Expertenkommentar: „Ausreißer“
Danke für die Gelegenheit, diesen bemerkenswerten Fall zu kommentieren. Hut ab vor dem Notarzt, der diese wichtige Diagnose in seiner Differentialdiagnose in Betracht gezogen und seine Ultraschallkenntnisse am Krankenbett eingesetzt hat, um seinen Verdacht zu bestätigen. (Jedi-mäßig!) SEHR BEEINDRUCKEND, und zwar aus mehreren Gründen: Eine Aortendissektion wird bei der Differentialdiagnose einer akuten mentalen Statusänderung nur selten erwähnt (da Dissektionslappen nicht immer den kranialen Blutfluss beeinträchtigen); die Ultraschallbilder in diesem Fall sind schwierig zu erhalten und erfordern fortgeschrittene Fähigkeiten des Notarztes; und das übliche Tempo einer Reanimation, wie man es sich in diesem Fall vorstellen kann, eignet sich normalerweise nicht dazu, schnelle, hochwertige und anspruchsvolle Ultraschallbilder zu erhalten. Aus all diesen Gründen gratuliere ich dem Assistenzarzt in diesem Fall für seinen erstaunlichen klinischen Scharfsinn und seine diagnostischen Fähigkeiten. Ein echter Ausreißer.
In seinem Buch Ausreißer stellt Malcolm Gladwell die Frage: „Was macht die Leistungsträger anders?“ Was den Leistungserbringer in diesem Fall betrifft, könnten Sie zustimmen, dass er aus den offensichtlichen Gründen, die ich oben aufgezählt habe, ein High-Achiever ist: eine ungewöhnlich durchdachte Differentialdiagnose + fortgeschrittene Ultraschallfähigkeiten + die Fähigkeit, andere aus dem Weg zu drängen, um den Ultraschall inmitten einer Wiederbelebung durchzuführen. Um es noch deutlicher zu sagen: Es handelt sich um eine ungewöhnliche Behandlung einer ungewöhnlichen Krankheit mit einem ungewöhnlichen Erscheinungsbild.
Die Aortendissektion ist selbst ein Ausreißer. Die Inzidenz der Aortendissektion, die in der Größenordnung von 1 zu 100.000 bis 1 zu 1.000.000 liegt, macht sie zu einer ungewöhnlichen Krankheit (bei dieser geringen Inzidenz ist es schockierend, dass so viele Ausreißer in unserer Gesellschaft an einer Aortendissektion gestorben sind, wie Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter und Alan Thicke).
Notfallmediziner sind stolz darauf, dass sie ungewöhnliche Krankheiten bei ihren Differentialdiagnosen berücksichtigen. Der Himmel stürzt immer ein, solange wir nicht das Gegenteil beweisen, richtig? Jeden Tag kommen in unserer Notaufnahme Dutzende von Patienten mit Brustschmerzen, und für jeden dieser Patienten ziehen wir die sechs Ursachen für Brustschmerzen mit der höchsten Sterblichkeitsrate innerhalb von 24 Stunden in Betracht: akutes Koronarsyndrom, Spannungspneumothorax, Lungenembolie, Herztamponade, Speiseröhrenruptur und… Aortendissektion. Einige dieser Krankheiten sind ungewöhnlich, aber wir müssen sie alle bei jedem unserer Brustschmerzpatienten in Betracht ziehen, weil alle sechs Diagnosen in der Akutsituation potenziell behandelbar sind.
Das Problem ist nicht, dass wir vergessen, die Aortendissektion in Betracht zu ziehen, sondern dass wir vergessen, dass die Aortendissektion ein ungewöhnliches Erscheinungsbild hat. Ja, wir alle lernen schon im Medizinstudium, dass die Aortendissektion das „klassische“ Bild eines reißenden, in den Rücken ausstrahlenden Brustschmerzes bei einem Patienten mit hohem Blutdruck hat. Aber bei dieser Krankheit bedeutet „klassisch“ nicht „häufig“. Stattdessen möchte ich Sie auffordern, sich daran zu erinnern, dass die Aortendissektion oft mit erheblichen Variationen des „klassischen“ Erscheinungsbildes auftritt: ein ungewöhnliches Erscheinungsbild, wenn Sie so wollen.
Wie in dem Beitrag des Assistenzarztes oben wurde in einer großen Studie festgestellt, dass 2/3 der Patienten eher scharfe als reißende Schmerzen haben, 2/3 der Patienten haben keine Ausstrahlung ihrer Schmerzen in den Rücken, und fast 1 von 5 Patienten hat subakute Schmerzen. In der radiologischen Fachliteratur gibt es zahlreiche Studien, die das seltene Auftreten „klassischer“ Thoraxröntgenbefunde dokumentieren, die meist erst retrospektiv nach Durchführung eines CT-Thorax festgestellt werden. Einige (aber nicht alle) Patienten haben neurologische Beschwerden, einige (aber nicht alle) Patienten haben einen abnormen peripheren Blutfluss in mindestens einer Extremität… Sie sehen, worauf ich hinaus will. In den 15 Jahren meiner Praxis habe ich festgestellt, dass die Variationen der „klassischen“ Präsentation – oder der ungewöhnlichen Präsentation – die Norm sind.
Hier sind einige Möglichkeiten, das Problem der ungewöhnlichen Präsentation zu überwinden:
Brustschmerzen + hoher Blutdruck…#thinkaorticdissection.
Brustschmerz + niedriger Blutdruck…#thinkaorticdissection.
Brustschmerz + abnorme Pulse…#thinkaorticdissection.
Brustschmerz + neurologische Symptome…#thinkaorticdissection.
Schwerer Brustschmerz + schlechte Reaktion auf Schmerzmittel…#thinkaorticdissection.