Neue Aufgaben für Antikoagulationskliniken im Zeitalter der Nicht-Warfarin-Optionen

Die Verfügbarkeit mehrerer neuer direkter oraler Antikoagulanzien (DOACs) macht das System der Antikoagulationskliniken, das zur Unterstützung der Warfarin-Verabreichung eingerichtet wurde, nicht überflüssig, sondern gibt vielmehr den Anstoß zu einer „Neukonzeption“ dessen, was diese Kliniken tun können, um die Patientensicherheit auf breiterer Basis zu verbessern, so ein Standpunkt.

Eine neu gestaltete Klinik für Gerinnungshemmung hätte drei zentrale Aufgaben: Auswahl des am besten geeigneten Behandlungsschemas, Verringerung ernster Blutungsrisiken und Verbesserung der Therapietreue, schreiben Geoffrey Barnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), und Kollegen in einem Beitrag, der diese Woche online in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

„Die Unterstützung und Beratung durch Antikoagulationskliniken sollte genutzt werden, um eine sichere und qualitativ hochwertige Antikoagulationsversorgung zu gewährleisten“, schreiben sie.

Mehr als 3.000 Antikoagulationskliniken sind in den Vereinigten Staaten in Betrieb, um mit Warfarin behandelte Patienten mit Vorhofflimmern, venösen Thromboembolien und mechanischem Herzklappenersatz durch laufende Laborüberwachung und Dosisanpassungen bei Bedarf zu unterstützen. Das System verhindert nachweislich Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte und thromboembolische Komplikationen.

Seit 2009 wurden vierDOACs zugelassen – Abigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), Rivaroxaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), Apixaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) und Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Diese Medikamente erfordern keine INR-Überwachung und keine häufigen Dosisanpassungen, was viele dazu veranlasst, den weiteren Bedarf an Antikoagulationskliniken in Frage zu stellen, schreiben die Autoren.

„Wir sind jedoch der Meinung, dass die wachsende Zahl von DOACs die Bedeutung von Antikoagulationskliniken nicht schmälert, sondern vielmehr einen dringenden Bedarf für die Erweiterung der traditionellen Rolle der Antikoagulationsklinik schafft“, so die Autoren.

Eine neu konzipierte Antikoagulationsklinik könnte bei der Entscheidung über das am besten geeignete Medikament und die am besten geeignete Dosis für einen bestimmten Patienten behilflich sein und dabei das Fachwissen der spezialisierten Pharmazeuten und Krankenschwestern nutzen, die dort bereits arbeiten, so Barnes und Kollegen.

Dieses Fachwissen könnte dann bei der Langzeitüberwachung eingesetzt werden, um ernsthafte Blutungsrisiken zu mindern, die sich aufgrund einer Verschlechterung der Nierenfunktion entwickeln können, und um die Notwendigkeit zu steuern, die Antikoagulation abzusetzen, wenn Patienten Eingriffe benötigen. „Die Zeit, die benötigt wird, um ein Antikoagulans vor und nach einem Eingriff abzusetzen, hängt stark von der Medikation, der Nierenfunktion des Patienten und dem Blutungsrisiko des vorgeschlagenen Eingriffs ab“, so die Autoren.

Und schließlich könnte die aktualisierte Klinik die Einhaltung des gewählten Behandlungsschemas fördern, indem sie als Drehscheibe für die kontinuierliche Beantwortung von Fragen und Bedenken der Patienten dient, so die Autoren.

Hindernisse für die Umstellung

Die Änderung der Rolle der Antikoagulationskliniken würde Änderungen der gewohnten Praktiken und möglicherweise eine Überarbeitung der institutionellen Richtlinien erfordern, „um spezialisierte Krankenschwestern und Apotheker zu befähigen, diese spezifischen klinischen Szenarien zu verwalten“, betonen Barnes und Kollegen.

Die größte Herausforderung ist jedoch finanzieller Natur. „Angesichts des zunehmenden Einsatzes von DOACs könnten Gesundheitssysteme und Versicherer versucht sein, von der Inanspruchnahme von Antikoagulationskliniken abzuraten und diese Leistungen nicht zu bezahlen“, schreiben die Autoren. „

Dieses wirtschaftliche Hindernis kann dadurch überwunden werden, dass Antikoagulationskliniken in umfassendere Kliniken für Arzneimittelsicherheit umgewandelt werden, die ein breiteres Spektrum von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, die mit Hochrisikomedikamenten behandelt werden, betreuen. Dazu gehören beispielsweise Patienten, die Mineralokortikoidrezeptorantagonisten gegen Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz einnehmen, oder Patienten, die Amiodaron zur Kontrolle von Herzrhythmusstörungen einnehmen.

„Eine Klinik für Arzneimittelsicherheit würde die bestehende Infrastruktur von Antikoagulationskliniken nutzen, die aus Krankenschwestern und Apothekern besteht, die für eine longitudinale Medikamentenüberwachung zuständig sind, um Komplikationen durch eine Vielzahl wirksamer, aber potenziell gefährlicher kardiovaskulärer Medikamente zu verringern“, so die Autoren. „Auf diese Weise wäre die wirtschaftliche Rechtfertigung für eine Klinik für Arzneimittelsicherheit sogar noch größer als die einer enger gefassten Klinik für Antikoagulation.“

Quelle:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.

Verwandte Geschichten:

• Apotheker können helfen, die erheblichen Unterschiede in der Dabigatran-Treue zu verbessern
• Schlechte Dabigatran-Treue ist weit verbreitet und mit schlechteren klinischen Ergebnissen verbunden
• Nichtvalvuläre A-Fib-Patienten bleiben eher auf Dabigatran als auf Warfarin