Management von amphullären Adenomen

21. April 2016

5 min read

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Q: Was ist die beste Behandlung für Zwölffingerdarm- oder amphulläre Adenome, und was ist die aktuelle Empfehlung für die Überwachung nach der Behandlung?

Ausgabe: April 2016

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A: Ampulläre Tumoren traten in der Vergangenheit erst spät auf, mit Gelbsucht, Blutungen, rezidivierender Pankreatitis oder duodenaler Obstruktion, und wurden mit radikaler Pankreatikoduodenektomie und, seltener, mit transduodenaler Resektion und doppelter Sphinkteroplastik behandelt. Die Endoskopie beschränkte sich in dieser Situation diagnostisch auf die Gewebeentnahme und therapeutisch auf die Platzierung von Gallenstents oder die Sphinkterotomie bei Patienten mit hohem Operationsrisiko und obstruktiver Gelbsucht. Gegenwärtig werden die meisten Adenome zufällig beim Screening auf Reflux oder Dyspepsie oder bei der Nachuntersuchung von C-Loop-Adenomen bei Patienten mit Gardner-Syndrom entdeckt.

Eine frühere Diagnose bietet die Möglichkeit einer endoskopischen statt einer chirurgischen Resektion, aber weder eine endoskopische Papillektomie noch eine lokale Tumorablation sollten isoliert betrachtet werden. Bei einem Zufallsbefund sollten mehrere Biopsien durchgeführt werden, um eine bösartige Erkrankung oder einen Tumor mit ungewöhnlicher Histologie, z. B. ein Karzinoid, auszuschließen (Abbildung 1). Bei symptomatischen Patienten wiederum sind eine abdominale Computertomographie (CT) und die Messung von Tumormarkern wie CEA und CA 19-9 unumgänglich. Für den Fall, dass CT und Biopsie keine Bösartigkeit nachweisen, gibt es eine Reihe von Versuchen, die endoskopische Nichtresektabilität zu definieren. Dazu gehören extrem große (4 bis 5 cm) Läsionen, eine ulzerierte Papille, Läsionen, die sich seitlich ausdehnen und mehr als 30 bis 50 % des Duodenallumens einnehmen, sowie eine harte Läsion, die sich bei einer submukösen Injektion nicht anheben lässt. Ebenso gelten Polypen, die sich über eine beträchtliche Länge (0,5 bis 1,0 cm) in den Gallengang oder die Bauchspeicheldrüse ausdehnen, wie sie in der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) oder der Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) nachgewiesen wurden, für viele als endoskopisch inoperabel (Abbildung 2). Die Rolle des endoskopischen Ultraschalls (EUS) oder des intraduktalen Ultraschalls (IDUS) bei Patienten mit ampullären Adenomen ist umstritten. Einige Endoskopiker sind der Ansicht, dass EUS bei allen Patienten mit ampullären Adenomen durchgeführt werden sollte, um das Risiko einer Resektion bei Patienten mit invasivem Malignom auszuschließen. Ich verwende die EUS selektiv und reserviere sie für Patienten, bei denen das Pankreasprotokoll-CT keine Malignität zeigt, bei denen aber eine lokale Infiltration oder die Frage der endoskopischen Resektabilität ungewiss bleibt.

Technik

Technisch gesehen sollten ampulläre Adenome mit Ausnahme asymptomatischer und nicht vergrößernder Mikroadenome der Vater-Papille (die bei Gardner-Patienten praktisch allgegenwärtig sind) behandelt werden. Wie bereits erwähnt, erfolgte die Behandlung in der Vergangenheit in der Regel chirurgisch, entweder durch eine transduodenale Papilektomie mit gleichzeitiger Sphinkterplastik oder durch ein Whipple-Verfahren.

Die endoskopische Behandlung von Ampullaradenomen beschränkte sich zunächst auf die direkte thermische Ablation, meist mit einem Nd-YAG-Laser, wird aber heute häufiger mit der Argonplasma-Koagulation (APC) durchgeführt. Beide Behandlungsmethoden sind mit einer ödematösen Obstruktion des pankreatobiliären Auslasses verbunden, die zu Gelbsucht, Cholangitis oder obstruktiver Pankreatitis führen kann. Daher werden diese Verfahren derzeit in erster Linie zur Behandlung von adenomatösem Restgewebe am Rande einer Papillektomie eingesetzt. Die Snare-Papillektomie wiederum kann bei Läsionen mit einer Größe von weniger als 2 bis 3 cm stückweise erfolgen, kann aber in der Regel mit einer einzigen Resektion unter Verwendung eines Mischstroms durchgeführt werden. Ich führe bei allen Patienten vor der Resektion eine ERCP durch, um sicherzustellen, dass der Tumor nicht in den pankreatisch-obiliären (PB) Baum hineinwächst (siehe Abbildung 2), und um Orientierungspunkte zu definieren, die eine PB-Drainage nach der Papillektomie erleichtern.

Abbildung 1. (A) Die Endoskopie zeigt ein großes ampulläres Adenom (B) mit einer Fistel vom Tumor in den Gallengang (Pfeil).

Abbildung 3. (A) Polypektomieschlinge, die um den Papillentumor herum angelegt wurde. (B) Nach dem Schließen der Schlinge um den Papillentumor wird ein Kauter angewendet, um eine Papillektomie durchzuführen. (C) Entnommenes Resektat mit einem Durchmesser von etwa 2 cm. (D) Biliäre Sphinkterotomie, die nach der Ampullektomie durchgeführt wird, um den Abfluss der Gallenwege sicherzustellen.

Abbildung 4. (A) Nach der Platzierung von Führungsdrähten in den Pankreasgang wurden (B) Stents in den PB-Baum platziert.

Einige Endoskopiker verwenden die submuköse Papilleninjektion, um die Duodenalwand vor der Resektion abzupuffern und um bei infiltrierenden Neoplasmen ein Nicht-„Hebezeichen“ zu definieren. Ich tue das nicht. Solche Injektionen verwischen oft die Gewebeebenen und erfordern erheblich mehr elektrischen Strom, um die Durchtrennung der Papille zu erleichtern.

Nach der ERCP und der Papillektomie führe ich eine biliäre Sphinkterotomie mit gemischtem oder gepulstem Strom und eine pankreatische Sphinkterotomie mit reinem Schnittstrom durch (Abbildung 3), wobei ich in beide Gänge Stents einsetze, um eine ödematöse Obstruktion der Gangmündungen zu verhindern (Abbildung 4). Eine APC-Behandlung der Ränder oder kleiner blutender Bereiche ist manchmal erforderlich. Daten aus einer multizentrischen, retrospektiven Serie von Catalano et al. zeigen eine 17%ige Inzidenz von Pankreatitis bei Patienten, bei denen kein Stent eingesetzt wurde, im Vergleich zu 3,3% der Patienten, bei denen prophylaktisch ein Pankreasgang-Stent eingesetzt wurde. Außerdem sank die spätere Stenose der PD-Sphinkterotomie von 18,4 % der Patienten auf 1,1 % bei Patienten, die sich einem prophylaktischen Stent unterzogen. Obwohl die frühen und späten Gallengangskomplikationen bei Patienten mit und ohne Stenting vergleichbar waren, haben frühe Cholangitis- und Cholestaseanfälle meine Praxis dahingehend verändert, dass bei den meisten Patienten eine Prothese eingesetzt wird.

Ergebnisse

Es gibt inzwischen zahlreiche Serien, die darauf hindeuten, dass die thermische Ablation der Papille im Vergleich zur Papillektomie mit einem höheren Nebenwirkungsprofil, einer weniger effektiven Eradikation des ampullären Adenoms und der Notwendigkeit von deutlich mehr Eingriffen verbunden ist. Darüber hinaus scheint im Vergleich zur Papillektomie ein 3- bis 4-fach erhöhtes Risiko für die letztendliche Entwicklung eines Malignoms zu bestehen. Daher sollte die thermische Ablation eine „kleine“ Rolle bei der Behandlung von Ampullenadenomen spielen, in der Regel um die Ränder einer Resektionsstelle „aufzufrischen“ oder um das adenomatöse Gewebe (Mikroadenome) an der Papillektomiestelle zu behandeln, die häufig beim Gardner-Syndrom auftreten.

Han und Kim haben eine wunderbare Übersicht über die Papillektomie veröffentlicht. Ihre Übersicht umfasste 800 Fälle, die als Fallberichte, Abstracts und klinische Serien veröffentlicht wurden. Ungefähr ein Viertel der Patienten hatte das Gardner-Syndrom und drei Viertel hatten sporadische Adenome. Die Patienten stellten sich mit Gelbsucht, Cholangitis, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Gewichtsverlust oder chronischer Cholangitis vor oder wurden häufiger bei Screening-Endoskopien entdeckt. Bei Läsionen, die größer als 3 cm sind, sowie bei Patienten mit Gardner-Adenomen war die Wahrscheinlichkeit einer langfristig erfolgreichen Behandlung geringer, obwohl 80 % der Patienten insgesamt langfristig geheilt werden konnten. Bei bis zu 10 % der Patienten in einigen der Serien wurde eine bösartige Erkrankung festgestellt, die eine endgültige Operation erforderte. Verfahrensbedingte Komplikationen traten bei etwa 10 % auf, am häufigsten Blutungen oder Pankreatitis, und die Perforationsrate lag zwischen 0 und 3 %. Es gab eine einzige prozedurale Mortalität in dieser zusammengesetzten Patientenserie.

Nachsorge

Nicht nur, dass Patienten mit endoskopisch resezierten Adenomen eine Stententfernung und eine Inspektion der Papillektomie-Stelle sowie eine Biopsie nach 4 bis 6 Wochen benötigen, sie benötigen auch eine langfristige Nachsorge. Die Nachsorge umfasst eine Basiskoloskopie, um sicherzustellen, dass keine begleitenden Dickdarmadenome vorhanden sind, sowie eine Beurteilung der Ampullektomie-Stelle mit einem Seitensichtgerät. Je nach Patient und unter der Annahme einer vollständigen Eradikation des ampulären Adenoms sollte das Screening in den ersten drei Jahren mindestens einmal jährlich erfolgen, bei Patienten mit genetischen Grunderkrankungen sogar häufiger.

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In der Übersichtsarbeit von Han und Kim wurde eine Rezidivrate von 15 % festgestellt. Diese Rate ist bestenfalls eine Schätzung, da „Rezidive“ zwischen 1 und 3 Monaten nach der Resektion viel wahrscheinlicher auf eine unvollständige Resektion als auf ein echtes Rezidiv zurückzuführen sind. Die Rezidivrate ist wahrscheinlich mit den 12,5 % vergleichbar, die bei Patienten berichtet wurden, die sich einer offenen chirurgischen transduodenalen Papillektomie für ampulläre Adenome unterzogen.

Obwohl klar ist, dass die endoskopische Papillektomie die Chirurgie bei den meisten Patienten mit zugänglichen Läsionen verdrängt hat, ist es auch klar, dass es Läsionen gibt, die besser chirurgisch behandelt werden können. Dazu gehören ulzerierte oder infiltrierte Läsionen, Patienten, bei denen in den resezierten Proben eine zugrunde liegende Malignität festgestellt wird, Gardner-Patienten, bei denen die Papille nur eines von Hunderten großer und sich vergrößernder C-Schleifen-Adenome ist, Läsionen, die sich über eine beträchtliche Entfernung in den PB-Baum erstrecken, und Patienten, bei denen das Adenom eine beträchtliche Umfangskomponente der C-Schleifenwand umfasst. Die Abbildungen 1 bis 4 zeigen die Papillektomie bei einem Hochrisikopatienten, der eine signifikante Dysplasie, aber keine eindeutige Bösartigkeit in seinem resezierten Präparat aufwies.

Auszug aus:

Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

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