Diskussion
Die häufigste Ursache eines pyogenen Leberabszesses bei Kindern ist die viszerale Larva migrans durch Toxocara-Arten. Die meisten Fälle bleiben subklinisch, aber symptomatische Patienten können sich mit Fieber, Unwohlsein, Schwäche, Juckreiz, Hautausschlag oder Urtikaria, Bauchschmerzen, Anorexie, Husten, Schwindel und Gewichtsverlust vorstellen. Hepatosplenomegalie ist häufig; eine lang anhaltende, hohe Eosinophilenzahl ist ein charakteristisches diagnostisches Merkmal (kann bis zu 90 % betragen). CT-Bilder zeigen kleine, verstreute, hypodense, knotige Läsionen unterschiedlicher Größe (in der Regel < 1 cm); selten kann eine große, abszessartige Läsion von bis zu 7-10 cm gefunden werden. Histologisch zeigt die Läsion Granulome, die aus Aggregaten von Eosinophilen und anderen Entzündungszellen bestehen, sowie Gewebsnekrosen. Seltener finden sich im Biopsiegewebe Charcot-Leyden-Kristalle mit eosinophilem Infiltrat und, seltener, Parasitenreste. Die Krankheit kann mehrere Monate bis Jahre andauern. Im ersten Fall war das einzige Argument gegen die Diagnose das Fehlen einer peripheren Eosinophilie. Es gibt jedoch Berichte, die darauf hinweisen, dass bei Patienten ohne Fieber und Hypereosinophilie mit kryptogenen cholestatischen und fokalen Leberläsionen eine viszerale Larva migrans als Ursache einer chronischen Lebererkrankung vermutet werden sollte. Das Alter bei der Vorstellung, der schlechte sozioökonomische Status und die charakteristischen CT-Befunde der Leberläsionen zusammen mit den Befunden des Feinnadelaspirationsabstrichs (viele Charcot-Leyden-Kristalle vor dem Hintergrund degenerierter Hepatozyten, nekrotischen Materials und eines gemischten entzündlichen Infiltrats, das überwiegend aus Eosinophilen besteht) sprachen für die Diagnose eines parasitären Ursprungs. Obwohl sowohl in den Feinnadelaspirationsabstrichen als auch bei der Stuhluntersuchung kein Parasit nachgewiesen werden konnte, wurde die Diagnose eines Parasitenbefalls, insbesondere mit Toxocara-Arten, als wahrscheinlich angesehen. Der Patient wurde entsprechend behandelt, und er sprach gut darauf an. Eine weitere Möglichkeit für eine derartige Erkrankung ist ein Befall mit Capillaria hepatica, aber diese Krankheit befällt in der Regel kleine Kinder, die in unhygienischen, von Ratten befallenen Umgebungen leben; eine solche Vorgeschichte lag hier nicht vor.
Bei Erwachsenen mit ähnlichen klinischen Merkmalen einer Lebererkrankung kann eine radiologisch nachweisbare solitäre Leberläsion zusammen mit einer peripheren Eosinophilie ein diagnostisches Problem darstellen. Die Differentialdiagnose kann in diesen Fällen Fasciola-Befall, entzündlichen Pseudotumor und neoplastische Läsion umfassen. In asiatischen Ländern kommt Fasciola gigantica häufiger vor als Fasciola hepatica. Unabhängig von der Ursache zeigt sich ein Fasciola-Befall als akute Erkrankung mit Symptomen wie Fieber, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Hautausschlag oder Urtikaria. Ein biphasisches Muster der peripheren Eosinophilie ist sehr häufig, und die Ergebnisse der Leberfunktionstests sind entweder normal oder leicht erhöht. Ein sehr charakteristisches Merkmal des Fasciola-Befalls sind einzelne oder mehrere wandernde Abszesse, die sich im Laufe der Zeit in Form, Größe und Lage verändern und radiologisch, insbesondere in CT-Scans, erkennbar sind. Im chronischen Stadium kann der Patient asymptomatisch werden oder schubweise einige unspezifische Symptome aufweisen. Obwohl im vorliegenden Fall die Merkmale auf einen Fasciola-Befall hindeuteten, wurde er nicht als Diagnose in Betracht gezogen, da er in Indien selten vorkommt und kein Parasit nachgewiesen werden konnte.
Der hepatische entzündliche Pseudotumor ist eine seltene gutartige Läsion, die sich durch Fieber, Schmerzen und eine Lebermasse auszeichnet. Ätiologie und Pathogenese sind unklar, aber eine Infektion oder ein Parasitenbefall kommen als Ursache in Frage. In der Literatur sind drei Fälle beschrieben, von denen einer durch E. coli, ein anderer durch grampositive Kokken verursacht wurde, und im dritten Fall wurden Ascaris-Larven in der Leberläsion nachgewiesen. Feinnadelaspirationsabstriche wie auch Biopsien zeigen meist eine intensive Entzündungsreaktion (Neutrophile, Eosinophile, Histiozyten und Lymphozyten) zusammen mit Charcot-Leyden-Kristallen. In der vorliegenden Serie war die Entzündungsreaktion in Fall 2 nicht schwerwiegend genug, um den Fall als entzündlichen Pseudotumor zu betrachten.
Bei Erwachsenen sollte auch die Möglichkeit neoplastischer und metastatischer Läsionen aufgrund des Vorhandenseins eines eosinophilen, entzündlichen Infiltrats und des Fehlens von hyperchromatischen, pleomorphen Zellen ausgeschlossen werden. In Anbetracht der Feinnadelaspirationsbefunde der hepatischen Läsion der Dame (reichlich sechseckige, nadelförmige Charcot-Leyden-Kristalle vor dem Hintergrund degenerierter Hepatozyten, nekrotischen Materials und eines gemischten entzündlichen Infiltrats, das überwiegend aus Eosinophilen mit stellenweise schlecht ausgebildeten epithelioiden Granulomen besteht) sowie der peripheren Eosinophilie als indirektem Beweis für einen Parasitenbefall wurde die Patientin mit Anthelminthika behandelt und zeigte eine deutliche Besserung.
Die Möglichkeit eines „eosinophilen Granuloms“ (Langerhans-Zell-Histiozytose), das auch zahlreiche Charcot-Leyden-Kristalle vor dem Hintergrund von Eosinophilen aufweisen kann, wurde aufgrund des Fehlens von charakteristischen Histiozyten mit gefalteten oder gerillten Kernen (Langerhans-Zellen) ausgeschlossen.
Charcot-Leyden-Kristalle mit Eosinophilen sind ein häufiger Befund in den Stuhlproben von Patienten mit Amöbenenteritis. Sie sind jedoch selten im Eiter eines amöbischen Leberabszesses, der hauptsächlich aus nekrotisierten Entzündungs- und Parenchymzellen, roten Blutkörperchen und Trophozoiten von E. histolytica besteht.
Beide Fälle unterstreichen, dass das Vorhandensein einer Fülle von Charcot-Leyden-Kristallen vor dem Hintergrund von Eosinophilen oder eosinophilen Granulomen in Feinnadelaspirationsabstrichen von Leberläsionen ein indirekter Hinweis auf einen Parasitenbefall sein kann, wenn kein Parasit nachweisbar ist. Diese Patienten sollten mit Anthelminthika behandelt werden, bevor andere Diagnosen in Betracht gezogen werden, auch bei Erwachsenen, insbesondere in einem Entwicklungsland wie Indien, wo die Inzidenz von Parasitenbefall hoch ist.