Sehr geehrte Redaktion,
Wir berichten über den Fall eines 63-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte eines akuten Myokardinfarkts (AMI) und einer Angioplastie 10 Jahre zuvor, der bei der Vorstellung asymptomatisch war. Er gab an, dass er sich keiner routinemäßigen klinischen Nachuntersuchung unterzogen hatte, und wurde daher einer Echokardiographie zur Funktionsbewertung unterzogen. Es wurden eine mäßige Dilatation und Dysfunktion des linken Ventrikels (LV) festgestellt, allerdings mit Einschränkungen bei der Beurteilung des Apex, ohne Informationen über das Vorhandensein eines Aneurysmas oder Thrombus. Die Bilder zeigten eine offensichtliche Subokklusion distal des Stents in der anteriordeszendierenden Arterie (Abbildung 1A) und ein großes Aneurysma mit parietaler Verdünnung in den anterioren/anteroseptalen medialen Segmenten, den septalen/anteriorapikalen Segmenten und dem Apex des LV. Es war nicht möglich, eine signifikante systolische Ballonierung festzustellen, da der intrakavitäre Teil von einem großen Thrombus ausgekleidet war, der mit der normalen Wanddicke des LV verwechselt wurde. Der Thrombus hatte ein organisiertes Erscheinungsbild, wenn auch ohne Anzeichen von Verkalkung, und war deutlich hypodens, mit einem fixierten Aspekt und ohne Kontrastmittelanreicherung, was seine Identifizierung bei der ersten (echokardiographischen) Beurteilung wahrscheinlich erschwert hatte (Abbildungen 1B und 1C1C).
A: CCTA mit einer Rekonstruktionskurve, die eine wahrscheinliche Subokklusion stromabwärts des Stents zeigt (Pfeil). B,C: Kardio-Computertomographie des Herzens in der longitudinalen axialen Ebene, in einer Pseudo-Zweikammer-Ansicht, die die Region des LV-Aneurysmas mit deutlicher Verdünnung der medioapikalen Vorderwand (2 mm dick – orange) und normaler Dicke im vorderen basalen Segment zeigt. Man beachte den großen Thrombus, der eine normale Wanddicke des LV simuliert (grün).
Das Kammeraneurysma ist eine schwerwiegende Komplikation des transmuralen Myokardinfarkts (tritt in 5-38 % der Fälle auf) und ist die häufigste mechanische Komplikation, die typischerweise zu körperlichen Einschränkungen führt und sich negativ auf die Lebensqualität auswirkt(1-4). Sie ist definiert als myokardiale ventrikuläre Wandverdünnung und -dilatation mit deutlichen Rändern, die zu einer Akinese oder Dyskinesie eines oder mehrerer Herzmuskelsegmente während der ventrikulären Kontraktion führt(1,2-5). Typischerweise ist die anteroapikale Region des LV betroffen, da die Blutversorgung der Vorderwand in hohem Maße von der anteriordeszendierenden Arterie abhängig ist(2,3). Ein ventrikuläres Aneurysma entwickelt sich innerhalb von zwei bis zehn Tagen nach einem AMI und wird im ersten Jahr nach dem Infarkt mit einer Inzidenz von 30-35 % bei Patienten, die einen AMI erlitten haben, sichtbar (4-6). Intrakavitäre Thromben treten bei etwa 40-60 % der Patienten auf(4) und sind das Ergebnis eines Entzündungsprozesses in der vom AMI betroffenen Endokardregion, der mit der Hypokinesie und Hyperkoagulabilität des Infarkts einhergeht und das Risiko eines athromboembolischen Ereignisses nach dem dritten Monat bei Patienten mit einem ventrikulären Aneurysma erhöht. Das Spektrum der Symptome bei LV-Aneurysmen ist breit gefächert und reicht von keinerlei Symptomen über Dyspnoe, Herzversagen oder Angina pectoris bis hin zu schwerwiegenden Symptomen wie akutem Lungenödem, Thromboembolie und Ventrikelruptur(5-7). Bei der Behandlung schwerwiegender refraktärer Fälle sind chirurgische Verfahren wie Plikation, Exzision/Naht, Imbrikation und Patch-Interposition angezeigt(8). In dem hier vorgestellten Fall blieb der Patient trotz des ausgedehnten Bereichs der linksventrikulären Dyskinesie mit Aneurysmabildung und anhaftendem intrakavitären Thrombus asymptomatisch, was bei großen Aneurysmen ungewöhnlich ist und nur durch CCTA diagnostiziert werden konnte, eine nichtinvasive Methode, die nicht nur die Diagnose ermöglicht, sondern auch genaue Messungen liefert und in der postoperativen Nachsorge verwendet werden kann(1, 4-6, 9-11). Routinemäßige Screening-Tests, wie die Echokardiographie, können die LV-Spitze oft nicht beurteilen, selbst bei einem guten Zugangsfenster(1,2,7). Die CCTA-Befunde ermöglichten nicht nur die Diagnosestellung, sondern förderten auch die Therapietreue der Patienten.