Antifibrinolytika werden zunehmend bei Operationen eingesetzt, die mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden sind. Neue Forschungsergebnisse und neue Erkenntnisse über die Blutgerinnung sowie der Zugang zu Gerinnungsmonitoren am Behandlungsort ermöglichen eine zielgerichtete Strategie für das perioperative Gerinnungsmanagement. Bestimmte Medikamente wie Aprotinin und Hydroxyethylstärkelösungen wurden aufgrund von Sicherheitsbedenken vorübergehend vom Markt genommen.
In neueren Transfusionsrichtlinien werden Antifibrinolytika (Klasse 1A) für die routinemäßige Verabreichung bei kardiologischen Eingriffen empfohlen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
Fibrinolyse ist ein physiologischer Prozess, bei dem das aktivierte Plasminogen überschüssiges Fibrin entfernt und eine bessere Fibringerinnung und Wundheilung fördert. Gewebeplasminogenaktivator (t-PA) und andere Aktivatoren von Plasminogen sind Mittel der ersten Wahl in der Lysetherapie. Inhibitoren dieses Prozesses wirken an der Stelle, an der Plasminogen in Plasmin umgewandelt wird, indem sie die Lysinbindungsstellen von Plasmin umgekehrt blockieren oder Plasmin durch Hemmung der Serinprotease aktiv hemmen. Die zur Hemmung der Fibrinolyse verwendeten Medikamente sind die Lysinanaloga Tranexamsäure und ε-Aminocapronsäure sowie der Serinproteasehemmer Aprotinin. Aprotinin hemmt auch Kallikrein und Trypsin und verringert die Aktivierung von Neutrophilen und Thrombozyten.
Die Hemmung der Fibrinolyse verringert Blutungen und Bluttransfusionen bei vielen Arten von Operationen. Der kardiopulmonale Bypass (CPB) und kardiovaskuläre Operationen aktivieren Entzündungswege, Gerinnungskaskaden und die Fibrinolyse. Darüber hinaus haben Hämodilution und Hypothermie während der CPB ebenfalls negative Auswirkungen auf die Gerinnung. Allerdings erhält ein Drittel der Patienten, bei denen kein koronarer Bypass gelegt wird, Blutprodukte, und dieser Prozentsatz könnte durch den Einsatz von Antifibrinolytika verringert werden. Der kürzlich beschriebene regionale hyperkoagulable Zustand, der zu thromboembolischen Ereignissen führt, könnte ebenfalls durch den Einsatz von Antifibrinolytika verhindert werden.
Auch wenn Antifibrinolytika nützliche Medikamente für das Management einer optimalen Gerinnung sind, ist es kein Medikament für alle Zwecke. Bei elektiven Eingriffen sollte bei der ersten ambulanten Untersuchung nach der Art und Kombination der antithrombotischen Mittel, dem Vorhandensein von medikamentenfreisetzenden Stents, vererbten oder erworbenen Gerinnungsstörungen oder Organfehlfunktionen, dem Vorhandensein einer Anämie und sogar nach religiösen Erwägungen gefragt werden. Die Unterbrechung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern mit langer Halbwertszeit und die Überbrückung mit Kurzzeitmedikamenten für den perioperativen Zeitraum sollten besprochen werden. Die Chirurgen sollten eine sorgfältige Hämostase sicherstellen und blutsparende Operationstechniken anwenden. Die topische Verabreichung von Antifibrinolytika wird immer üblicher, wird aber laut der Konsenserklärung der Internationalen Gesellschaft für minimalinvasive Herz-Thorax-Chirurgie (ISMICS) 2011 nicht empfohlen. Anästhesisten sollten die Strategien zur Blutkonservierung und Zellwiederherstellung sowie die ordnungsgemäße Verabreichung und Titration pharmakologischer Wirkstoffe optimieren, um eine Koagulopathie zu vermeiden. Die Optimierung des intraoperativen Flüssigkeitsmanagements zur Vermeidung einer Hämodilution ist ebenfalls wichtig. Point-of-Care-Instrumente liefern zusätzliche Informationen über den Gerinnungszustand (aktivierte Gerinnungszeit, Thromboelastographie). Diese liefern detailliertere Informationen über das hämostatische System und unterstützen die Patientensicherheit.
Aprotinin wurde als der beste pharmakologische Ansatz zur Blutkonservierung in der Herzchirurgie angesehen. Infolgedessen wurde in den meisten Studien zu diesem Thema Aprotinin verwendet, und für die Lysinanaloga lagen nur wenige Berichte vor. Im Jahr 2008 wurde Aprotinin vom Markt genommen, nachdem die Ergebnisse der BART-Studie (Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial), die eine erhöhte Sterblichkeit im Zusammenhang mit seiner Verwendung feststellte, frühzeitig veröffentlicht wurden. Auf einer internationalen Konsenskonferenz wurde Aprotinin daraufhin als eines der wenigen Medikamente identifiziert, das die 30-Tage-Sterblichkeit nach herzchirurgischen Eingriffen erhöht. In jüngster Zeit wurden die Daten der BART-Studie von der Europäischen Arzneimittel-Agentur und von Health Canada unabhängig voneinander neu analysiert, wobei beide Agenturen die Aufhebung der Aussetzung der Verwendung von Aprotinin empfahlen, was darauf hindeutet, dass es bei nicht-komplexen herzchirurgischen Eingriffen eingesetzt werden kann. Obwohl der Nutzen von Aprotinin bei komplexeren herzchirurgischen Eingriffen größer zu sein scheint, wurden die Auswirkungen auf die Mortalität und Morbidität in dieser Hochrisikopatientengruppe nicht durch randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichender statistischer Aussagekraft definiert.
Eine aktualisierte Neuanalyse der Cochrane-Datenbank ergab keinen Unterschied in der Mortalität, wenn Aprotinin mit einer Placebokontrolle verglichen wurde. Ebenso gab es keinen Unterschied in der Sterblichkeit, wenn Aprotinin entweder mit Tranexamsäure oder mit Epsilon-Aminocapronsäure verglichen wurde. Allerdings war das Sterberisiko bei mit Aprotinin behandelten Patienten im Vergleich zu beiden Lysinanaloga höher, wenn die Daten der BART-Studie einbezogen wurden (relatives Risiko 1,22; 95 % Konfidenzintervall: 1,08-1,39).
Tranexamsäure und ε-Aminocapronsäure scheinen das Auftreten von thromboembolischen Ereignissen nicht zu erhöhen, aber nur wenige Studien haben relevante Endpunkte in ihr Design einbezogen, so dass die Evidenzbasis unvollständig ist . An der Studie Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) nehmen 4 600 Patienten aus der Herzchirurgie teil, um das Risiko thrombotischer Komplikationen in dieser Situation endgültig zu bewerten. Eine retrospektive Studie hat gezeigt, dass bei Patienten, die sich einer Operation am offenen Herzen unterziehen mussten, das Risiko von Krampfanfällen um das Zweifache anstieg, selbst nach Anpassung des Propensity Score. Die Verabreichung von Tranexamsäure wird bei Neugeborenen und Säuglingen unter 12 Monaten nicht empfohlen.
Neue Leitlinien besagen, dass ε-Aminocapronsäure und Tranexamsäure die Exposition gegenüber allogenen Bluttransfusionen bei Patienten, die sich einer Herzpumpenoperation unterziehen, verringern. Es wird empfohlen, diese Wirkstoffe routinemäßig als Teil der Blutkonservierungsstrategie einzusetzen, insbesondere bei Patienten, die sich einer Herzoperation mit einer Pumpe unterziehen (Klasse I, Stufe A), und auch bei Hochrisikopatienten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation ohne Pumpe (OPCAB) unterziehen (Klasse I, Stufe A). Es ist wichtig, die maximale Gesamtdosis von Tranexamsäure (50-100 mg/kg) wegen möglicher Neurotoxizität bei älteren Menschen und Eingriffen am offenen Herzen nicht zu überschreiten (Klasse IIb, Stufe C).