Laparoskopische Behandlung einer Hernie des Zökums und des aufsteigenden Dickdarms durch das Foramen Winslow

Abstract

Eine Hernie von gastrointestinalen Strukturen durch das Foramen Winslow ist selten, wobei die Patienten mit unspezifischen Symptomen auftreten. Wir beschreiben eine 47-jährige Frau, die sich mit generalisierten, intermittierenden, kolikartigen Bauchschmerzen über einen Zeitraum von 4 Tagen vorstellte. Eine abdominale Computertomographie ergab einen Befund, der auf eine Herniation der ileozökalen Verbindung durch das Foramen Winslow hindeutete. Es wurde eine laparoskopisch assistierte interne Hernienreduktion mit ileozökaler Resektion und ileokolischer Anastomose von Seite zu Seite durchgeführt. Das Zökum und das terminale Ileum wurden aufgrund von Anzeichen einer Ischämie reseziert. Der postoperative Verlauf war ereignislos, und sie konnte am zweiten postoperativen Tag entlassen werden. Während der Nachsorge zeigte sie keine Anzeichen oder Symptome, die auf Komplikationen oder ein Rezidiv hindeuten.

INTRODUCTION

Foramen von Winslow-Hernien sind selten und machen nur 8% der internen Hernien aus. Jeder der Eingeweide (Dünndarm, Zökum, Colon transversum, Gallenblase) kann betroffen sein, und die meisten Patienten leiden unter epigastrischen Schmerzen. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören anatomische Anomalien wie ein großes Foramen Winslow, eine Redundanz des Mesenteriums oder Mesokolons und eine teilweise Adhäsion des Darms an der hinteren Bauchwand. Andere Faktoren wie Schwangerschaft und übermäßiges Essen, die den intraabdominalen Druck erhöhen können, prädisponieren Patienten für Foramen-Winslow-Hernien.

Die Erkrankung wird oft nicht ausreichend erkannt, was zu Diagnose- und Behandlungsverzögerungen führt und eine Sterblichkeitsrate von bis zu 49 % zur Folge hat. Mit dem weit verbreiteten Einsatz fortschrittlicher bildgebender Diagnoseverfahren wie der Computertomographie (CT) ist die Sterblichkeitsrate jedoch deutlich auf 5 % gesunken. Leider müssen Ärzte immer noch Patienten mit Foramen Winslow-Hernien behandeln. In den meisten Fallserien wird die Laparotomie bevorzugt, und nur in wenigen Berichten wird der Laparoskopie der Vorzug gegeben. In Fällen, in denen der hernierende Darm noch lebensfähig ist, besteht die Behandlung in der Verkleinerung der Hernie und der Verhinderung eines erneuten Auftretens. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über die Herausforderungen bei der Anwendung laparoskopischer Techniken bei Patienten mit komplizierten Fällen, wie z. B. Darmeinklemmungen durch das Foramen Winslow.

Wir stellen den Fall einer Patientin mit generalisierten Bauchschmerzen vor, bei der eine CT-Untersuchung des Abdomens einen Befund ergab, der auf eine innere Herniation durch das Foramen Winslow hindeutet.

FALLPRÄSENTATION

Eine 47-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit generalisierten Bauchschmerzen vor, die seit vier Tagen bestanden. Die Schmerzen waren intermittierend und kolikartig und sprachen leicht auf Analgetika an. Sie gingen mit Erbrechen und abdominaler Distension mit absoluter Verstopfung einher. Die Patientin leugnete, schon einmal einen ähnlichen Anfall gehabt zu haben. Ihre medizinische und chirurgische Anamnese war unauffällig, und sie gab lediglich an, einen unregelmäßigen Menstruationszyklus zu haben. Sie gab auch an, kein Trauma erlitten zu haben.

Bei der körperlichen Untersuchung waren die Vitalparameter der Patientin stabil: Temperatur 36,7 °C, Herzfrequenz 88 Schläge pro Minute und Sauerstoffsättigung 100 % Raumluft. Die abdominelle Untersuchung ergab eine leichte abdominelle Distension mit allgemeiner Empfindlichkeit, aber keine Wachsamkeit oder Rigidität; das Abdomen ließ sich perkutieren, und die rektale Untersuchung war unauffällig. Die vorläufige Diagnose lautete Darmverschluss.

Die Laboruntersuchungen, darunter ein komplettes Blutbild, eine Harnstoffanalyse und ein Gerinnungsprofil, lagen alle im Normbereich. Eine abdominale Röntgenaufnahme zeigte einen dilatierten Dickdarm mit wenig Luftflüssigkeit, kein Gas im Rektum und keine Luft unter dem Zwerchfell (Abb. 1). Eine abdominale CT-Untersuchung mit oralem und intravenösem Kontrastmittel zeigte, dass das Zökum nach oben gekippt und vor dem Colon transversum positioniert war und in das Foramen Winslow (Öffnung zwischen unterer Hohlvene und Pfortader) hernierte. Das Zökum nahm den kleinen Sack ein, der sich mit Gas aufblähte und einen Masseneffekt auf den Magen und die Leberwurzel verursachte, was zu einer Erweiterung des intrahepatischen Gallengangs führte. Dies ging mit einer proximalen Dünndarmdilatation und distal kollabierten Dickdarmschlingen einher (Abb. 2). Diese Befunde stehen im Einklang mit einer obstruktiven inneren Hernie, die durch das Foramen Winslow in den Kleinsack eindringt.

Eine chirurgische Konsultation wurde angefordert, und es wurde eine laparoskopisch assistierte interne Hernienreduktion mit ileozökaler Resektion und Side-to-Side-Anastomose angeboten. Das Zökum und das terminale Ileum waren zusammen mit dem Blinddarm durch das Foramen Winslow herniert, wie bei der Laparoskopie zu sehen war (Video 1). Sowohl das Zökum als auch das terminale Ileum waren deutlich aufgedehnt und wahrscheinlich wenig vaskularisiert (Abb. 3). Folglich wurden das Zökum und das terminale Ileum reseziert (Abb. 4).

Der postoperative Verlauf der Patientin war unauffällig. Sie wurde mit einer klaren Flüssigdiät begonnen und am zweiten Tag auf feste Nahrung umgestellt. Die Patientin wurde entlassen und zeigte bei der letzten Nachuntersuchung keine Anzeichen oder Symptome, die auf Komplikationen oder ein Rezidiv hindeuteten.

DISKUSSION

In neueren Berichten wurde die Hernienreduktion bei Patienten mit ileozökaler Beteiligung nur selten mit einer Zökopexie verbunden. Einigen Autoren zufolge ist eine rechte Kolektomie die bevorzugte Option bei Patienten mit Darmischämie. Andere Autoren berichteten über die Durchführung einer Nadeldekompression des Darms zur Verkleinerung inkarzerierter Hernien, doch wurde der Eingriff nur unter Laparotomie und/oder mit anschließender Resektion des rechten Kolons durchgeführt. Im Jahr 2011 wurde die Laparoskopie erfolgreich bei einem Patienten mit einer Foramen-Winslow-Hernie eingesetzt. Danach berichteten mehrere Forscher über die Sicherheit und Machbarkeit des laparoskopischen Ansatzes, selbst in Fällen, die eine Darmresektion erforderten. Daher ist es am besten, in Fällen, in denen die Diagnose präoperativ vermutet wird, eine laparoskopische Operation anzubieten. In diesem Fall wählten wir einen laparoskopischen Ansatz und verkleinerten die interne Hernie, gefolgt von einer ileozökalen Resektion und einer Anastomose von Seite zu Seite.

Der Patient in unserem Bericht stellte sich mit unspezifischen abdominalen Symptomen vor, wie es typischerweise bei Patienten mit Foramen Winslow-Hernie der Fall ist. Die Differentialdiagnose ist aufgrund der unspezifischen Symptome breit gefächert und sollte Fälle von akutem Abdomen einschließen; bei Frauen sollten auch gynäkologische Erkrankungen in Betracht gezogen werden. Dennoch hat der zunehmende Einsatz bildgebender Verfahren die präoperative Diagnose erleichtert, wobei die abdominale CT-Untersuchung als bevorzugte bildgebende Methode empfohlen wird. Im Fall unserer Patientin wiesen die Ergebnisse der abdominalen CT-Untersuchung, einschließlich des Vorhandenseins eines aufgeblähten Zökums im kleinen Sack mit einer damit verbundenen Erweiterung des intrahepatischen Gallengangs sowie einer proximalen Dünndarmdilatation und distal kollabierten Dickdarmschlingen auf die Diagnose hin. Diese Befunde ermöglichten es uns, die Erkrankung zu erkennen und rechtzeitig eine chirurgische Behandlung vorzunehmen.

In früheren Berichten über Herniationen durch das Foramen Winslow war der Dünndarm am häufigsten betroffen (63 %), gefolgt vom Zökum und dem Colon ascendens (30 %); in nur 7 % der Fälle war das Colon transversum von der Herniation betroffen. Es wurde auch über Fälle von Gallenblasenvorfall oder Dünndarmdivertikel berichtet. Das Ergebnis ist in diesen Fällen nach der Operation im Allgemeinen günstig, wobei in einem Bericht eine Sterblichkeitsrate von 0 % in einer Übersicht der vor 2011 veröffentlichten Fälle beschrieben wurde. Bei unserer Patientin verlief der postoperative Verlauf ereignislos; sie wurde frühzeitig entlassen und wies bei den Nachuntersuchungen keine Komplikationen oder Rezidive auf. Wir haben das Foramen bei unserer Patientin nicht verschlossen, da das Risiko einer iatrogenen Verletzung in diesem Bereich (Lebergefäße) hoch ist und das Foramen durch postoperative Adhäsionen verschlossen werden kann, was einen chirurgischen Verschluss unnötig macht. Darüber hinaus gibt es keinen Konsens über die Verhinderung künftiger Herniationen durch den Verschluss des Foramens, die Durchführung einer Cecopexie oder die Resektion des Darms. In der Praxis sind auch keine Rezidive bei Patienten beschrieben worden, die wegen eines Foramen-Winslow-Bruchs laparoskopisch operiert wurden.

Insgesamt sind Foramen-Winslow-Hernien selten, und die Patienten stellen sich typischerweise mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen vor. Bildgebende Verfahren können den Ärzten helfen, eine frühzeitige Diagnose zu stellen und einen rechtzeitigen chirurgischen Eingriff vorzunehmen. Eine Laparoskopie kann in Fällen, die präoperativ diagnostiziert werden, ideal sein.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Keine erklärt.

.