Diskussion
In dieser Studie mit über 60.000 hospitalisierten medizinischen Patienten in 48 Krankenhäusern in Michigan stellten wir fest, dass der Caprini-RAM bis zu einem Score von 10 linear mit dem VTE-Risiko assoziiert war. Sobald der Caprini-Score 10 überstieg, war die Beziehung zwischen dem geschätzten Risiko und den VTE-Ereignissen unklar, da es in diesen Schichten nur wenige VTE-Ereignisse und Patienten gab. Bei Patienten, die eine VTE entwickelten, gehörten eine persönliche oder familiäre VTE-Anamnese, Krebs, Immobilität und das Vorhandensein eines zentralen Venenkatheters bei der Aufnahme zu den stärksten Kovariaten, die mit einer VTE assoziiert waren. Nach der multivariablen Analyse des Caprini-RAM fanden wir eine grenzwertige Verringerung der VTE-Wahrscheinlichkeit um 15 % bei pharmakologischer Prophylaxe. Selbst wenn diese bescheidene Risikoreduktion kausal mit der Prophylaxe zusammenhängt, wirft die in dieser Studie beobachtete sehr niedrige Gesamtrate von VTE und die sehr hohe Zahl der für jeden Caprini-Grenzwert erforderlichen Behandlungen Fragen hinsichtlich des Gesamtnutzens der VTE-Prophylaxe bei Patienten, die nicht auf der Intensivstation behandelt werden, auf.
Unsere Studie ergänzt die aktuelle Literatur in mehrfacher Hinsicht. Erstens wurde in einer begrenzten Anzahl von Studien die Fähigkeit des Caprini-RAM zur Vorhersage von VTE bei hospitalisierten medizinischen Patienten untersucht. So wurde beispielsweise eine frühere Version des Caprini-RAM in einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie an einem einzigen Zentrum anhand von Entlassungsabrechnungscodes und einer Akteneinsicht bewertet. Die Autoren berichteten über einen mehr als zweifachen Anstieg des VTE-Risikos mit zunehmenden Caprini-Scores.11 Diese Studie an einem einzigen Zentrum war jedoch durch eine geringe Fallzahl (65 Patienten mit einem VTE-Ereignis) begrenzt. Eine neuere retrospektive chinesische Studie untersuchte den Caprini-RAM bei Patienten aus dem medizinischen und chirurgischen Bereich, die eine bildgebend bestätigte VTE entwickelt hatten.15 Der Caprini-RAM wurde zwar als praktisches und wirksames Instrument zur Vorhersage des VTE-Risikos bezeichnet, die Analyse war jedoch durch das Fehlen einer gleichzeitigen Kontrollgruppe ohne krankenhausassoziierte VTE deutlich eingeschränkt. Durch die Verwendung einer großen, standortübergreifenden Stichprobe von nicht-chirurgischen, nicht-ICU-Patienten und modernsten Analysen, die den Zusammenhang zwischen dem kontinuierlichen Caprini-RAM und VTE-Ereignissen nach 90 Tagen untersuchen, umgeht unsere Arbeit viele dieser Einschränkungen und bringt die Wissenschaft auf neue Weise voran.
Zweitens trägt unsere Analyse dazu bei, die Anwendbarkeit von gruppenbasierten VTE-Prophylaxestrategien bei hospitalisierten medizinischen Patienten zu beleuchten. Obwohl dieser Ansatz bei chirurgischen Patientengruppen (z. B. in der Orthopädie und Unfallchirurgie) empfohlen wird, da er weniger aufwändig und leichter zu operationalisieren ist als die Schätzung individueller Patienten-Risikowerte16 , deuten unsere Daten darauf hin, dass er bei nicht-chirurgischen, allgemeinmedizinischen Patienten mit sehr niedrigen VTE-Raten möglicherweise nicht sinnvoll ist. Selbst bei Patienten mit Caprini-Scores ≥ 5, die keine pharmakologische Prophylaxe erhielten, lag die 90-Tage-Rate der VTE unter 2,0 pro 10.000 Patiententage. Diese niedrige VTE-Rate ist wahrscheinlich spezifisch für diese Patientenpopulation, d. h. für Patienten, die nicht auf der Intensivstation liegen und nicht chirurgisch behandelt werden und bei denen das VTE-Risiko von Natur aus geringer sein kann. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass diese Patientengruppe die meisten stationären Patienten in US-Krankenhäusern ausmacht, und eine Reihe von Studien haben ebenfalls über ähnlich niedrige VTE-Raten in dieser Untergruppe berichtet.17,18 Angesichts dieser Daten sind gruppenbasierte VTE-Prophylaxestrategien für hospitalisierte medizinische Patienten, die heterogen sind und im Allgemeinen ein geringeres VTE-Risiko aufweisen, möglicherweise nicht von Nutzen. Da die VTE-Raten so niedrig sind, werfen unsere Ergebnisse zudem Fragen zu den bestehenden VTE-Präventionsstrategien auf, die häufig den routinemäßigen Einsatz einer pharmakologischen Prophylaxe bei hospitalisierten medizinischen Patienten befürworten.2,19-21
Drittens haben wir bei der Bewertung der Gesamtassoziation zwischen steigendem Caprini-Risikoscore und VTE eine flexible Anpassung der Daten modelliert, aber keine wesentlichen Abweichungen von einer relativ linearen Beziehung zwischen steigendem Caprini-Risiko und VTE-Inzidenz festgestellt. Dieses Ergebnis ist klinisch wichtig und verdeutlicht die robusten VTE-Risiko-Inzidenzniveaus in einer großen Kohorte allgemeinmedizinischer Patienten über das gesamte Kontinuum des Caprini-RAM. Aufgrund der insgesamt niedrigen VTE-Raten und der linearen Risikobeziehung waren wir jedoch nicht in der Lage, einen eindeutigen Caprini-Schwellenwert zu ermitteln, der eine Patientenuntergruppe effektiv isoliert, die von einer pharmakologischen VTE-Prophylaxe profitieren könnte. Obwohl wir bei den Patienten, die mit einer pharmakologischen Prophylaxe behandelt wurden, eine insgesamt geringere Wahrscheinlichkeit für eine VTE feststellen konnten, bedeutet diese bescheidene Verringerung eine relativ hohe Number Needed to Treat (NNT) für die VTE-Prophylaxe bei medizinischen Patienten. So wäre nach unserer Analyse die Verabreichung einer pharmakologischen Prophylaxe an fast 500 nicht-chirurgische, nicht-ICU, medizinische Patienten mit Caprini-Scores ≥ 5 erforderlich, um ein einziges VTE-Ereignis zu verhindern. Auch wenn das Beobachtungsdesign dieser Studie nicht ausschließt, dass Ärzte die Prophylaxe aus anderen Gründen als den Risikofaktoren, aus denen sich die Caprini-RAM zusammensetzt, durchführen, werfen unsere Ergebnisse Fragen hinsichtlich der Anwendbarkeit der Caprini-RAM bei der Entscheidung auf, welche medizinischen Patienten eine Prophylaxe verdienen.
Wie sollten Anbieter die Caprini-RAM für die Versorgung von hospitalisierten medizinischen Patienten operationalisieren? Unsere Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, den Nutzen der VTE-Prophylaxe gegen die mit der Antikoagulation verbundenen Risiken (z. B. erhöhtes Blutungsrisiko, Kosten und Unannehmlichkeiten für den Patienten) abzuwägen. Obwohl in unserer Analyse keine Untergruppe mit einem Caprini-Score, die am ehesten von einer Prophylaxe profitieren würde, ausgemacht werden konnte, könnte ein Ansatz, der die Prophylaxe auf medizinische Patienten mit einem Caprini-Score ≥ 5 (mit einer damit verbundenen NNT von ~500 Patienten) beschränkt, für einige eine akzeptable Strategie sein. Wichtig ist, dass dieser Schwellenwert variiert und je nach Risiko-Nutzen-Verhältnis des Patienten angepasst werden sollte. In unserer Studie hatten etwa 20 % der hospitalisierten medizinischen Patienten Caprini-Werte < 5 und hätten somit keine pharmakologische Prophylaxe erhalten. Unabhängig davon, welcher Caprini-Wert für hospitalisierte medizinische Patienten gewählt wird, zeigen unsere Daten, dass die Gesamtprävalenz von VTE niedrig ist und dass das oft zitierte Sprichwort „weniger kann mehr sein“ für diese Patientenkohorte sehr angemessen sein könnte.
Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens handelt es sich um eine Beobachtungsstudie, die inhärenten Verzerrungen unterliegt, einschließlich ungemessener Störfaktoren, Auswahl und Erfassungsfehler. Daher sollten unsere Ergebnisse nicht als kausal interpretiert werden. Obwohl wir Patienten innerhalb ähnlicher Caprini-Risikokategorien vergleichen, könnten die oben beschriebenen Selektionseffekte theoretisch zu einem geringeren Behandlungseffekt führen, als dies der Fall wäre, wenn die Patienten auf eine pharmakologische Prophylaxe randomisiert würden. Zweitens wurde die Verwendung von graduierten Kompressionsstrümpfen oder intermittierenden pneumatischen Kompressionsgeräten nicht in diese Analyse einbezogen. Obwohl es nur wenige veröffentlichte Daten über die Wirksamkeit solcher mechanischer Prophylaxestrategien bei hospitalisierten medizinischen Patienten gibt, ist es möglich, dass diese Methoden, wenn sie weit verbreitet und wirksam sind, die VTE-Raten senken und die Beziehung zwischen Caprini RAM und dem Ergebnis verändern. Drittens haben wir Kontraindikationen für eine pharmakologische Prophylaxe (z. B. aktive Blutungen) nicht berücksichtigt. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass die meisten Kontraindikationen einen Einfluss auf das VTE-Risiko haben, können einige Kontraindikationen (z. B. Thrombozytopenie oder Koagulopathie) einen Marker für eine fortgeschrittene Erkrankung darstellen und somit unsere Analyse verfälschen. Viertens beschränkte sich die Nachbeobachtung nach der Entlassung auf das entlassende Krankenhaus und die angeschlossenen Kliniken. Daher ist es möglich, dass einige VTE-Ereignisse in anderen Einrichtungen aufgetreten sind und nach der Krankenhausentlassung übersehen wurden. Dennoch wurde bei allen Patienten nach 90 Tagen eine vollständige Überprüfung der Krankenakte vorgenommen, und bei 58 % der Patienten wurde eine telefonische Nachuntersuchung durchgeführt. Obwohl wir Punkte für verschiedene VTE-Risikofaktoren in Übereinstimmung mit den im Caprini-RAM1 festgelegten Gewichtungen vergeben haben, wurden einigen Risikofaktoren (z. B. Schlaganfall) Gewichtungen zugewiesen, die den in unseren Daten beobachteten bivariablen Assoziationen zuwiderliefen. Da unsere Absicht jedoch darin bestand, die Leistung des Caprini-RAM in seiner jetzigen Form zu bewerten und nicht neue Gewichte auf der Grundlage der Ergebnisse abzuleiten, ist unser Ansatz in dieser Hinsicht angemessen.
Trotz dieser Einschränkungen hat unsere Studie mehrere Stärken. Unseres Wissens ist dies die größte Studie, die die Leistung eines etablierten RAM zur Vorhersage von VTE bei nicht-chirurgischen Patienten, die nicht auf der Intensivstation liegen, untersucht. Da unsere Daten durch die Überprüfung individueller Krankenakten durch geschulte Mitarbeiter in standardisierter Weise erhoben wurden und reale Patienten in unterschiedlichen Krankenhausumgebungen repräsentieren, sind unsere Ergebnisse in hohem Maße verallgemeinerbar und für US-Krankenhäuser von Bedeutung. Darüber hinaus ergänzen unsere Ergebnisse die zunehmende Evidenz, die darauf hindeutet, dass die meisten hospitalisierten medizinischen Patienten ein geringes VTE-Risiko aufweisen. Der Einsatz einer pharmakologischen Prophylaxe in dieser Kohorte kann die Patienten einem Risiko aussetzen, ohne einen direkten Nutzen zu haben, was durch die großen NNTs verdeutlicht wird. Dies unterstreicht, dass Strategien, die für einen breiten Einsatz der VTE-Prophylaxe plädieren, für hospitalisierte medizinische Patienten möglicherweise falsch ausgerichtet sind, unabhängig davon, wie das Risiko in dieser Untergruppe quantifiziert wird. Ein Überdenken solcher Strategien unter Berücksichtigung der niedrigen Inzidenz, des Risikos und der Heterogenität dieser großen Patientengruppe erscheint notwendig.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir einen linearen Zusammenhang zwischen dem Caprini-RAM und der Inzidenz von VTE bei hospitalisierten medizinischen Patienten gefunden haben. Die Gesamtinzidenz von VTE in dieser Population war jedoch extrem niedrig. Der Nutzen des Caprini-RAM zur Bestimmung einer Risikoschwelle, oberhalb derer die Verabreichung einer Prophylaxe eindeutig von Vorteil ist, scheint daher bei nicht-chirurgischen, nicht-ICU, medizinischen Patienten begrenzt zu sein. Obwohl sie den größten Anteil der Krankenhauspatienten ausmachen, waren allgemeinmedizinische Patienten in VTE-Studien weitgehend unterrepräsentiert, was zu Ansätzen geführt hat, die zwar gut gemeint waren, aber möglicherweise zu einer übermäßigen pharmakologischen Prophylaxe in dieser Untergruppe geführt haben. Ein Überdenken der klinischen Risiken und des Nutzens, die den Einsatz einer VTE-Prophylaxe bei dieser Patientengruppe nahelegen, erscheint notwendig.