Leukemia Cutis: A Report of 17 Cases and a Review of the Literature | Actas Dermo-Sifiliográficas

Einführung

Leukämie ist definiert als eine neoplastische Proliferation hämatopoetischer Zellen im Knochenmark, die anschließend in das periphere Blut und andere Gewebe eindringen.

Die Infiltration der Haut durch neoplastische Leukozyten wird als Leukämia cutis bezeichnet.1 Ihre Häufigkeit liegt je nach Leukämietyp zwischen 3 % und 30 %,2 und sie tritt häufiger bei Kindern auf.3,4 Die Prognose der Leukämia cutis ist schlecht, mit einer Sterblichkeitsrate von 80 % innerhalb eines Jahres nach der Diagnose.

Der Begriff „Leukämia cutis“ bezieht sich auf die spezifischen Hauterscheinungen, die durch neoplastische Zellen verursacht werden. Allerdings können kutane Symptome auch bei Patienten mit Leukämie auftreten, ohne dass eine leukämische Infiltration vorliegt. Die daraus resultierenden Läsionen werden als Leukämien (unspezifische kutane Manifestationen) bezeichnet.5,6 Leukämien sind häufiger als Leukemia cutis und treten im Verlauf der Erkrankung bei etwa 25-40 % der Patienten auf. Die Leukämie cutis kann sekundär zu einer Panzytopenie im Knochenmark (Schleimhautblutungen, blasse Haut, Neigung zu Infektionen) auftreten, die auf Faktoren wie unerwünschte Arzneimittelwirkungen und paraneoplastische Syndrome zurückzuführen ist.

Die meisten Berichte über diese Erkrankung in dermatologischen Fachzeitschriften beziehen sich auf Einzelfälle, und nur wenige Fallserien wurden bisher veröffentlicht. Unser Ziel war es, unsere Erfahrungen mit Leukämie cutis zu präsentieren und die klinischen und histologischen Merkmale dieser Entität zu diskutieren.

Material und Methoden

Wir berichten über die Ergebnisse einer deskriptiven Studie von Patienten mit Leukämie cutis, die in unserer Abteilung, die zu einem tertiären dermatologischen Referenzzentrum gehört, über einen Zeitraum von 20 Jahren (1994-2014) diagnostiziert wurden. Anhand der Biopsieproben, die mit der Diagnose Leukämie cutis registriert wurden, haben wir folgende Daten aus der klinischen Anamnese erhoben: Alter, Geschlecht, Datum der Diagnose der kutanen und systemischen Erkrankung (falls zutreffend), Diagnose der hämatologischen Erkrankung bei der Visite, Form der Präsentation, systemische Behandlung und Ergebnis. Um den Prozentsatz der Fälle von Leukämie cutis im Verhältnis zu allen in unserem Zentrum während des Studienzeitraums diagnostizierten Leukämiefällen zu ermitteln, haben wir Daten über die Anzahl der in der hämatologischen Abteilung diagnostizierten Leukämiefälle aus unserer Krankenhausdatenbank erhalten.

ErgebnisseKlinische Merkmale

Die klinischen Merkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Während des Studienzeitraums wurden in der hämatologischen Abteilung insgesamt 882 Leukämiefälle diagnostiziert. Davon waren 406 chronische lymphatische Leukämien, 298 unspezifische Leukämien, 66 chronische myelomonozytäre Leukämien, 58 chronische myeloische Leukämien, 49 natürliche Killerzellleukämien und 5 Haarzellleukämien. Im gleichen Zeitraum wurden in unserer Abteilung Biopsieproben von 17 Patienten entnommen, bei denen eine Leukämia cutis diagnostiziert wurde (11 Männer und 6 Frauen), d. h. 1,92 % der Gesamtzahl, mit einem Durchschnittsalter von 62,5 Jahren und einem Medianalter von 72 Jahren. Was die hämatologische Diagnose betrifft, so hatten 12 Patienten eine akute Leukämie (4 monozytäre, 3 myelomonozytäre, 1 myelozytäre, 1 plasmozytäres dendritisches Zellneoplasma und 3 nicht näher bezeichnete). Die übrigen 5 Patienten hatten chronische Leukämie (4 chronische myelomonozytäre Leukämie und 1 chronische lymphatische Leukämie).

Die Läsionen befanden sich bei 9 Patienten an den Gliedmaßen, bei 5 am Rumpf, bei 3 im Gesicht und bei 1 an der Vulva. Am häufigsten traten sie in Form von Knötchen (7 Patienten) auf, gefolgt von Papeln (5 Patienten) und erythematös-violösen Plaques (4 Patienten). Einer der Patienten wurde wegen 2 pustulösen Läsionen im Gesicht konsultiert, die mit Leukämia cutis vereinbar waren (eine sehr ungewöhnliche Präsentation), und nur 1 Patient hatte eine Gingivahyperplasie, die für myelomonozytäre Leukämie charakteristisch ist (Abb. 1).

Es wurden keine Unterschiede für die zeitliche Assoziation mit systemischen Erkrankungen gefunden, und 5 Patienten hatten keine systemische Erkrankung (aleukämische Leukämie cutis).

Sieben Patienten verstarben im ersten Jahr nach der Diagnose, und 1 Patient wurde nicht weiter beobachtet, weil er zur Behandlung in ein hämatologisches Referenzzentrum überwiesen wurde.

Histologische Merkmale

Bei 10 Läsionen blieb ein Bereich der dermal-epidermalen Grenze (Grenzzone) verschont, bei 8 Läsionen wurde ein vorwiegend perivaskuläres und periadnexes Infiltrat beobachtet, und bei 9 Läsionen wurde ein knotiges, die Dermis einnehmendes Infiltrat beobachtet (Tabelle 2). Das subkutane Zellgewebe war in 8 Fällen betroffen (Abb. 2). In einem Fall, der sich klinisch wie eine Follikulitis darstellte, wurde ein blastisches Zellinfiltrat festgestellt, das die Haarfollikel umgab und infiltrierte. Dies ist der erste derartige Befund, über den bisher berichtet wurde. Das Vorhandensein von Zellen in einer einreihigen Anordnung, die die Kollagenfasern in der Dermis durchtrennt, wurde nur in 7 der 17 Fälle beobachtet. Nekrotische und mitotische Figuren sowie Kernpleomorphismus wurden in fast allen Proben (16/17) beobachtet.

Wir verglichen die Histologiebefunde zwischen akuter und chronischer Leukämie. Die häufigsten Befunde bei der akuten Erkrankung waren eine Grenzzone (75 % vs. 20 %), ein knotiges Infiltrat (58 % vs. 40 %) und eine Infiltration des subkutanen Zellgewebes (100 % vs. 0 %); der häufigste Befund bei den chronischen Fällen waren Zellen in einer einreihigen Anordnung zwischen den Kollagenbündeln (60 % vs. 33 %).

Diskussion

Blutstammzellen teilen sich in 2 Linien, eine myeloide Linie und eine lymphoide Linie, aus denen sich Blutzellen entwickeln. Ausgehend von dieser Prämisse können wir in der klinischen Praxis beide Arten von Leukämie finden. Die akute myeloische Leukämie ist der Subtyp, der am häufigsten bei der Leukämie cutis beobachtet wird (in bis zu 10-15 % der Fälle), hauptsächlich die akute myelomonozytäre und monozytäre Leukämie. Lymphoide Leukämien sind in der Allgemeinbevölkerung viel seltener, obwohl sie in bis zu 5 % der Fälle von chronischer lymphoider Leukämie, in 25 % der Fälle von prolymphozytärer Leukämie und in 20 % bis 70 % der Fälle von reifer T-Zell-Leukämie als Hauterkrankung auftreten können.5-7 Der niedrige Prozentsatz von Patienten mit Leukämie cutis im Vergleich zum Gesamtprozentsatz der in unserem Zentrum diagnostizierten Leukämiefälle könnte auf einen Verlust von Patienten mit kutanen Symptomen zurückzuführen sein, d. h. der Patient wurde nicht an die dermatologische Abteilung überwiesen, oder der Patient wurde überwiesen, aber es wurde keine Biopsieprobe entnommen, oder der Patient wurde frühzeitig an ein hämatologisches Referenzzentrum zur systemischen Behandlung überwiesen (d. h. vor dem Auftreten kutaner Symptome).

Wenn die Patienten unterteilt wurden, hatten 9 (52 %) eine akute myeloische Leukämie. Bei den lymphatischen Neoplasmen wurde bei 1 Patienten (5,8 %) eine chronische lymphatische Leukämie diagnostiziert. Klinisch zeigt sich die Krankheit als Knötchen (60 %), Plaques (25 %) oder erythematös-bräunliche Papeln an den unteren Gliedmaßen, gefolgt von den oberen Gliedmaßen, dem Rücken, der Kopfhaut und dem Gesicht5-9; diese Befunde stimmen mit denen überein, die wir beobachtet haben. Obwohl wir keine Unterschiede im zeitlichen Zusammenhang mit der Systemerkrankung feststellen konnten, zeigt die von uns gesichtete Literatur, dass die Läsionen in den meisten Fällen nach der Diagnose der Bluterkrankung auftreten, obwohl sie in 30 % der Fälle gleichzeitig oder in mindestens 10 % vorher auftreten können (aleukämische Leukämie cutis).10,11 In den meisten Fällen ist eine außermedulläre Beteiligung bereits vorhanden (hauptsächlich auf der Ebene des Zentralnervensystems), wenn die kutanen Symptome auftreten, und dies ist im Allgemeinen ein Hinweis auf eine schlechte Prognose. In unserer Studie starben 7 Patienten (41,17 %) innerhalb des ersten Jahres nach der Diagnose. Wie bei der chronischen lymphatischen Leukämie könnte das Auftreten kutaner Symptome mit dem Richter-Syndrom in Verbindung gebracht werden, obwohl dieser Zustand bei dem einzigen Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie in unserer Studie nicht beobachtet wurde.12

Die Histopathologie zeigt im Allgemeinen das Vorhandensein einer Grenzzone an der dermal-epidermalen Grenze. Diese zeigt sich in der Regel in Form eines vorwiegend perivaskulären und periadnexen oder knotigen Infiltrats, das das subkutane Zellgewebe betrifft, in Form von Zellgruppen, die in einer einreihigen Anordnung die Kollagenbündel durchschneiden, und zahlreichen mitotischen Figuren und nekrotischen Zellen im Infiltrat. In unserer Serie beobachteten wir bei der akuten Leukämie eine stärkere Beteiligung des subkutanen Zellgewebes als bei der chronischen Leukämie, ein Befund, der in der Literatur nicht beobachtet wurde. Die zytologischen Merkmale variieren je nach Art der Leukämie. Bei der akuten lymphatischen Leukämie finden wir beispielsweise große Lymphoblasten mit wenig Zytoplasma und pleomorphen Kernen, während wir bei der chronischen lymphatischen Leukämie kleine basophile Lymphozyten in einem monomorphen Infiltrat finden.5,6,12-14

Die Immunhistochemie zeigt, dass die myeloischen Neoplasmen positiv für Myeloperoxidase und Lysozym sind, während bei lymphoiden Neoplasmen die Anfärbung für Lysozym negativ ist und die Neoplasmen ihre Positivität für Myeloperoxidase und terminale Desoxynukleotidyltransferase mit zunehmender Reifung der Zellen allmählich verlieren.5,14

Schließlich entspricht die Behandlung der Leukämia cutis der der systemischen Erkrankung. In ähnlicher Weise wurde über de novo hämatologische Neoplasmen in Verbindung mit Chemotherapie berichtet.15 Wir haben in keinem Fall einen Zusammenhang mit einer vorangegangenen Therapie beobachtet.

Schlussfolgerungen

Wir stellen eine Reihe von Fällen von Leukämia cutis vor und beschreiben die spezifischen klinischen und histologischen Merkmale der Krankheit, wobei wir berücksichtigen, dass diese Erkrankung in der klinischen Routine und bei Patienten mit Leukämie ungewöhnlich ist. Wir halten es für wichtig, unsere Erkenntnisse zu verbreiten, da die klinische Präsentation der Krankheit sehr vielfältig ist und die Diagnose nicht nur auf makroskopischen Befunden, sondern auch auf den Ergebnissen zusätzlicher Tests und der Histopathologie beruhen sollte. Die charakteristischen Befunde in der Histopathologie sind Zellen mit blastischem Aussehen und nukleärem Pleomorphismus, Mitose und Nekrose, die Kollagenfasern in einer einreihigen Anordnung durchtrennen, mit Beteiligung des subkutanen Zellgewebes (hauptsächlich bei den akuten Formen). Die Studie ist vor allem durch ihr retrospektives Design und den geringen Prozentsatz von Patienten mit einer histologischen Diagnose der Leukämie cutis im Vergleich zur Gesamtzahl der in unserem Zentrum diagnostizierten Fälle begrenzt. Neue prospektive Studien mit größeren Populationen sind gerechtfertigt, um die klinischen und histopathologischen Merkmale zu definieren und die pathogenen Mechanismen der Leukämie cutis eingehend zu untersuchen.

Ethische OffenlegungenSchutz von Mensch und Tier

Die Autoren erklären, dass für die Zwecke dieser Studie keine Versuche an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass sie ihre institutionellen Protokolle zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben.

Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung

Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine privaten Patientendaten erscheinen.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.