Die höchste Inzidenz der akuten Appendizitis tritt im zweiten Lebensjahrzehnt auf, während eine Appendizitis bei Kindern unter 3 Jahren selten ist. Die Inzidenz liegt bei etwa 2,3 % aller Kinder mit akuter Appendizitis in dieser jungen Altersgruppe. Die Unfähigkeit eines Kleinkindes, sich den Eltern oder Ärzten mitzuteilen, ein atypisches Erscheinungsbild und andere Begleiterkrankungen können die Diagnose verzögern. So können perforierte Blinddärme in 60-100 % der Fälle bereits vorhanden sein, wenn die Diagnose bei Kleinkindern gestellt wird. Einige Chirurgen bevorzugen sofortige Operationen, auch wenn es zu mehr intra- und postoperativen Komplikationen kommt, da die anatomische Unreife und eine unzureichende omentale Barriere bei Kleinkindern zu einer Diffusion der Blinddarmentzündung führen können. In einigen Studien wurde jedoch berichtet, dass die Fähigkeit, intraperitoneale Entzündungsprozesse zu lokalisieren, gut ausgeprägt ist. Bei etwa 33 bis 50 % der Kleinkinder unter 3 Jahren wird zum Zeitpunkt der Vorstellung eine Wurmfortsatzmasse entdeckt.
Obwohl einige Übersichtsarbeiten berichten, dass eine Antibiotikatherapie sicher und wirksam ist, bleibt die Appendektomie, insbesondere die laparoskopische Appendektomie, die Behandlung der ersten Wahl bei akuter Appendizitis. Die beste Behandlungsstrategie für APA ist sehr umstritten. Eine sofortige Appendektomie kann aufgrund der verzerrten Anatomie und der Schwierigkeiten, den Blinddarmstumpf wegen des entzündeten Gewebes zu verschließen, technisch anspruchsvoll sein. Es ist zwar selten, aber es kommt vor, dass die Exploration aufgrund technischer Probleme oder des Verdachts auf Malignität aufgrund des verzerrten Gewebes in einer ileokazialen Resektion oder einer rechtsseitigen Hemikolektomie enden muss. Aufgrund der guten und umfassend dokumentierten Erfolgsquote wird daher eine nichtoperative Behandlung vorgeschlagen. Die Nachteile der nichtoperativen Behandlung bestehen darin, dass die tatsächliche Pathologie unklar bleibt und dass die Appendizitis nach erfolgreicher nichtoperativer Behandlung „wiederkehren“ kann. Viele Untersuchungen wiesen darauf hin, dass das Risiko eines Rezidivs und unentdeckter schwerwiegender Erkrankungen sehr gering ist, und sprachen sich für die nichtoperative Behandlung aus. Im Jahr 2015 empfahl die World Society of Emergency Surgery Jerusalem in ihren Leitlinien ebenfalls, dass die nichtoperative Behandlung eine sinnvolle Erstbehandlung für APA ist. Weber und Di Saverio sprachen sich für einen klinischen Ansatz aus, der auf die individuellen Umstände des Patienten zugeschnitten ist und die situativen Gegebenheiten des jeweiligen Patienten widerspiegelt. Diese Forschungen konzentrieren sich jedoch hauptsächlich auf Erwachsene und ältere Kinder. Es gibt nur wenige Erfahrungen mit der nichtoperativen Behandlung der APA bei Kindern unter 3 Jahren.
Die Erfolgsquote für die nichtoperative Behandlung der APA lag in unserer Untersuchung bei 94 % in den ersten 3 Lebensjahren. Dies ist vergleichbar mit früheren Untersuchungen, bei denen die Erfolgsrate zwischen 84 und 98 % bei Erwachsenen und Kindern lag. Die postoperativen Komplikationen der sofortigen Appendektomie waren deutlich höher, und die laparoskopische Appendektomie trat bei Kindern unter 3 Jahren deutlich seltener auf. Dies deutet darauf hin, dass die nichtoperative Behandlung der APA der sofortigen Appendektomie bei Kindern unter 3 Jahren überlegen ist.
Drei Kinder mit APA sprachen auf die nichtoperative Behandlung nicht an. Zwei von ihnen kehrten ins Krankenhaus zurück und benötigten intravenöse Antibiotika und eine 5-tägige stationäre Aufnahme wegen wiederkehrender Schmerzen. Bei einem Kind verschlechterte sich der Zustand während der Antibiotikatherapie, so dass eine frühzeitige Appendektomie erforderlich wurde. Die Rate der frühzeitigen Appendektomie lag bei der nichtoperativen Behandlung von Kleinkindern unter 3 Jahren bei nur 2 %. Unsere hohe Erfolgsrate bei der nichtoperativen Behandlung könnte mit unserer nichtoperativen Strategie zusammenhängen. Eine generalisierte Peritonitis oder eine offensichtliche Darmobstruktion wurde von der nichtoperativen Behandlung der APA ausgeschlossen. Unter diesen klinischen Bedingungen war es nach unseren Erfahrungen schwierig, APA bei älteren Kindern erfolgreich zu behandeln.
Ein Appendicolith oder Fäkalstein besteht aus inspisziertem Fäkalmaterial, Schleim mit eingeschlossenem Kalziumphosphat und anorganischen Salzen. Der Blinddarmstein wird seit langem als eine wichtige Ursache der APA angesehen. Wenn ein Appendicolith bei APA vorhanden war, ging man davon aus, dass er das Scheitern einer nicht-chirurgischen Therapie vorhersagte, und schlug eine sofortige Appendektomie vor. Einige Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass eine APA mit einem Appendicolithen nichtoperativ behandelt werden kann und eine sofortige Appendektomie bei älteren Kindern nicht notwendig ist. Unseres Wissens wurde über die nichtoperative Behandlung der APA mit einem Appendicolithen bei Kindern unter 3 Jahren nicht systematisch berichtet.
Im Hinblick auf den Einfluss von Appendicolithen auf die nichtoperative Behandlung der APA waren die Durchfallrate und die CRP-Werte in der Gruppe mit Appendicolithen höher als in der Gruppe ohne Appendicolithen; dies hat jedoch keinen Einfluss auf die Ergebnisse der nichtoperativen Behandlung, einschließlich der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Gesamterfolgsrate. Die nichtoperative Erfolgsrate der Appendicolith-Gruppe betrug 96,3 %. Daher kann die APA mit einem Appendicolithen nicht-operativ behandelt werden, und das Vorhandensein eines Appendicolithen hat keinen Einfluss auf die therapeutische Wirkung bei Kleinkindern unter 3 Jahren.
In unserem Land ist es erlaubt, die Appendizitis bei Kindern durch eine CT-Untersuchung zu diagnostizieren, und Simanovsky N et al. hatten berichtet, dass eine nicht-diagnostische oder zweideutige US-Untersuchung bei der Beurteilung von akuten Bauchschmerzen bei Kindern unter 10 Jahren wahrscheinlich ausreicht, um die zusätzliche Strahlenbelastung durch die CT zu rechtfertigen. Bei den meisten Kleinkindern wurde eine CT-Untersuchung durchgeführt, da die Ultraschalldiagnose unsicher war, wenig Erfahrung mit der nichtoperativen Behandlung der APA bestand und die Auswirkungen eines Appendicolithen auf die klinischen Ergebnisse unklar waren. Die diagnostische Leistung der Ultraschalluntersuchung hängt von der Technik des Untersuchers ab, und es ist nicht immer einfach, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Appendicolithen bei APA zu erkennen. In unserem Krankenhaus wurde der Einsatz von CT-Scans deutlich reduziert, da die Erfolgsquote bei der nichtoperativen Behandlung höher war und keine Korrelation zwischen den klinischen Ergebnissen und dem Vorhandensein eines Appendicolithen bestand, wenn APA durch US diagnostiziert werden konnte.
Diese Übersichtsarbeit hat einige Einschränkungen. Es handelte sich um eine Untersuchung an einem einzigen Zentrum. Die Zahl der Patienten war aufgrund der geringeren Morbidität und der höheren präoperativen Fehldiagnose gering. Eine weitere Einschränkung war, dass die Daten retrospektiv erhoben wurden. Dies könnte zu einem gewissen Grad an Verzerrungen geführt haben. Weitere prospektive Studien mit einer größeren Anzahl von Probanden sind erforderlich, um unsere Schlussfolgerungen über die optimale Behandlung der APA bei Kleinkindern zu bestätigen.