DISKUSSION
Die meisten Daten deuten darauf hin, dass die Erhöhung des ALP-Serumspiegels auf die beschleunigte De-novo-Synthese des Enzyms und die anschließende Rückführung ins Serum zurückzuführen ist.1,2 Ein erhöhter ALP-Spiegel ist ein häufiger Laborbefund bei Dickdarmkrebs, insbesondere bei Lebermetastasen.6 Wir haben festgestellt, dass sich die ALP-Serumspiegel bei Patienten mit und ohne Lebermetastasen deutlich unterscheiden. Dieser Befund gilt sowohl für die Werte zum Zeitpunkt der Diagnose als auch für die endgültigen Werte. Patienten mit Lebermetastasen haben im Vergleich zu Patienten ohne Lebermetastasen eine deutlich schlechtere Prognose. Bei Patienten mit erhöhten ALP-Endwerten ist die Wahrscheinlichkeit, eine Lebermetastase zu haben, 5,5-mal höher als bei Patienten mit normalen ALP-Werten. Dieses Ergebnis ist signifikant, da der 95%-KI 2,4-13,0 beträgt. Es gibt keinen signifikanten Altersunterschied zwischen den verschiedenen Stadien; allerdings ist das Durchschnittsalter bei den Patienten im Stadium IV niedriger. Mit zunehmendem Stadium steigt der endgültige ALP-Spiegel deutlich an. Es gibt jedoch keinen Unterschied zum Zeitpunkt der Diagnose. Ein größerer Prozentsatz der Frauen wechselte von normalen zu erhöhten ALP-Werten. Es gibt eine klare Unterscheidung der prognostischen Prozentsätze zwischen den Stadien.
Osanaga et al7 führten eine prospektive, vergleichende Studie zwischen alkalischer Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) bei der Diagnose von Lebermetastasen bei 48 Patienten mit Verdauungskarzinomen durch. Die ALP war weniger empfindlich (0,50) als die GGT (0,86), aber spezifischer (0,96 im Vergleich zu 0,88). Der diagnostische Wert der GGT (0,87) war somit höher als der der AP (0,75). Der positive prädiktive Wert der AP lag bei 0,70 und der der GGT bei 0,57. Das Risiko, Lebermetastasen zu entdecken, betrug 9 %, wenn die AP normal war, und 2 %, wenn die GGT normal war. In einer anderen Studie wurden die Werte von GGT sowie von Gesamt-, Alpha-2- und Alpha-1-ALP im Verhältnis zum Streuungsmuster und zur Überlebenszeit bei Patienten mit Tumoren verschiedener Lokalisationen im Stadium III und IV untersucht.8 Bei einzelnen Lebermetastasen und bei metastasenfreier Leber wurden keine signifikanten Veränderungen in der Aktivität der genannten Enzyme festgestellt. Ein leichter Anstieg der Enzymaktivität wurde bei Patienten mit ausgeprägter Leberbeteiligung in den Monaten 10 bis 4 vor dem Tod beobachtet. Darauf folgte ein starker und deutlicher (3-4-facher) Anstieg der Werte in den Monaten 4 bis 3. Die Veränderungen der Enzymaktivität innerhalb der letzten 12 Monate wurden mit Hilfe von Polynomen auf der Grundlage einer Regressionsanalyse beschrieben. Es wurde eine Korrelation zwischen der Lebermasse und dem Grad des Anstiegs der Serumenzymwerte festgestellt. Viot et al9 berichteten über einen neuen Indikator, das Isoenzym des ALP, das in die Alpha-1-Region migriert (Alpha-1-ALP), das im Vergleich zu GGT und Gesamt-ALP empfindlicher und spezifischer zu sein scheint und 97 % der Lebermetastasen mit einer Spezifität von 90 % nachweisen kann. Walach et al10 verglichen die Werte der alkalischen Leukozytenphosphatase (LAP) im peripheren Blut und die CEA-Werte im Plasma von 26 Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom mit denen von 30 gesunden Kontrollpersonen. Die Patienten hatten Metastasen in der Leber und im Unterleib. Der mittlere LAP-Score war bei den Patienten mit metastasiertem Darmkrebs signifikant höher als in der Kontrollgruppe (246 ± 65 gegenüber 52 ± 26, P < 0,001); und der mittlere CEA-Spiegel war bei den Patienten ebenfalls signifikant höher als bei den Kontrollen (110 ± 100 gegenüber 4,9 ± 3 ng/ml, P < 0,001). Hundert Prozent der metastasierten CRC-Patienten hatten einen erhöhten LAP-Score und 73 % dieser Patienten hatten einen erhöhten CEA-Spiegel. Es gab einen Unterschied zwischen den mittleren CEA-Werten bei den Patienten mit Lebermetastasen und denen mit abdominalen Metastasen (162 ± 135 gegenüber 39 ± 53 ng/ml, P < 0,04). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass, obwohl beide Marker bei metastasiertem CRC erhöht waren, der LAP-Score bei der Erkennung einer metastasierten Erkrankung nützlicher zu sein scheint, da wir 11 % falsch-negative Ergebnisse mit dem CEA-Spiegel und 0 % falsch-negative Ergebnisse mit dem LAP-Score gefunden haben.
Unsere Daten und andere Studien deuten darauf hin, dass ALP zusätzlich zu anderen Markern als Instrument für den biologischen Nachweis von Lebermetastasen verwendet werden kann.11 Der Wert der Serumaktivität von Laktatdehydrogenase (LDH), ALP und GGT wurde mit den Ergebnissen der Leberszintigraphie bei 30 Krebspatienten verglichen.12 Auf der Grundlage der erzielten Ergebnisse kamen die Autoren zu dem Schluss, dass die Werte der biologischen Marker bei bösartigen Prozessen in der Leber deutlicher erhöht waren, als es die Leberszintigraphie erfassen konnte. Bei 133 Patienten, die wegen eines kolorektalen Karzinoms laparotomiert wurden, wurden präoperativ die Serum-5-Nukleotidase, ALP und GGT analysiert. Das Vorhandensein von Lebermetastasen wurde bei der Laparotomie durch Palpation festgestellt (Prävalenz 19 %). Die Serumenzymwerte waren bei 10% bis 18% der Patienten ohne Lebermetastasen und bei 48% bis 64% der Patienten mit Lebermetastasen erhöht. Es wurde ein Vergleich zwischen dem geschätzten Tumorvolumen in der Leber und den Serumenzymwerten durchgeführt. Die Vorhersagewerte der drei Tests wurden bei unterschiedlichen Referenzgrenzen berechnet. Es wurde festgestellt, dass keiner der verwendeten Tests einen Vorteil gegenüber dem anderen hatte. Um die diagnostische Ausbeute zu erhöhen, kann eine andere Referenzgrenze als die im Labor übliche verwendet werden. Aus unseren Daten schließen wir, dass eine Veränderung des ALP-Spiegels von mehr als 120 U/L auf ein fortgeschrittenes Fortschreiten der Krankheit hinweisen kann. Prospektive Studien sind angezeigt, um die Rolle von ALP als Detektionsinstrument für Lebermetastasen sowie als prognostischer Faktor bei kolorektalem Krebs zu bestätigen. Die Überwachung des erhöhten ALP-Spiegels bei diesen Patienten kann als Indikator für spätere Lebermetastasen genutzt werden, insbesondere im Rahmen der Überwachung nach Resektion oder adjuvanter Therapie. In einer retrospektiven Untersuchung wurde der Einfluss des präoperativen ALP-Spiegels auf die Prognose von 26 Patienten untersucht, die sich am Roswell Park Cancer Institute einer Resektion von Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms unterzogen hatten.6 Zwanzig dieser Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe A bestand aus 7 Patienten, die mindestens 24 Monate ohne Krankheitsanzeichen überlebten und zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts frei von Krankheiten waren. Gruppe B bestand aus 13 Patienten, bei denen nach der Leberresektion ein Rezidiv auftrat oder die an Metastasen starben. Die präoperativen ALP-Werte zeigten deutlich, dass ein erhöhter ALP-Wert vor der Operation in der Mehrzahl der Fälle mit einer schlechten Prognose verbunden war. In Gruppe A hatte nur einer von 7 Patienten einen erhöhten Wert, während 7 von 13 Patienten in Gruppe B einen erhöhten präoperativen ALP-Wert aufwiesen. Diese kleine Studie deutet darauf hin, dass die präoperativen Werte der alkalischen Phosphatase bei der Bestimmung der Prognose von Patienten, die für eine kurative Resektion einer solitären Lebermetastase eines kolorektalen Karzinoms in Frage kommen, hilfreich sein könnten. Die Entscheidung über den Einsatz bestimmter Chemotherapeutika bei Patienten mit kolorektalem Karzinom scheint auch mit dem ALP-Wert zusammenzuhängen, da hohe Bilirubin- und ALP-Werte mit einer exponentiellen Abnahme der Clearance von Irinotecan verbunden sind.13