Diskussion
Eine Vielzahl von Zellblocktechniken wird seit über einem Jahrhundert eingesetzt. Die Verwendung von Zellblöcken wird bei der diagnostischen Aufarbeitung von Patienten mit Massen, die für eine FNA geeignet sind, weithin befürwortet, da sie diagnostische architektonische Informationen liefern, die FNA-Abstriche ergänzen.
In dieser Studie war der mit Pap angefärbte FNA-Abstrich die bessere Methode für Routinediagnosen, da die nukleären und zytoplasmatischen Merkmale besser erhalten blieben, während die Zellblocktechnik besser für immunzytochemische Analysen geeignet war. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Zellblockproben am besten als Hilfsmittel für die ICC und nicht für primäre zytologische Diagnosen verwendet werden sollten. Die Degeneration der Zellen in den Zellblockproben kann auf eine Verzögerung beim Einlegen der Zellblockproben in das Fixiermittel unmittelbar nach der Entnahme und auf Unterschiede in der FNA-Technik des Personals zurückgeführt werden. Diese Unterschiede in der Technik könnten zum Erfolg oder Misserfolg bei der Gewinnung adäquater Zellblockproben beigetragen haben, was weitgehend von den Fähigkeiten des Aspirators und der hohen Zellularität des Aspirats abhängt.
Aufgrund der Verzögerung bei der Vorfixierung vieler Zellblockproben wurde zu Beginn der Studie eine suboptimale Erhaltung der Zellularität (23/47), Morphologie (41/47) und Architektur (28/47) beobachtet. Folglich gab es eine schlechte Übereinstimmung und einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Methoden bei der Bewertung der Zellularität (κ – Statistik = -0,0022; P 0,0006), der morphologischen Erhaltung (κ – Statistik = -0,02; P 0,00) und der Architekturerhaltung (κ – Statistik = 0,00; P 0,00). Es gab keine FNA-Proben (0/47), bei denen die Zellularität mit Null bewertet wurde, aber 8,5 % (4/47) der Zellblockproben waren azellulär. Von diesen Proben wurden 4 % (2/47) durch Spülen der Nadel und des Spritzenkörpers gewonnen, und 4 % wurden durch eine spezielle Aspiration für die Zellblockprobe gewonnen. Bei 40 % (19/47) der Zellblockproben wurde eine geringe Zellularität (Score 1) festgestellt, während dies bei den FNA-Proben nur 11 % (5/47) waren. Bemerkenswert ist auch, dass mehr (96 %) FNA-Proben (45/47) einen höheren Wert (Score 2 und 3) für die Zellularität aufwiesen als Zellblockproben (57 % (27/47)). Alle FNA-Proben (47/47) wiesen eine architektonische Erhaltung auf, verglichen mit nur 47 % (22/47) der Zellblockproben. Bei der Mehrheit der Zellblockproben (53 %) fehlte die architektonische Erhaltung. Dennoch wurde beschlossen, mit der Verwendung von Formal-Fixx-Fixiermittel fortzufahren, da die übrigen Proben (24/47, 6/47 bzw. 19/47) eine optimale Konservierung aufwiesen, was sich in höheren Punktzahlen widerspiegelte. Hanley et al. haben festgestellt, dass die Erhaltung der Antigenität von Tumorzellen für genaue immunzytochemische Analysen unerlässlich ist und dass die Verwendung eines idealen Fixiermittels und optimaler Gewebeverarbeitungsparameter in dieser Hinsicht entscheidend ist. Da bei den übrigen Zellblockproben eine optimale Konservierung beobachtet wurde, wurden das verwendete Fixiermittel und der Zeitplan für die Gewebeverarbeitung als geeignet angesehen. Die beobachtete suboptimale Konservierung könnte auf die Zeitverzögerung bei der Vorfixierung zurückzuführen sein.
In unserem Umfeld werden FNAs überwiegend von Assistenzärzten für Radiologie und Pathologie durchgeführt, deren Erfahrung und Fähigkeiten variieren. Folglich wurde das Material für den Zellblock in der Regel nach 3 bis 4 Punktionen für den konventionellen FNA-Abstrich entnommen, der Vorrang hatte. Dies könnte zu einem stärker traumatisierten und schlechter erhaltenen Präparat beigetragen haben. In vielen Fällen (20/47) wurde kein eigener Durchgang für die Zellblockproben durchgeführt. Die Spritze mit der restlichen FNA-Probe wurde lediglich in die Zellblock-Fixierlösung gespült. In diesen Fällen wiesen 65 % (13/20) eine suboptimale Zellularität auf (Score 0 und 1). Bei 30/47 Zellblockproben wurde eine spezielle Nadelaspiration direkt in das Fläschchen mit dem Fixiermittel Formal-Fixx von Shandon gelegt, und 60 % (18/30) wiesen eine angemessene Zellularität auf (Score 2 und 3). Dies zeigt, dass eine spezielle Nadelaspiration für den Zellblock die Ausbeute verbessert.
Die Schlussfolgerung von Bardi und Schwartz deutet darauf hin, dass die Einstellung von Patienten und Aspiratoren gleichermaßen wichtig ist. Einige Patienten stimmten einer zusätzlichen Nadelaspiration für die Zellblockprobe nicht zu, während viele Aspiratoren trotz der informierten Zustimmung der Patienten zögerten, zusätzliche Nadelaspirationen durchzuführen. Dies lag entweder daran, dass der Patient dem Verfahren nicht gewachsen war, dass bei Patienten, die sich einer Lungen-FNA unterziehen mussten, das Risiko eines Pneumothorax bestand, dass die Masse nicht für eine FNA geeignet war, dass Zeitmangel herrschte, dass sie unerfahren waren oder dass sie einfach nicht bereit waren, dies zu tun. Obwohl statistisch nicht nachweisbar, könnten Proben, die für die Zellblocktechnik entnommen wurden, dadurch benachteiligt worden sein, dass sie keine spezielle Aspiration erhielten. All dies könnte dazu beigetragen haben, dass die Zellularität, die morphologische und architektonische Erhaltung der Zellblöcke und die Übereinstimmung zwischen den beiden Methoden der Probenvorbereitung schlecht war.
Eine schlechte Übereinstimmung gab es bei der CK7-Immunfärbung, die der einzige Test war, der einen statistisch signifikanten Unterschied (P 0,02) zwischen den Methoden aufwies. CK7 wurde an 44 Proben durchgeführt. Davon waren 34 % (15/44) bei der Zellblockprobe und 13,6 % (6/44) bei den FNA-Proben negativ. Bei der Bewertung des Hintergrunds (BG) / der unspezifischen Färbung in den Immunfärbungen wurde ein statistisch signifikanter Unterschied in dieser Diskordanz für CK7 (K 0,03; P-Wert 0,0001), CK20 (K 0,01; P-Wert 0,00), TTF1 (K 0,00; P-Wert 0,03) und Synaptophysin-Immunfärbungen (K 0,15; P-Wert 0,03) festgestellt. In allen Fällen wiesen mehr Zellblockproben keine Hintergrundfärbung auf (Score 0) als FNA-Proben. In den entsprechenden Zellblock-Negativkontrollen und in den gepaarten AE 1/3-Immunfärbungen wurde keine unspezifische aberrante Färbung beobachtet. Eine mögliche Erklärung für dieses Phänomen ist, dass nicht alle Antigene für anoxischen Abbau oder Diffusion empfänglich sind, ebenso wie nicht alle Antigene gleichermaßen von der Fixierung betroffen sind. Bei den FNA-Proben, die am stärksten von Hintergrund- und anomalen Färbungen betroffen waren, handelte es sich um einige Leber-FNA-Proben, um Proben, die proteinhaltige Trümmer enthielten, und um überwiegend nekrotische oder sehr stark verschmierte Proben, was darauf hindeutet, dass das Problem intrinsisch war. Kung et al. machten eine ähnliche Beobachtung in Bezug auf eine stärkere Färbeintensität, das Fehlen unspezifischer Färbungen und das Fehlen abweichender Färbungen in Zellblockproben, insbesondere bei Zytokeratin-Färbungen.
Diskrepante Ergebnisse wurden bei einer Probe – einer Leber-FNA – erzielt. Die an diesem Abstrich durchgeführte Immunzytochemie zeigte eine Positivität der Tumorzellen für CK7 und Synaptophysin, während CK20 negativ war. Dieses Zytokeratinprofil wird bei 56 % der neuroendokrinen Karzinome der Lunge beobachtet. Die gleiche Testreihe, die an der entsprechenden Zellblockprobe durchgeführt wurde, war negativ. Obwohl alle 3 Tests wiederholt wurden, blieben die Ergebnisse unverändert. Eine mögliche Erklärung könnte die suboptimale Erhaltung der Antigenität der Tumorzellen in dieser Probe sein, die irgendwie empfindlicher als andere gemacht wurde.
Für künftige Forschungen in diesem Fachbereich wäre es von Vorteil, die Verwendung von 10 % neutral gepuffertem Formalin (NBF) als Fixiermittel der Wahl bei der Vorbereitung von Zellblockproben für die Immunhistochemie (IHC) zu untersuchen, wobei die Zeitspanne zwischen Probenentnahme und Fixierung verkürzt werden sollte. Ein Ad-hoc-Komitee für die Standardisierung der Immunhistochemie, das dem College of American Pathologists angegliedert ist, hat von der Verwendung von Fixiermitteln auf Nicht-Formalin-Basis und/oder alternativen Fixierungsmethoden abgeraten. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Leistungsdaten des IHC-Tests bei der Verwendung anderer Fixiermittel begrenzt sind und die Extrapolation aus vorhandenen Daten unzuverlässig ist. Axe et al. stellten Zellblöcke aus FNA der Leber her, die in 10 %igem NBF fixiert wurden, wobei die Zellularität optimal erhalten blieb und die IHC erfolgreich war, so dass eine Subklassifizierung des Tumors möglich war.
Mit dem Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System war es möglich, kleine Gruppen von Zellen zu erfassen. Varsegi und Shidham haben ein verbessertes Verfahren zur Vorbereitung des Zellblocks und zum Einfangen der Zellen entwickelt, das möglicherweise in die derzeitige Methode integriert werden kann. Die Anwendung der Varsegi-Technik erhöht die Chance, mit Hilfe von Histogel (Thermo Shandon) einzeln verstreute Zellen zu erfassen, und verhindert so, dass der Histotechnologe zu tief in den Block schneidet und Gefahr läuft, den Bereich mit den interessierenden Zellen zu übersehen. Auch wenn dies statistisch nicht nachweisbar ist, könnten die für die Zellblocktechnik entnommenen Proben dadurch benachteiligt worden sein, dass sie zu Beginn nicht speziell aspiriert wurden, was die Zellularität beeinträchtigt haben könnte. In dieser Hinsicht sollte die Gewinnung von Material aus mehreren speziellen Nadelaspirationen für den Zellblock untersucht werden, um die Ausbeute zu verbessern.
Die Rolle der Zellblockpräparation in der diagnostischen Zytopathologie ist zweifellos von immenser Bedeutung, da sie mehrere Spezialuntersuchungen und folglich eine verfeinerte zytologische Diagnose ermöglicht. Die Methodik könnte verbessert werden, indem die Techniken modifiziert und die in dieser Studie festgestellten Einschränkungen verringert werden, d. h. die Verwendung von 10 % neutral gepuffertem Formalin (NBF) als Fixiermittel der Wahl bei der Vorbereitung von Zellblockproben für die Immunhistochemie (IHC), die Verkürzung der Zeitspanne zwischen Probenentnahme und Fixierung und die Standardisierung der FNA-Technik durch das Personal. Direkte FNA-Abstriche und Zellblöcke ergänzen sich gegenseitig, und unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass beide bei der diagnostischen Abklärung von Patienten benötigt werden; erstere, um die Morphologie zu beurteilen, und letztere für optimale Ergebnisse der Immunzytochemie. In ressourcenbeschränkten Umgebungen sollten die Kostenauswirkungen der Durchführung von konventionellen und geblockten Abstrichen bei allen FNA-Materialien weiter untersucht werden.