DISKUSSION
Verschiedene Studien haben nahegelegt, dass Abrissfrakturen der Tuberositas calcanei einen osteoporotischen Ursprung haben.7,8) Diese Frakturen wurden auch mit erhöhter Häufigkeit bei Diabetikern beobachtet, und zwar aufgrund von Insuffizienzfrakturen im Zusammenhang mit peripherer Neuropathie.9,10) Diese Beschreibung kann jedoch nur die Klassifizierung von Typ-I-Frakturen in unserer Studie erklären und nicht die anderen Frakturmuster, die bei jungen männlichen Patienten festgestellt wurden. Wir untersuchten dieses Problem, indem wir die anatomischen Variationen des Achillessehnenansatzes und die verschiedenen Verletzungsmechanismen untersuchten. Obwohl die tatsächliche Prävalenz eines ausgedehnten Ansatzes der Achillessehne nicht genau bekannt ist, wurde in einer kürzlich durchgeführten Studie von Lowy6) diese anatomische Variante bei zwei von zehn sezierten Exemplaren nachgewiesen. In unserer Studie wurde in fünfzehn von insgesamt zwanzig Fällen avulsierter Fersenbeinfrakturen eine extensive Insertion festgestellt. Wir stellen die Hypothese auf, dass Personen mit einem ausgedehnten Ansatz ein erhöhtes Risiko für potenzielle Abrissfrakturen haben.3) Eine mögliche Erklärung ist die direkte Kraft, die durch den breiten und ausgedehnten Ansatz der Achillessehne bei diesen Personen ausgeübt wird und zu einem erhöhten Risiko von Abrissfrakturen führen kann. Unsere chirurgische und MRT-Analyse ergab jedoch, dass Abrissfrakturen durch eine teilweise Beteiligung der Fasern der Achillessehne entstehen können (Abb. 2). Insbesondere traten Abrissfrakturen des Typs III und IV bei Patienten mit ausgedehnter Insertion auf, jedoch nur, wenn die Fasern bei intaktem Achillessehnenmechanismus teilweise involviert sind. Interessant ist, dass ein Mechanismus zur Erklärung partieller Abrissfrakturen bereits von Lowy vorgeschlagen wurde.6) Eine mögliche Erklärung ist, dass einige wenige tiefe Fasern der Sehne und möglicherweise die Fasern, die vom Soleus ausgehen, das Fragment kippen können, während der Rest distal befestigt bleibt. Wenn sich das Knie in einer gebeugten Position befindet und der Gastrocnemius entlastet ist, kann die Kontraktion des M. soleus zur Ferse hin den Frakturtyp IV hervorrufen. Wir können davon ausgehen, dass der Verletzungsmechanismus bei einer Fraktur vom Typ III ähnlich ist. Es wird angenommen, dass die Fraktur vom Typ III auftritt, wenn die oberflächlichen Fasern der Sehne betroffen sind (Abb. 2 und 33).
Charakteristika der Abrissfraktur des Fersenbeinhöckers und empfohlene Behandlung.
Der Verletzungsmechanismus unterscheidet sich auch bei den einzelnen beschriebenen Frakturklassen. Eine Fraktur vom Typ I tritt eher als Folge eines leichten Traumas auf, z. B. eines Stolperers. Frakturen des Typs III und IV entstehen dagegen eher durch ein schwereres Trauma wie einen Sturz. Dies deutet darauf hin, dass es sich bei der Fraktur vom Typ I um eine Insuffizienzfraktur handelt, während die Frakturen vom Typ III und IV hauptsächlich durch eine starke Muskelkontraktion entstehen, wenn die Ferse am Boden fixiert ist. Wenn die starke Kraft der Muskelkontraktion mit einer direkten Stoßverletzung kombiniert wird, kommt es in der Regel zu Frakturen des Typs II.
Im Verlauf unserer Studie haben wir mehrere Einschränkungen festgestellt, die beachtet werden müssen. Erstens ist dieser Bericht retrospektiv und enthält daher Verzerrungen, die in einer prospektiven Studie weniger wahrscheinlich sind. Darüber hinaus war unsere Stichprobe aufgrund der geringen Inzidenz von Abrissfrakturen des Fersenbeinhöckers klein. Der größte Teil der Literatur über die Abrissfraktur des Fersenbeins besteht jedoch aus Fallberichten und Erklärungen zu den Frakturmustern, die stark von der Meinung der einzelnen Autoren abhängen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass das Frakturmuster von der Knochenqualität, dem Verletzungsmechanismus und den Fasern der Achillessehne, die die Kraft übertragen, bestimmt wird. Wir glauben, dass unser neuartiges Klassifizierungssystem nützlich ist, da die Behandlungsoptionen von der jeweiligen Fraktur abhängen (Abb. 3). Die Schraubenfixierung ist eine gute Wahl für die Behandlung von Frakturen des Typs I und II, da das knöcherne Fragment für diese Behandlung ausreichend groß bleibt.4) Bei Frakturen des Typs II muss jedoch die hintere Haut der Ferse schnell beurteilt werden, und wenn sie als zerrissen oder verzweigt beobachtet wird, muss die Fraktur reponiert und fixiert werden. Bei diesen Patienten besteht die Gefahr einer Hautnekrose an der hinteren Ferse, wenn sie nicht sofort behandelt werden.11) Typ-III- und Typ-IV-Frakturen können aufgrund der erhaltenen Funktion der Achillessehne konservativ behandelt werden. Da diese Frakturen jedoch häufig bei jungen Menschen auftreten, wird zur Erhaltung der sportlichen Leistungsfähigkeit eine chirurgische Behandlung empfohlen. Die Fixierung mit Nahtankern ist aufgrund des Vorhandenseins kleiner Knochenfragmente bei Typ III der Behandlung mit Schrauben überlegen.5) Bei zwei Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, wurde die Operation mit Nahtankern bei Typ IV-Verletzungen durchgeführt. Die Operation war schwierig, was den Zugang zu den tiefen Fasern und das Management der beteiligten Fragmente anbelangt, was zu einer schlechteren Behandlung der Frakturen vom Typ IV im Vergleich zum Typ III führte. Aufgrund unserer Beobachtungen empfehlen wir eine konservative Behandlung von Frakturen des Typs IV.
Zusammenfassend haben wir vier Typen von avulsierten Fersenbeinfrakturen beobachtet und Kriterien für die weitere Klassifizierung entwickelt. Die Frakturmuster entstehen durch Osteoporose, den Verletzungsmechanismus und die Fasern der Achillessehne, die die Kraft übertragen.