Diskussion
Die Appendektomie ist nach wie vor ein häufig durchgeführter Notfalleingriff, wobei die Hauptindikation der Verdacht auf eine akute Appendizitis ist. Obwohl das NCEPOD bei seiner letzten Untersuchung zu diesem Thema eine etwas andere Untersuchungsmethode anwandte1 , ist klar, dass die Fachärzte damals viel seltener anwesend waren, insbesondere nach 18 Uhr und an Wochenenden. Damals führten leitende Hausärzte etwa ein Drittel der Eingriffe bei Erwachsenen durch, ohne dass im Operationssaal ein höherer Arzt anwesend war. Dies galt auch für Kinder. Es ist allgemein anerkannt, dass eine Blinddarmoperation, wenn möglich, zwischen 8 Uhr morgens und Mitternacht durchgeführt werden kann; nur selten müssen die Patienten nachts operiert werden. Die meisten Blinddarmoperationen werden heute tagsüber und abends durchgeführt.
In der vorliegenden Studie wurden Kinder unter 5 Jahren im Allgemeinen in Anwesenheit eines Facharztes für Anästhesie narkotisiert, aber wir waren überrascht von der Zahl der Kinder im Alter von 5-15 Jahren, die von relativ jungem Personal narkotisiert wurden. Bei Erwachsenen war nur in 28 % der Fälle ein Facharzt für Anästhesie anwesend, in der Regel, wenn der Eingriff tagsüber an Wochentagen durchgeführt wurde. Die Anwesenheit eines Facharztes ist am wahrscheinlichsten, wenn die Operation tagsüber stattfindet, was entweder auf die Ausbildung von jungem Personal oder auf das Fehlen von jungem Personal zurückzuführen ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass Junior-Mitarbeiter Patienten in den Abend- und Nachtstunden ohne Anwesenheit eines Facharztes anästhesieren, ist größer. Dies ist kein Problem, solange sie angemessen ausgebildet sind. Nur wenige Patienten wurden von Assistenzärzten anästhesiert. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass sich dieser Dienstgrad eher für geburtshilfliche und intensivmedizinische als für allgemeinchirurgische Notfalleinsätze engagiert.
Interessant ist, wie selten Chirurgen im Dienstgrad des Senior House Officers jetzt Appendektomien ohne Aufsicht durchführen. In den letzten zehn Jahren haben sich die Arbeitsstrukturen stark verändert, und mit dem Inkrafttreten der europäischen Arbeitszeitrichtlinie werden sich weitere Veränderungen ergeben. Die Ausbildung zum leitenden Oberarzt in der Allgemeinchirurgie wurde verkürzt und ist nun in vielen Regionen deutlicher mit der Rotationsausbildung verbunden. Infolgedessen verbringen die Ärzte weniger Zeit als Oberärzte in der Allgemeinchirurgie und erreichen nur selten die Kompetenz, die für die Durchführung einer Appendektomie ohne Aufsicht erforderlich ist.
In einer Umfrage unter 95 Oberärzten in der Chirurgie halbierte sich die Zahl der durchgeführten Appendektomien nach der Umstellung von einem traditionellen Bereitschaftsdienst auf einen Schichtdienst.3 Die Daten deuten darauf hin, dass die offensichtliche Kompetenz für die offene Appendektomie in den ersten Jahren der Ausbildung zum chirurgischen Oberarzt erreicht wird. Diese Berufsgruppe führt fast die Hälfte aller Appendektomien und einen wesentlich größeren Teil der Appendektomien in den Abend- und Nachtstunden durch.
Die Operation wird nun als Assistenzarzt erlernt, und viele Fachärzte führen dieselbe Operation durch, die sie als Assistenzärzte durchgeführt haben. Es ist zu hoffen, dass sie ihre Fähigkeiten an den Nachwuchs weitergeben, aber mit der Reduzierung der Arbeitszeit der Assistenzärzte ergibt sich das Problem, dass die Assistenzärzte noch Zeit für ihre eigene Ausbildung finden. Mit der verkürzten Ausbildung wird die Beteiligung an Verfahren wie der Appendektomie immer wichtiger, zumal die Chirurgen lernen müssen, sowohl mit schwierigen Fällen als auch mit Routineeingriffen umzugehen. Es ist möglicherweise nicht immer möglich, genügend Fälle für die Ausbildung zu erhalten. Erschwerend kommt hinzu, dass die Inzidenz der Einweisungen mit Appendizitis in den letzten zehn Jahren offenbar deutlich zurückgegangen ist.4
Die vom NCEPOD erhobenen Daten geben nicht nur Aufschluss darüber, wer wann eine Appendektomie durchführt, sondern auch darüber, welcher chirurgische Ansatz gewählt wird. Die meisten Patienten mit Blinddarmentzündung wurden mit einem Standardzugang vom Typ „Gridiron“ oder „Lanz“ behandelt, aber bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten wurde der Blinddarm durch einen Laparotomieschnitt entfernt. Laparotomiewunden bergen ein höheres Risiko für Narbenbrüche und Morbidität als der Standardschnitt und sind wahrscheinlich weniger kosmetisch und mit längeren Erholungszeiten verbunden. Bei Zweifeln an der Diagnose, z. B. wegen einer Bauchfellentzündung oder wegen des Alters des Patienten, sollten die Ärzte überlegen, ob weitere Untersuchungen (z. B. Computertomographie) oder eine diagnostische Laparoskopie hilfreich sein könnten. Die Notwendigkeit eines Laparotomieschnitts bei einem Patienten mit Appendizitis ist wahrscheinlich selten, und wir fragen uns, wie viele dieser Fälle durch einen Standardschnitt hätten angemessen behandelt werden können, vielleicht mit vorheriger Laparoskopie zur Bestätigung der Diagnose?
Die hier vorgestellten Daten deuten darauf hin, dass derzeit die meisten Patienten, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterziehen, dies in Anwesenheit eines Facharztes tun und nur wenige von unbeaufsichtigten Assistenzärzten durchgeführt werden. Dies könnte bedeuten, dass nur wenige Assistenzärzte während ihrer Ausbildung die laparoskopische Appendektomie beherrschen oder dass nur sehr wenige Chirurgen von den Vorteilen überzeugt werden konnten.
In den letzten Jahren haben sich einige Chirurgen für die laparoskopische Appendektomie eingesetzt.5 Befürworter des laparoskopischen Ansatzes führen Vorteile wie eine sicherere Diagnose und die Minimierung von Wundproblemen an. Ein Cochrane-Review von 45 randomisierten Studien hat einige potenzielle Vorteile des laparoskopischen Ansatzes aufgezeigt6 , aber es kann argumentiert werden, dass diese minimal sind und dass der laparoskopische Ansatz in den meisten Einrichtungen wahrscheinlich teurer ist als der offene. Das vielleicht größte Hindernis für eine allgemeinere Anwendung des laparoskopischen Ansatzes ist die Schwierigkeit, während der Ausbildung die nötige Kompetenz zu erlangen.7 So wird beispielsweise berichtet, dass Kinderchirurgen während ihrer sechsjährigen Ausbildung durchschnittlich nur 1,6 laparoskopische Eingriffe durchführen und bei 2,3 pro Jahr assistieren können. Wenn weitere Forschungen eine Entwicklung hin zur laparoskopischen Appendektomie unterstützen, wird das derzeitige Personal für diesen Ansatz nicht angemessen ausgebildet sein.
Dieser Artikel hat sich auf die Operation der Appendektomie konzentriert, und wir haben keine Patienten untersucht, die sich bei Verdacht auf Appendizitis einer diagnostischen Laparoskopie unterzogen haben und bei denen der Blinddarm nicht entfernt wurde. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie zur Laparoskopie bei Bauchschmerzen8 wurde bei 910 von 1042 Patienten mit Verdacht auf Appendizitis eine Blinddarmentzündung bestätigt. Der normal aussehende Blinddarm wurde entfernt, wenn keine andere Ursache für die Bauchschmerzen gefunden wurde, aber es werden keine Angaben darüber gemacht, wie viele von ihnen später bei der pathologischen Untersuchung als entzündet eingestuft wurden. Die Autoren räumen ein, dass dies umstritten ist. Die diagnostische Laparoskopie ist sicherlich eine Fähigkeit, die wir unseren Auszubildenden beibringen sollten, aber ob es akzeptabel ist, einen normalen Blinddarm nur zu Ausbildungszwecken zu entfernen, ist eine andere Frage!