OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominalhysterektomie)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Abdominale Hysterektomie เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก Kaiserschnitt (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterines Leiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynäkologisches Malignom (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominale Hysterektomie เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginale Hysterektomie) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoskopische Hysterektomie) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (Roboter-assistierte Hysterektomie) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (Mobidität) , อัตราการตาย (Motalität) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominale Hysterektomie ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominale Hysterektomie ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoskopisch Hysterektomie abdominale Hysterektomie ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominale Hysterektomie ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominale Hysterektomie (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginale Hysterektomie (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopische Hysterektomie (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotische Hysterektomie (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Totale Hysterektomie (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Suprazervikale Hysterektomie (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radikale Hysterektomie (การตัดมดลูกรวมทั้ง Ligamentum uterosacrale , Kardinalband และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benigne Erkrankungen

1. Gebärmutter-Leiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Anormale Gebärmutterblutung (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Gebärmuttervorfall (มดลูกหย่อน)

Präinvasive und invasive Krankheit

1. Endometriumhyperplasie mit Atypie
2. Adenokarzinom in situ des Gebärmutterhalses
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ Gebärmutter, Zervix, epitheliales Ovarialkarzinom, Eileiterkarzinom

Akute Erkrankung

1. Postpartale Blutung (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-Ovarialabszess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย Antibiotika

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominale Hysterektomie?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Gebärmutterhalsfibroide oder Gebärmutterhalsvergrößerung (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexe Masse (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Ausgedehnte Endometriose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Verwachsungen durch vorherige Unterleibsoperation oder Beckeninfektion (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Suprazervikale Hysterektomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (präoperative Beurteilung)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (präoperative Beratung)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (Risikobewertung)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (suprazervikale/totale Hysterektomie)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (präoperative Vorbereitung)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (Vorbeugung von Infektionen der Operationsstelle)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenöse Antibiotika)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, Penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (Mittel der zweitenline drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-Linie จึงแนะนำให้ใช้ยา Cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative Dosis) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก Dosis แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (übermäßiger Blutverlust >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง Antibiotika-Prophylaxe Schemata ในผู้ป่วยที่มี unmittelbare Überempfindlichkeitsreaktionen auf Penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (Hautpräparat)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (elektrische Schermaschine) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4%ige Chlorhexidin-Gluconat-Lösung ร่วมกับ 70%iger Isopropylalkohol พบว่า การใช้ Chlorhexidin-Alkohol ดีกว่าการใช้ Povidon-Jod และ Jod-Alkohol

3. Vaginales Präparat

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% Chlorhexidin-Gluconat และ Povidone-Jodlösung การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile Kochsalzlösung แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venöse Thromboembolieprophylaxe)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venöse Thromboembolie; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (tiefe Venenthrombose; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Lungenembolie; PE) Gynäkologische Chirurgie ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venöse Thromboembolie ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด Thromboembolie ใน Gynäkologische Chirurgie โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanische Maßnahme) ได้แก่ Kompressionsstrumpf, Intermittierende pneumatische Kompression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmakologisch) ได้แก่ niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulare Heparine (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

Risikobewertung	Empfehlung
sehr geringes Risiko für VTE (0.5%) Rogers-Score 7; Caprini-Score 0	frühe Ambulation
geringes Risiko für VTE (1.5%) Rogers Score 7-10; Caprini Score 1-2	mechanische Prophylaxe (bevorzugt mit IPC)
moderates Risiko für VTE (3.0%) Rogers-Score 10; Caprini-Score 3-4 kein hohes Risiko für schwere Blutungen	LMWH oder LDUH oder mechanische Prophylaxe (vorzugsweise mit IPC)
moderates Risiko für VTE (3.0%) Rogers-Score 10; Caprini-Score 3-4 hohes Risiko für schwere Blutungen	mechanische Prophylaxe (bevorzugt mit IPC)
hohes Risiko für VTE (6.0%) Caprini-Score 5 kein hohes Risiko für schwere Blutungen	LMWH oder LDUH plus Kompressionsstrumpf oder IPC
hohes Risiko für VTE (6.0%) Caprini-Score 5 hohes Risiko für schwere Blutungen	mechanische Prophylaxe (vorzugsweise mit IPC) bis das Blutungsrisiko abnimmt und eine pharmakologische Prophylaxe eingeleitet werden kann
hohe-VTE-Risikopatienten mit Krebsoperationen kein hohes Risiko für größere Blutungen	LMWH verlängerte Dauer (vier Wochen), wenn kein Risiko für größere Blutungen

LMWH: Heparine mit niedrigem Molekulargewicht LDUH: niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin (UFH) IPC: Intermittierende pneumatische Kompression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด Thromboembolie ใน gynäkologische Chirurgie

	LMW-Heparin (niedermolekulares Heparin) 40 mg Enoxaparin	Low-Dosis UFH (niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin) 5,000 Einheiten
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ intraoperative Blutungen สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด moderates Risiko: ให้ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 วัน hohes Risiko: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด Heparin-Heparin-induzierte Thrombozytopenie ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Chirurgische Techniken zur abdominalen Hysterektomie)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vorbereitung von Vagina und Perineum ใช้ antiseptische Lösung ทำความสะอาดบริเวณ Vagina und Perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominalpräparat ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง vorderer Oberschenkel ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptisches Peeling และตามด้วย antiseptische Lösung โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Hautschnitt การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominale Hysterektomie bei gutartiger Erkrankung จะลงแผลผ่าตัดแบบ niedriger transversaler Schnitt (Pfannenstiel-Schnitt) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น Bösartige Erkrankung มักลงแผลผ่าตัดแบบ Niedriger Mittellinieneinschnitt เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Unterleibsuntersuchung เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ Leber, Gallenblase, Milz, Niere, Darm, retroperitoneale Lymphknoten ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (Trendelenburg-Lage) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Wahl des Retraktors und Platzierung des Retraktors (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominale Hysterektomie คือ Balfour และ der O’connor-O‘ sullivan Retraktoren ส่วน Bookwalter Retraktor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterektomietechnik

Schritt 1 Elevation des Uterus ใช้ Kocherklemmen จับ runde Bänder und Gebärmutter-.Ovarialbändern บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Hebung der Gebärmutter

Schritt 2 Rundbandligatur und Transektion ดึง Gebärmutter ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ Abbinden und Durchtrennen des runden Bandes เพื่อทำให้ rundes Band ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin Klemmen ตัวแรก จับ rundes Band และใช้ Zeppelin Klemmen ตัวที่ 2 จับ rundes Band บริเวณใกล้กับ Gebärmutter โดยแยก Eileiter, utero-Eierstockbänder ออกไป และทำการผูก rundes Band ด้วย Nahtligatur โดยใช้ Nummer 0 Vicryl (verzögert resorbierbarer Faden ) และใช้ Metzenbaumschere ตัดระหว่าง Klammern ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ breites Ligament เป็น 2 ส่วนคือ vorderes und hinteres Blatt des breiten Ligaments (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Rundes Ligament ligieren und transezieren

Schritt 3 Dissektion des vesicouterinen Peritoneums เมื่อ rundes Band ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine Falte ระหว่าง Blase และ Gebärmutter ใช้กรรไกรตัด Peritoneum ไปตามแนว vesicouterine Falte ซึ่งเป็น blutleerer Raum และแยก Peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก Blase ออกจาก vorderer Gebärmutterhals โดยทำได้ 2 วิธี คือ stumpfe Dissektion และ scharfe Dissektion โดย stumpfe Dissektion ทำได้โดยการใช้ Schwämmchen Pinzette ดัน Blase ลงไปด้านล่างต่อ Gebärmutterhals หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี stumpfe Dissektion มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ Blase ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค scharfe Dissektion หลังจากนั้นกลับไปทำ Schritt 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissektion Peritoneum der vesicouterinen Falte

Schritt 4 Ureteridentifikation ต่อไปทำการ dissezieren vorderes und hinteres Blatt des breiten Bandes ซึ่งข้างใต้ต่อ breites Band เป็น loses Areolargewebe เมื่อ sezieren เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ Ligamentum infundibulopelvicum und Darmbeingefäß, Arteria iliaca externa จะวางตัวอยู่ medialer Aspekt ต่อ Psoasmuskel สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ stumpfes Dissektieren loses Alveolargewebe เมื่อไล่ตาม Arteria iliaca externa ขึ้นไปจะพบกับ Arteria iliaca communis Arterie โดยมี Ureter ข้ามผ่าน Arteria iliaca communis และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ mediales Blatt des breiten Bandes (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureteridentifikation

Schritt 5 Utero-Ovarialgefäß und Ovarialgefäß (infundibulopelvines Ligament) Ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (Ovarialerhaltung) ใช้ gebogene Heaney- oder Ballantine-Klemmen จับบริเวณ Utero-Ovarialband und Eileiter และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก Doppelligatur โดยใช้ Nummer 0 Vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ gebogene Heaney- oder Ballantine-Klemmen จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก Doppelligatur โดยใช้ Nummer 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง Anatomie ที่ใกล้กับ Harnleiter จึงเป็นตำแหน่งที่ Verletzung ต่อ Harnleiter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ Harnleiterverletzung ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ Gebärmutterarterienligatur และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginale Fornix

รูปที่ 5 Utero-.Ovarialbanddurchtrennung

รูปที่ 6 A Das infundibulopelvine Ligament wird doppelt abgeklemmt, und die Ovarialgefäße werden zwischen den Klemmen durchtrennt.
B Der proximale Pedikel wird mit einer Nahtligatur ligiert

Schritt 6 Blasenmobilisation ใช้ Metsenbaum-Schere oder Bovie ตัดเลาะแยก Blase ออกจาก unteres Gebärmuttersegment und Gebärmutterhals ให้ Blase frei และสามารถ bewegen ได้ง่าย

Schritt 7 Gebärmuttergefäßligatur ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ Gebärmuttergefäßligatur เพื่อยืด unteres Gebärmutterband ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ Alveolargewebe บริเวณ Gebärmutterarterie จะสามารถมองเห็น Gebärmutterarterie ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ innerer Muttermund และมองเห็น Harnleiter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน seitlich เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ Harnleiter ใช้ Klemmen โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, oder Masterson-Klemmen หนีบบริเวณ Arteria uterina ที่อยู่บริเวณ Kreuzung ของ Uterus und Zervix ตัดและทำการผูกด้วย Nummer 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Die Gebärmuttergefäße sind skelettiert.
B Mit einer gebogenen Heaney-Klemme werden die Gebärmuttergefäße neben der Gebärmutter abgeklemmt. Sie werden durch eine Doppelnahtligatur ligiert.

Schritt 8 Einschnitt des hinteren Bauchfells ตัดบริเวณ hinteres Bauchfell ซึ่งเพื่อทำให้ hinteres Gebärmuttersegment หรือ Gebärmutterhals แยกออกจาก Mastdarm ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง Unteres Uterussegment/Gebärmutterhals กับ Blase/Rektum โดยจำเป็นต้องทำ scharfe Dissektion เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ Blutung ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ suprazervikale Hysterektomie (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Inzision des hinteren Peritoneums

Schritt 9 Kardinalbandligatur เมื่อ Gebärmutter ส่วนด้านหน้าแยกจาก Blase และด้านหลังแยกจาก Rektum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด Kardinalband โดยใช้ gerade Heaney- oder Zeppelin-Klemmen จับบริเวณ Kardinalband ห่างจาก Gebärmutter ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย Nummer 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginaler Übergang (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Kardinalbanddurchtrennung

Schritt 10 Uterosakralbandligatur ใช้ Klemmen จับ uterosakrales Band ใกล้กับ Uterus ตัด และผูกด้วย Nummer 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosakrale Ligamentdurchtrennung und Ligatur

Schritt 11 Entfernung des Uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย Gebärmutterhals ใช้ Kurve Heaney-Klammern หนีบบริเวณใต้ต่อ Gebärmutterhals ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด kurze Vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ Klammern ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ Kurvenschere ตัดเหนือ Klemmen และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Einschnitt Vaginalgewölbe nahe am Gebärmutterhals und Entfernung der Gebärmutter

Schritt 12 Vaginalmanschette Verschluss เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ Vaginalmanschette ด้วยเทคนิค Achterfigur (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม kardinales และ uterosakrales Ligament กับ Vaginalmanschette ด้วยเทคนิค Heaney-Naht-Ligatur ซึ่งช่วย Unterstützung des vaginalen Apex มีการศึกษาพบว่า ZweiVaginalmanschetten-Verschluss ลดอัตราการเกิด Vaginalmanschetten-Dehiszenz และ Netzfreilegung หลังจาก Sakrokolpopexie

รูปที่ 12 Die Vaginalmanschette wird dann mit einer Achternaht in der Mitte verschlossen

Schritt 13 Spülung und Blutstillung ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normale Kochsalzlösung ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ Pedikel ถ้ามี aktive Blutung ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย resorbierbares Nahtmaterial 3-0 หรือ Elektrokauter เช็ค Blase, Rektum และ Harnleiter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Schritt 14 Abdominaler Verschluss ปัจจุบันการเย็บปิด Bauchfell ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม Gewebetrauma ได้ ทำการเย็บปิด Faszie ด้วยเทคนิค Laufende Verriegelung โดย Monofilament verzögert resorbierbare Naht พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (chirurgische Hernie) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subkutane Naht

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominale Hysterektomie

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative Komplikation)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (Blasenverletzung) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (Darmverletzung) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (Dünndarmverletzung)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (Harnleiterverletzung) พบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ Gebärmutterarterie และ Eierstockarterie (infundibulopelvines Ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative Komplikation)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (chirurgische Wundinfektion) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Beckenentzündung) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (Harnwegsinfektion) และปอดอักเสบติดเชื้อ (Lungenentzündung )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesikovaginale Fistel) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ N. ilioinguainalis และ Nervus iliohypogastricus โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel-Inzisionen

เอกสารอ้างอิง

• (2009). „ACOG Committee Opinion No. 444: Wahl des Weges der Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen“. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). „ACOG Practice Bulletin No. 195: Prävention von Infektionen nach gynäkologischen Eingriffen.“ Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). „Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.“ J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. und M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. und E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). „ACOG Practice Bulletin No. 84: Prävention von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien“. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. und F. A. Valea (2011). „Perioperatives Darmmanagement bei gynäkologischen Eingriffen“. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). „Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.“ Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). „Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.“ Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). „Abdominaler vaginaler Manschettenverschluss: zweischichtige Technik und klinische Implikationen.“ American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. und J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative Gynäkologie. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). „No. 109 – Hysterektomie“. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). „Chlorhexidin-Alkohol im Vergleich zu Povidon-Jod zur präoperativen topischen Antisepsis bei abdominaler Hysterektomie.“ Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev