Überblick
Geschichte
Im Jahr 1880 war Josef Kocks der erste, der diese Struktur als Kardinalband bezeichnete. Später, im Jahr 1895, nannte Mackenrodt es das Ligamentum transversum cervicale, und seither wird es oft als Mackenrodt’s Ligament bezeichnet. In der Literatur finden sich unterschiedliche Bezeichnungen und Beschreibungen für das Ligamentum cardinale, wobei der jüngste Terminologia Anatomica-Begriff für diese Struktur Ligamentum cardinale lautet. Interessanterweise haben einige sogar die Existenz des Ligamentum cardinale als eigenständige Entität in Frage gestellt. Moritz berichtet zum Beispiel, dass dieses Band eine Fortsetzung des Parametriums ist, das nur künstlich durch Dissektion abgetrennt werden kann.
Anatomie
Obwohl es mehrere Differenzen bezüglich der Identifizierung des Kardinalbandes gibt, ist man sich über die funktionelle Fähigkeit dieses Bandes, das Becken zu stützen, einig. Bei den Kardinalbändern handelt es sich nicht um Skelettbänder, die aus regelmäßigem, dichtem Bindegewebe bestehen, sondern um mesenteriale Strukturen, die aus lockerem Bindegewebe und glatter Muskulatur bestehen. Range und Woodburne beschrieben das Ligamentum cardinale als eine mesenteriale Verdichtung, die aus lockerem, areolärem Bindegewebe besteht und von Blutgefäßen, Nerven und Lymphgefäßen umgeben ist. Die Kardinalbänder haben ihren Ursprung an der seitlichen Beckenwand und setzen am seitlichen Gebärmutterhals und an der Vagina an. Diese Bänder arbeiten mit den uterosakralen Bändern und der Beckenmuskulatur zusammen, um den Beckenorganen Halt zu geben und einen Prolaps zu verhindern. Das Ligamentum cardinale ist vertikal ausgerichtet, während die Ligamenta uterosacralis in der stehenden Position dorsal ausgerichtet sind, so dass sie gemeinsam die Gebärmutter und die Vagina nach oben hin stützen. Da die Gebärmuttergefäße und der unten liegende Harnleiter mit dem Kardinalband verbunden sind, können sie bei Operationen im Beckenbereich, bei denen das Kardinalband manipuliert wird, verletzt werden. Der Harnleiter liegt etwa 2 cm seitlich der supravaginalen Region des Gebärmutterhalses. Fasern des Plexus uterovaginalis, die vom Plexus hypogastricus inferior abgeleitet sind, verlaufen durch das Ligamentum cardinale, das die Klitoris, die Vestibulardrüsen und die Vaginalwand mit Nerven versorgt. Eine Kadaverstudie ergab, dass das Ligamentum cardinale mit der Fascia vesicohypogastrica zusammenhängt und dass die Arteria uterina im oberen Bereich des Ligamentum cardinale zu finden ist, während die Vena uterina oder die Arteria vesicae middlee in ihrem unteren Bereich zu finden sind. Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) konnten 3D-Modelle erstellt werden, die das Ligamentum cardinale und das Ligamentum uterosacrale abgrenzten und zeigten, dass das Ligamentum cardinale länger und stärker gekrümmt ist als das Ligamentum uterosacrale.
Histologie
Das Ligamentum cardinale kann anhand histologischer Merkmale unterteilt werden. Range und Woodburne stellten bei der mikroskopischen Untersuchung eine unterschiedliche Anordnung der Kollagenfasern und inkonsistente zelluläre und vaskuläre Komponenten in verschiedenen Regionen des Kardinalbandes fest. Eine andere histologische Studie ergab eine erhöhte Expression von Kollagen III und Tenascin bei vermindertem Elastin in den Kardinalbändern von Frauen mit einem Gebärmuttervorfall. Andererseits wurde in einigen Studien über eine verminderte Kollagenexpression bei Frauen mit Beckenorganprolaps und Harninkontinenz berichtet. Salman et al. stellten fest, dass die Kollagenfasern bei Frauen ohne Gebärmuttersenkung dichter angeordnet und dicker waren.
Kato et al. wiesen das Vorhandensein von Ästen der pelvinen splanchnischen Nerven im dorsalen Aspekt des Kardinalbandes nach, das durch loses Bindegewebe vom vaskulären Anteil getrennt war. Einige Forscher waren in der Lage, den Nerveninhalt durch Immunfluoreszenztechniken nachzuweisen, und stellten fest, dass das Kardinalband aus vielen freien Nervenfasern bestand, wobei sich eine signifikante Konzentration dieser Fasern im seitlichen Drittel des Bandes befand. In einer anderen Studie an Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs wurde ein Zusammenhang zwischen einem hohen Erkrankungsrisiko und dem Vorhandensein von Metastasen in den Lymphgefäßen im vaskulären Bereich des Kardinalbands sowie in den Lymphknoten des Beckens festgestellt. Dies deutet darauf hin, dass die vollständige Entfernung des vaskulären Teils des Ligamentum cardinale angezeigt sein könnte.
Klinische Assoziationen
Auch wenn es viele Meinungsverschiedenheiten über die Terminologie gibt, müssen die klinischen Implikationen des Ligamentum cardinale im Zusammenhang mit Störungen des Beckenbodens und bösartigen Erkrankungen des Gebärmutterhalses anerkannt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass die Beckenbodenmuskulatur und die Beckenfaszie gegenseitig zur Stabilität des Beckenbodens beitragen. Der Musculus levator ani stützt die Beckenorgane und besteht aus den Muskeln puborectalis, pubococcygeus und iliococcygeus. In einer Studie, in der 3D-Modelle aus der MRT verwendet wurden, haben die Autoren vier Muster von Levator-ani-Abrisspathologien entwickelt, die mit einem Beckenorganprolaps verbunden waren. Diese Studie zeigte auch, dass es einen signifikanten Unterschied in der Morphologie der Puborectalis- und Pubococcygeus-Parameter bei Frauen mit Prolaps im Vergleich zur Kontrollgruppe gab, während es keinen Unterschied in der Morphologie des Iliococcygeus-Muskels gab. Otcenasek et al. führten eine ähnliche Studie durch, um die Ursachen des Beckenprolapses zu klassifizieren, und stellten fest, dass ein Prolaps aufgrund eines Defekts der Faszien auftreten kann und entweder partielle oder vollständige Risse sein können, während die Muskeldefekte variabel sein können. Einige Autoren haben das Ligamentum cardinale als eine Struktur identifiziert, die aus dem lateralen Parametrium besteht, das vom sezierten paravesikalen Raum aus betrachtet wird, während das Ligamentum transversum cervicale vom sezierten pararektalen Raum aus betrachtet wird. Yabuki beschreibt das Ligamentum cardinale und das Ligamentum transversum cervicale als zwei unterschiedliche Strukturen, die das Stützsystem des Beckens bilden. Er betont, dass das Ligamentum cardinale nur die mediale Seite des Stützsystems darstellt, während das Ligamentum transversum cervicale die laterale Fortsetzung des Ligamentum cardinale ist, die einen Komplex mit dem Ligamentum lateralis des Rektums und dem Ligamentum umbilicale bildet.
Aus chirurgischer Sicht ist das Ligamentum cardinale nach wie vor ein wichtiger Orientierungspunkt, da es einer der Stiele ist, die bei einer Hysterektomie gesichert werden. Nach Cruikshank und Kovac sind der Zug und die Durchtrennung des Kardinalbandes die Hauptfaktoren, die die Bewegung des Harnleiters bei der vaginalen Hysterektomie beeinflussen. Dies führt dazu, dass der Harnleiter aus dem Operationsfeld herausbewegt wird, wodurch der Harnleiter vor möglichen Verletzungen geschützt wird. In einer neueren Studie, in der verschiedene Leitlinienprotokolle ausgewertet wurden, wurde vorgeschlagen, dass die Möglichkeit eines Beckenvorfalls nach einer Hysterektomie durch die Aufhängung des Scheidengewölbes an den Kardinal- und Uterosakralbändern verringert werden kann. Eine weitere wichtige chirurgische Überlegung ist die Vorhersage der Gebärmutteranatomie auf der Grundlage der zervikalen Position, die bei verschiedenen gynäkologischen Eingriffen eine wichtige Rolle spielt. Fidan et al. haben gezeigt, dass die Anatomie des Uterus und der angrenzenden Gewebe durch eine Beckenuntersuchung vorhergesagt und durch Ultraschall bestätigt werden kann. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die Gebärmutter in 90 % der Fälle antevertiert war, wenn sich der Gebärmutterhals in der hinteren Fornix-Position befand, während die Anteversion der Gebärmutter in 64,2 % der Fälle mit anteriorem Gebärmutterhals auftrat.
Außerdem ist das Ligamentum cardinale bei der radikalen Hysterektomie bei Gebärmutterhalskrebs aufgrund der Lymphdrainage des Gebärmutterhalses beteiligt. Girardi et al. zeigten, dass sowohl positive als auch negative Beckenknoten an unterschiedlichen Stellen entlang des Parametriums gefunden werden können, sogar in der seitlichsten Region nahe der Beckenseitenwand. Diese Studie zeigte auch, dass positive parametriale Lymphknoten stark mit dem Vorhandensein positiver pelviner Lymphknoten und einer höheren Rezidivrate von Gebärmutterhalskrebs verbunden sind. Dies könnte eine umfangreichere Resektion des Kardinalbandes nahelegen, um einen krankheitsfreien Zustand zu gewährleisten. Es muss jedoch auch eine mögliche Schädigung der in diesen Bändern verlaufenden Beckenplexusnerven in Betracht gezogen werden, um Harnblasen-, Rektal- und sexuelle Komplikationen zu vermeiden, die bei der Resektion dieser Bänder während einer radikalen Hysterektomie auftreten können. Zuvor wurde berichtet, dass der Nervengehalt über die gesamte Länge des Ligamentum cardinale variiert; allerdings ist der Nervengehalt in den seitlichen Dritteln der Beckenwand erhöht.
Ramanah et al. analysierten die Literatur und beschrieben das Ligamentum cardinale und das Ligamentum uterosacrum als „viszerale Bänder“, die Blutgefäße, Nerven, Bindegewebe und Fettgewebe enthalten. Diese Autoren beschrieben den Ursprung der Arteria iliaca interna als proximalen Ansatzpunkt und den Gebärmutterhals und die obere Vagina als distalen Ansatzpunkt des Kardinalbandes. Eine andere Übersichtsarbeit ergab ähnliche Ergebnisse und Unstimmigkeiten in Bezug auf die Beschreibung und die Merkmale des Kardinalbandes. Dies zeigt, wie wichtig es ist, eine einheitliche Beschreibung dieser Bänder zu erhalten, um die Pathologien des Beckenbodens besser zu verstehen.