In dieser Ausgabe von Critical Care berichten Hendriks und Kollegen über den Einsatz von vernebelter oder endotrachealer DNase bei pädiatrischen Patienten mit Atelektase. Die pulmonale Atelektase ist eine der häufigsten Anomalien, die bei der Röntgenaufnahme des Brustkorbs festgestellt werden, und wird durch verschiedene Prozesse verursacht. Dazu gehören: Resorptionsatelektase durch Resorption alveolärer Luft distal von obstruktiven Läsionen der Atemwege; adhäsive Atelektase durch erhöhte Oberflächenspannung und Surfactant-Mangel nach beatmungsassoziierter Pneumonie; passive Atelektase durch Zwerchfelldysfunktion oder Hypoventilation; kompressive Atelektase durch raumfordernde intrathorakale Läsionen oder abdominale Distension; und vernarbende Atelektase durch Lungenfibrose. Bei der Beurteilung eines Patienten mit Atelektase ist es daher wichtig, den Mechanismus, die Ursache und die funktionelle Bedeutung der Atelektase bei diesem Patienten zu verstehen, bevor mögliche Behandlungsstrategien entwickelt werden können, da keine einzige Therapie bei allen Formen der Atelektase erfolgreich sein kann.
Bei der Durchsicht der Literatur wird deutlich, dass es an evidenzbasierten Studien als Leitfaden für die Behandlung dieses häufigen Problems völlig fehlt. Zu den beschriebenen Behandlungsmodalitäten gehören die Physiotherapie des Brustkorbs, Bronchodilatatoren, faseroptische Bronchoskopie, DNase, positiver endexpiratorischer Druck und Surfactant.
Die Physiotherapie des Brustkorbs ist die traditionelle Therapie der ersten Wahl bei Atelektase; aber selbst für diese Basistherapie fehlt es an Evidenz: Es gibt nur zwei veröffentlichte Studien. Bei 57 beatmeten Kindern führte die Physiotherapie des Brustkorbs mit Kochsalzspülung und simuliertem Husten bei 84 % der Patienten zu einer Verbesserung der Lungenexpansion. Wenn die Physiotherapie fehlschlägt, kann eine weitere Untersuchung des Röntgenbildes des Brustkorbs zur Bestimmung der Höhe der Luftbronchien hilfreich sein, um festzustellen, ob eine Obstruktion der Atemwege die Ursache ist und ob die proximalen lobaren oder distalen Bronchien betroffen sind. Die faseroptische Bronchoskopie zur Absaugung von Sekreten wurde bei der Behandlung proximaler Atemwegsobstruktionen eingesetzt und konnte bei 26 von 35 (74 %) pädiatrischen Intensivpatienten eine Atelektase erfolgreich beseitigen. In einer kleinen randomisierten Kontrollstudie zeigte sich jedoch, dass die faseroptische Bronchoskopie im Vergleich zur Physiotherapie des Brustkorbs die Rate der Behebung des Volumenverlusts nicht verbessert und möglicherweise negative Auswirkungen auf den intrakraniellen Druck hat. Für die Behandlung der Atelektase werden traditionell vernebelte Bronchodilatatoren empfohlen. Bei Patienten mit akuter Bronchokonstriktion kann ein Bronchodilatator den Atemwegsdurchmesser vergrößern und damit den Sekretabfluss verbessern, aber es gibt keine veröffentlichten Studien, die den Einsatz bei der Behandlung von Atelektasen bei asthmatischen oder nicht-asthmatischen Patienten bewerten. Bei Säuglingen und Kindern mit Bronchiolitis kann vernebeltes Adrenalin (Epinephrin) zur Verringerung des Ödems der Atemwegsschleimhaut und damit zur Vergrößerung des Atemwegsdurchmessers vorteilhafter sein als Bronchodilatatoren.
Die nebulöse oder direkte tracheale Verabreichung von DNase verringert die viskoelastischen Eigenschaften eitriger Atemwegssekrete durch Abbau der hochpolymerisierten Desoxyribonukleinsäure. Durch die Verringerung der Viskosität der Sekrete lassen sich diese leichter abtransportieren, und DNase kann somit die schleimige Verstopfung der Atemwege verringern und somit die Atelektase verbessern. Es gibt jedoch eine randomisierte Studie mit 75 Säuglingen mit respiratorischer Synzytialvirus-Bronchiolitis, die eine Verbesserung der Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei den Patienten zeigte, die vernebelte DNase erhielten. Für die Behandlung der Atelektase gibt es fünf kleine veröffentlichte Fallserien, in denen der erfolgreiche Einsatz von DNase bei einem bis fünf Patienten beschrieben wird.
Hendriks und Kollegen beschreiben nun den Einsatz von DNase in der größten bisher veröffentlichten retrospektiven Fallserie, an der 25 Kinder mit persistierender Atelektase trotz Physiotherapie und Bronchodilatatoren beteiligt waren. In dieser Studie kam es bei 68 % der Patienten nach der Verabreichung von DNase zu einer Besserung. Die fehlende Besserung bei allen Patienten könnte zum Teil auf die unterschiedlichen Ätiologien und prädisponierenden Faktoren zurückzuführen sein, zu denen Atemwegsmalazie, psychomotorische Retardierung, neuromuskuläre Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Bronchiektasen und chronische Lungenerkrankungen gehören. DNase ist eher geeignet, eine Atelektase aufgrund von Schleimverstopfung der Atemwege zu verbessern, und bei einigen dieser Patienten lagen andere Mechanismen der Atelektase vor, wie z. B. eine passive und adhäsiv bedingte Atelektase. Bemerkenswert ist auch die Beobachtung, dass die direkte tracheale Verabreichung von DNase bei drei Patienten zu einer Verschlechterung der Situation führte, was vermutlich auf die schnelle Mobilisierung des Schleims infolge der höheren verabreichten Dosis zurückzuführen ist. Bei direkter trachealer Verabreichung von DNase trat dies nicht auf, was darauf hindeutet, dass bei direkter trachealer Verabreichung zunächst eine geringe Dosis ausprobiert werden sollte.
Bei Atelektasen, die nicht auf eine Schleimverstopfung der Atemwege zurückzuführen sind, wurde ein erhöhter endexspiratorischer Druck verwendet, der bei vier Patienten zu einer vollständigen Auflösung der lobären Atelektase und in experimentellen Studien zu einer erneuten Ausdehnung der Atelektase führte. Bei 12 beatmeten Erwachsenen war die Atelektase mit erhöhtem Gesamtprotein, Entzündungsmarkern und vermindertem Surfactant in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit verbunden, was auf eine erhöhte alveolar-kapilläre Permeabilität, schwere Surfactant-Anomalien und Anzeichen einer lokalen Entzündungsreaktion hindeutet. Dies deutet auf eine mögliche Rolle von Surfactant hin, und es wurde erfolgreich eingesetzt, um die Atelektase des linken Lungenflügels bei einem Erwachsenen mit Asthma zu reexpandieren. Es ist verwunderlich, dass Surfactant bei der Behandlung von Atelektasen nicht häufiger eingesetzt wird; allerdings sind die traditionell verwendeten Mengen (4 ml/kg) groß, was zu höheren Kosten führt. Kleine Volumina können ebenso wirksam sein: 0,5 ml/kg Fluorkohlenstoff erleichtert die Lungenrekrutierung durch Verringerung der Oberflächenspannung und Lösen anhaftender Lungenoberflächen bei Kaninchen mit Kochsalzlösung.
Insgesamt ist jedoch klar, dass es nur sehr wenige veröffentlichte Studien gibt, die uns bei der Behandlung der lobären Atelektase, einer häufigen Komplikation bei kritisch kranken Patienten, als Leitfaden dienen können; weitere Studien sind dringend erforderlich. Es ist lobenswert, dass Hendriks und Kollegen versuchen, diese Lücke zu schließen.