Diskussion
Die Behandlung der Spondylitis ankylosans wird durch eine unbestimmte Ätiologie, durch Exazerbationen und Remissionen und durch den linearen Verlauf der Krankheit erschwert. Zu den derzeitigen Behandlungsstrategien gehören Medikamente, Bewegung und Diät.
Zu den pharmazeutischen Therapien für AS gehören NSAIDs, antirheumatische krankheitsmodifizierende Medikamente und neu entwickelte Therapien, die auf den Tumornekrosefaktor alpha abzielen.22 In der Literatur gibt es keine konsistenten Belege dafür, dass NSAIDs eine positive Wirkung auf die Beweglichkeit des Skeletts haben23 , und es ist nicht erwiesen, dass medikamentöse Therapien strukturelle Schäden bei Spondyloarthritis verhindern.24 Unser Patient entschied sich, die Einnahme von verschreibungspflichtigen NSAIDs aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen einzustellen. Andere damals verfügbare pharmazeutische Therapien hätten diesem Patienten möglicherweise geholfen, aber er äußerte sein Interesse daran, seine Abhängigkeit von Arzneimitteln zur Behandlung seiner Erkrankung zu verringern.
Bewegung wird traditionell empfohlen, um die Flexibilität, Mobilität und die aufrechte Haltung zu erhalten.25 Eine Studie kam zu dem Schluss, dass regelmäßiges Training über einen Zeitraum von fünf Jahren den Rückgang der Wirbelsäulenmobilität verhinderte.25 Mäßiges und regelmäßiges Training kann sich sowohl auf den funktionellen Status als auch auf die Krankheitsaktivität positiv auswirken, aber es könnte sein, dass die Konsistenz und nicht die Menge des Trainings am wichtigsten ist.14 In einer systematischen Übersichtsarbeit von Dagfinrud über physiotherapeutische Maßnahmen bei AS26 wurden drei solide randomisierte Kontrollstudien durchgeführt, in denen Bewegung als Hauptbehandlungsmaßnahme eingesetzt wurde.27,28,29 Die Ergebnisse dieser Studien waren gemischt, wobei einige kurzfristige Vorteile für Schmerzen, Steifheit und Wirbelsäulenmobilität berichtet wurden, aber es gab keine ausreichenden Beweise, um den Einsatz physiotherapeutischer Maßnahmen bei AS zu unterstützen oder zu widerlegen.26 Der Patient in unserer Studie nahm, wie zuvor beschrieben, an einem selbstregulierten Übungsprogramm teil, das vor der Behandlung und während des gesamten Behandlungsverlaufs unverändert blieb. Jegliche Vorteile des Trainings in dieser Studie wurden durch das konsequente Trainingsprogramm des Patienten vor und während unserer Behandlung kontrolliert.
Obwohl in diesem Fall keine Ernährungsänderungen versucht wurden, gibt es Berichte über Patienten, die ihre rheumatischen Symptome mit Hilfe einer Diät lindern.30 In zwei spezifischen Fallstudien führten eine vegane Ernährung31 und eine stärkearme Diät32 zu einer Verbesserung der AS-Symptome. Da in unserer Studie keine diätetischen Veränderungen versucht wurden, wurde die Ernährung als unwahrscheinlicher Störfaktor betrachtet.
Dieser Fall unterstützt den Einsatz chiropraktischer Behandlung bei AS. Der Patient gab an, dass die Behandlung kurz nach der Behandlung eine Zunahme der Symptome verursachte, die jedoch im Laufe des Behandlungsplans langfristig abnahm. Dieser subjektive Befund wurde durch seine BASFI- und BASDAI-Werte während der 18-wöchigen Behandlung bestätigt. Der BASDAI besteht aus sechs visuell analogen Fragen, die sich auf die fünf Hauptsymptome der AS beziehen: Müdigkeit, Wirbelsäulenschmerzen, Gelenkschmerzen/-schwellungen, lokale Empfindlichkeit und Morgensteifigkeit.21 Der Spondylitis Disease Activity Index ist nachweislich schnell, einfach und zuverlässig (r = 0,93; p < 0,001), reagiert sensibel auf Veränderungen und bewertet das gesamte Spektrum der AS.21 Er zeigt auch eine gute Test-Retest-Zuverlässigkeit und eine gute interne Konsistenz.33 Der BASFI besteht aus acht Fragen zu Aktivitäten, die sich auf die funktionelle Anatomie beziehen, und zwei Fragen, die die Fähigkeit des Patienten zur Bewältigung seines Lebens beurteilen.11 Die Fragen werden auf einer 10 cm langen visuellen Analogskala beantwortet, und der Mittelwert der 10 Fragen ergibt den BASFI-Gesamtwert (0-10).11 Die Reproduzierbarkeit des BASFI ist gut (r = 0,89, p < 0,001)11 und hat sich als sensitiv erwiesen, wenn es darum geht, die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten von Patienten über einen Zeitraum von drei Wochen zu dokumentieren (mittlere Veränderung des Werts = -1,07, p = .004).11 Die BASFI-Werte der Patienten lassen sich gut mit den von einem externen Beobachter durchgeführten Funktionstests vergleichen.11 Für diese Fallstudie wurde der BASFI ausgewählt, da er als aussagekräftiger gilt als der Dougados-Funktionsindex (DFI) und die AS-spezifische Version des Fragebogens zur Beurteilung der Gesundheit (HAQ-S).34 Darüber hinaus hat sich der BASFI als besser geeignet erwiesen, um Veränderungen in der funktionellen Leistungsfähigkeit festzustellen, er reagiert empfindlich auf Veränderungen im gesamten Spektrum der Erkrankung11 und ist schnell und einfach auszufüllen. Die Ausdehnung des Brustkorbs und der Abstand zwischen den Fingerspitzen und dem Boden wurden ebenfalls untersucht, um den Schweregrad der Erkrankung bei AS zu messen.35 Zusätzlich zu den Verbesserungen beim BASFI und BASDAI wurden auch Verbesserungen bei der Ausdehnung des Brustkorbs und dem Abstand zwischen den Fingerspitzen und dem Boden festgestellt. Diese Tests sind empirischer und objektiver Natur und unterstützen die Wirksamkeit der chiropraktischen Therapie, einschließlich der chiropraktischen Manipulationstherapie, bei der Verbesserung der Funktion und der Verringerung der Krankheitsaktivität bei diesem Patienten mit AS.
Die chiropraktische Manipulationstherapie kann eine wirksame Behandlungsoption zur Verringerung der Schmerzen und Verbesserung der Gelenkfunktion bei Patienten mit AS sein. Es kann jedoch sein, dass Patienten mit AS von ihrem Arzt oder ihrer Selbsthilfegruppe davon abgehalten werden, eine chiropraktische Manipulationstherapie in Anspruch zu nehmen.36,37 Eine Reihe von Risikofaktoren muss berücksichtigt werden, um eine sichere Anwendung der chiropraktischen Manipulationstherapie bei der Behandlung von AS zu gewährleisten. Patienten mit AS können akut entzündete Gelenke haben, und die Richtlinien für die chiropraktische Praxis empfehlen, dass die Manipulation akut entzündeter Gelenke kontraindiziert ist.38 Osteoporose kann schon früh im Krankheitsverlauf auftreten und prädisponiert die Patienten für eine Zunahme von Wirbelkompressionsfrakturen und traumatischen Wirbelsäulenfrakturen der Halswirbelsäule.39 Es besteht auch ein erhöhtes Risiko einer traumatischen Rückenmarkskompression, das bei AS-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung schätzungsweise 11 Mal höher ist.40 Es wurde darauf hingewiesen, dass die Vermeidung plötzlicher Nackenbewegungen bei Patienten mit Spondylitis ankylosans der Halswirbelsäule von entscheidender Bedeutung ist.41 Es wurde über einen Fall von Querschnittslähmung nach chiropraktischer Manipulation eines Patienten mit Spondylitis ankylosans berichtet.42 Diese Risikofaktoren sind zwar beträchtlich, liegen aber nur bei einer Minderheit der AS-Fälle vor. In subakuten und chronischen Fällen von AS ohne lokale Anzeichen von Bandlaxität, anatomischer Subluxation oder Ankylose ist die chiropraktische Manipulation jedoch nicht kontraindiziert.38 Die Autoren stimmen der vorsichtigen Anwendung von Gelenkmanipulationen bei AS zu, doch in diesem Fall wurde die Wirbelsäulenmanipulation an den nicht kontraindizierten Gelenken während der gesamten 18-wöchigen Behandlung fortgesetzt.
Es ist wichtig, die Halswirbelsäule von Patienten mit AS, die eine Manipulation der Halswirbelsäule erhalten, erneut zu beurteilen. AS kann die Halswirbelsäule beeinträchtigen und bei Fortschreiten der Erkrankung zu einer Verringerung der Nackenbewegung und einer Zunahme der Halskyphose führen.43 In einer Studie mit 61 AS-Patienten in der marokkanischen Bevölkerung hatten 70 % eine Vorgeschichte mit nächtlichen Halsschmerzen und damit verbundener Morgensteifigkeit.43 Eine radiologische Beteiligung der Halswirbelsäule wurde bei 54 % beobachtet, wobei eine Quadratur der Wirbelkörper und eine Beteiligung der Facettengelenke am häufigsten auftraten. Die radiologische und klinische Beteiligung der Halswirbelsäule nahm mit dem Alter und der Dauer der Erkrankung zu. Die Prävalenz der radiologischen Anomalien der Halswirbelsäule betrug: 19,6 % nach 5 Jahren, 29,9 % nach 10 Jahren, 45,1 % nach 15 Jahren und 70 % nach 20 Jahren. Von den 61 beobachteten marokkanischen AS-Patienten wiesen 12 Patienten mit Nackenschmerzen keine zervikalen radiologischen Anzeichen auf, und zwei Patienten mit zervikalen radiologischen Anzeichen berichteten nicht über Nackenschmerzen. Da Nackenschmerzen radiologische Veränderungen nicht angemessen vorhersagen, ist eine häufige Neubewertung der Halswirbelsäule von Patienten mit AS erforderlich, um lokale Kontraindikationen für eine manipulative Therapie der Halswirbelsäule auszuschließen.
Spontane atlantoaxiale Subluxation (AAS) kann eine ernsthafte Komplikation bei rheumatischen Erkrankungen einschließlich seronegativer Spondyloarthropathien wie AS sein.44,45,46 Dies stellt ein erhebliches Risiko für die Manipulation der oberen Halswirbelsäule dar. Die Instabilität des transversalen Bandes ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die traditionell als Spätbefund bei AS angesehen wurde.45 Aktuelle Studien widersprechen jedoch der Auffassung, dass AAS ein Spätbefund der Erkrankung ist.44,47,48 und bei einigen Patienten mit AS eine früh auftretende Komplikation darstellt.47,48 Darüber hinaus ist das Vorhandensein einer atlanto-axialen Subluxation nicht mit einer Verlängerung der Krankheitsdauer verbunden.44 Die Prävalenz von AAS wurde bei 103 konsekutiven Patienten mit einer durchschnittlichen AS-Dauer von 10 Jahren untersucht, und es zeigte sich eine Prävalenz von 21% anteriorem AAS und 2% vertikalem AAS.44 Dieser Befund ist höher als in anderen Studien, in denen eine atlantoaxiale Inzidenz von 2-15 % berichtet wurde.49,50,51 Es zeigte sich, dass anteriores AAS mit einer Zunahme des Grades der radiologischen Sakroiliitis assoziiert war, während andere Faktoren, einschließlich Krankheitsdauer, periphere Arthritis, aktuelle Symptome, Funktionsindex, Steroidverwendung und HLA-B27, statistisch nicht mit anteriorem AAS assoziiert waren.44 Somit scheinen klinische Symptome das Vorhandensein von ASS nicht vorherzusagen, und nur radiologische Befunde erweisen sich als robust. Eine zweijährige Nachbeobachtung der Patienten mit AAS durch Ramos-Remus52 ergab, dass 32 % der Patienten mit AAS eine radiologische Progression mit oder ohne neurologische Symptome aufwiesen.
AAS kann eine Reihe verschiedener neurologischer Anzeichen und Symptome hervorrufen, aber die meisten AS-Patienten mit AAS weisen nur wenige oder gar keine neurologischen Anzeichen und Symptome auf.44 Das Fehlen von Anzeichen und Symptomen bei AAS kann die zugrundeliegende Pathologie maskieren, was bei einer unangemessenen Behandlung durch den Chiropraktiker zu einer Katastrophe führen kann. Eine Bandinstabilität, wie z. B. AAS, ist eine absolute lokale Kontraindikation für Schubverfahren mit hoher Geschwindigkeit.38 Derzeit besteht in der Literatur keine Einigkeit über den Mindestabstand, der für die Diagnose von anteriorem AAS erforderlich ist. Es wird vermutet, dass eine AAS vorliegt, wenn der ADI 4 mm oder mehr beträgt.44 Kürzlich wurde eine AAS klinisch bei einem ADI von 3 mm oder mehr diagnostiziert.43 Unser Patient mit bestätigter AS, einer wahrscheinlichen Beteiligung der Halswirbelsäule an C5-C6 und einem ADI von 3 mm deutet auf eine AAS hin. Daher wurde die Manipulation der Wirbelsäulensegmente C0-C1, C1-C2 und C5-C6 in diesem Fall als Kontraindikation betrachtet. Der Patient in unserer Studie hatte innerhalb des Jahres vor seiner Vorstellung bei den Autoren Manipulationen an der oberen Halswirbelsäule erhalten. Seitliche Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in Flexion sind unerlässlich, um dieses klinische Problem in den Vordergrund zu rücken und das mit der Manipulation der oberen Halswirbelsäule verbundene Risiko für den Patienten zu verringern. Die erhöhte Inzidenz und die potenziell stille Natur der Querbandbeteiligung mit wenigen klinisch bedeutsamen neurologischen Symptomen in Verbindung mit unserer klinischen Erfahrung unterstreichen die Bedeutung von Röntgenaufnahmen der seitlichen Halswirbelsäule in Beugung bei Patienten mit AS. Die Autoren dieser Fallstudie empfehlen, dass bei allen Patienten mit AS vor einer Manipulation der oberen Halswirbelsäule unabhängig von der Krankheitsdauer oder den aktuellen Symptomen Röntgenaufnahmen in Flexion angefertigt werden sollten. Der Anstieg des ADI stellt eine lokale Kontraindikation für eine Manipulation dar, aber wie in diesem Fall angedeutet, können Patienten mit lokalen Kontraindikationen für eine Manipulation dennoch von der Manipulation anderer Gelenke profitieren. Daher sollten diese Patienten nicht davon abgehalten werden, eine chiropraktische Manipulationstherapie in Anspruch zu nehmen.
Diese Studie war hinsichtlich der Stichprobengröße, des experimentellen Designs und durch unkontrollierte Variablen begrenzt. Insbesondere wurden neben der chiropraktischen Wirbelsäulenmanipulation und -mobilisation auch andere Modalitäten wie Weichteiltherapie, Rippenmobilisation und Interferenzstrom eingesetzt. Die Weichteiltherapie und der Interferenzstrom verringerten nach Angaben der Patienten die anfängliche Empfindlichkeit im Zusammenhang mit einer Wirbelsäulenmanipulation. Es wurde versucht sicherzustellen, dass das Trainingsprogramm, die Ernährung und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln des Patienten während der gesamten Studie konstant blieben, aber im Laufe der 18 Wochen kann es zu gewissen Schwankungen gekommen sein. Außerdem ist die ankylosierende Spondylitis durch Perioden von Exazerbationen gekennzeichnet, die die Ergebnisse weiter verfälschen können. Insbesondere ist es nicht möglich zu beweisen, dass die Veränderung des BASDAI oder BASFI ein Behandlungseffekt war und nicht einfach eine Verbesserung oder Remission der Symptome nach einer Exazerbation. Der Patient in unserer Studie funktionierte vor Beginn der Behandlung auf einem hohen Niveau, was sich in einem niedrigen BASFI-Ausgangswert widerspiegelte. Dies führte zu einer Situation, in der es weniger Möglichkeiten gab, den Behandlungseffekt zu messen. Im Gegensatz zum BASDAI waren die BASFI-Werte also auf das untere Ende der Skala beschränkt und lagen vor und nach der Behandlung zwischen 0,52 und 0,08. Ein wichtiges Ziel der Behandlung ist jedoch der Erhalt und/oder die Verbesserung der Funktion bei Patienten mit AS, und selbst eine kleine Veränderung des BASFI-Wertes ist ein positives Ergebnis. Außerdem ist die funktionelle Behinderung das wichtigste Ergebnis für die Patienten, wenn es darum geht, die finanziellen Kosten im Zusammenhang mit AS zu senken.53 Rückblickend wären weitere Nachuntersuchungen, möglicherweise nach 6 und 12 Monaten, hilfreich gewesen, um festzustellen, ob diese Vorteile von langer Dauer sind. Die Ergebnisse dieser Fallstudie deuten jedoch darauf hin, dass chiropraktische Manipulation und Mobilisierung die Funktion, Krankheitsaktivität und Symptomatik bei Patienten mit AS verbessern können.
Die chiropraktische Manipulationstherapie hat sich als nützliche Ergänzung zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung bei Personen mit unspezifischen Rückenschmerzen erwiesen.54 Bei diesem Patienten hat sich die chiropraktische Manipulationstherapie auch als nützliche Ergänzung zur Behandlung spezifischer Rückenschmerzen und -symptomatik aufgrund von Spondylitis ankylosans erwiesen. Die chiropraktische Therapie hat bei diesem Patienten mit AS zu einer Verbesserung der Funktion und einem Rückgang der Krankheitsaktivität geführt. Daher kann die chiropraktische Manipulationstherapie eine integrale und wirksame Behandlungsoption bei der klinischen Behandlung dieser Krankheit darstellen. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um eine schlüssige Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen der chiropraktischen Manipulationstherapie und der Verbesserung bei Personen mit ankylosierender Spondylitis zu belegen.