CAS-Patienten. In der Sekundärprävention zeigt die derzeitige Evidenz eine positive Rolle des ICD bei CAS-Patienten mit abgebrochenem plötzlichem Herztod unabhängig von der optimalen medizinischen Therapie. Einige berichten, dass bei einem Viertel der Patienten mit fehlgeschlagenem plötzlichem Herztod ein geeigneter ICD-Schock aufgezeichnet wurde, was darauf hindeutet, dass das Ergebnis des provokativen pharmakologischen Tests, der unter optimaler medizinischer Therapie bei wiederbelebten CAS-Patienten durchgeführt wird, als entscheidender Parameter für die sekundäre ICD-Implantation verwendet werden sollte. Die Denervierung des Sympathikus ist nach wie vor ein vielversprechender therapeutischer Ansatz für schweres refraktäres CAS. In der Literatur wird nur über wenige Fälle mit dramatisch gutem Ausgang berichtet.
8. Prognose
Die ersten 3 Monate nach dem CAS-Anfall sind der kritische Zeitraum mit dem höchsten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Raucherentwöhnung und die CCB-Therapie sind die wichtigsten prognostischen Faktoren. Es gibt keine eindeutigen Erkenntnisse über die angemessene Dauer der Fortsetzung der CCB-Therapie. Der Herztod tritt bei 0 bis 10 % der CAS-Patienten auf, und eine wiederkehrende vasospastische Angina wurde bei 3,9 bis 18,6 % beobachtet. CAS in der japanischen Bevölkerung ist mit einem besseren Ergebnis verbunden als in der westlichen Bevölkerung. Hohes Alter, erhöhtes Hs-CRP, Spasmen in mehreren Gefäßen, signifikante atheromatöse Läsionen und eine reduzierte Ejektionsfraktion sind schlechte prognostische Faktoren. Es wird eine erhöhte Rate an tödlichen Arrhythmien und plötzlichem Herztod festgestellt. Die Japanese Coronary Spasm Association hat Risiko- und Prognosescores zur Beurteilung von CAS-Patienten entwickelt.
9. Schlussfolgerung
CAS ist eine komplexe multifaktorielle Erkrankung, die zu schweren Komplikationen führen kann. Es wird ein breites klinisches Spektrum zugeschrieben, und der plötzliche Herztod kann durchaus das aufdeckende Ereignis sein. Daher sind eine frühzeitige Erkennung und ein angemessener medizinischer Ansatz von größter Bedeutung. Die Prävalenz von CAS sinkt tendenziell mit dem weit verbreiteten Einsatz von ACE-Hemmern und Statinen und der verminderten Durchführung von Spasmusprovokationstests, die in hochaktiven Herzzentren als zeitaufwendig gelten.
Obwohl die CMRI eine Schlüsselrolle in der Differentialdiagnose von MINOCA spielt, sind weitere Studien erforderlich, um den Nutzen der CMRI bei der CAS-Diagnose zu unterstreichen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.