Diskussion
Clostridium sporogenes ist ein anaerober, gram-positiver Bazillus, der Teil der normalen Darmflora ist. C. sporogenes wurde erstmals 1908 beschrieben und aus dem Magen-Darm-Trakt sowohl gesunder Menschen als auch von Personen mit chronischer Kolitis isoliert. Sporadische Infektionen manifestieren sich in einer Vielzahl von Pathologien, einschließlich septischer Arthritis, Empyem und Gasgangrän, , , , ].
Clostridien-Arten stellen eine stark divergierende Gruppe dar, die von strikten Anaerobiern bis zu aerotoleranten Arten und von Erregern, die virulente Toxine produzieren, bis zu harmlosen Saprophyten reicht. Clostridium sp. kann an einer Vielzahl von Infektionen beteiligt sein und ist eine häufige Ursache von Enteritis und Enterotoxämie beim Menschen. Die Ursachen dieser Krankheiten sind in der Regel endogen (z. B. Hirnabszess, Lungenentzündung, intraabdominaler Abszess, Cholezystitis, Bakteriämie) und gehen auf die Mikroflora des Wirts zurück. Andere wiederum können exogen sein, wie z. B. Lebensmittelvergiftungen, pseudomembranöse Kolitis, Tetanus, Botulismus und Gasgangrän. Eine Untersuchung ergab, dass etwa zwei Drittel der Patienten älter als 65 Jahre waren. Die häufigsten Grunderkrankungen in der vorgenannten Übersichtsarbeit waren Diabetes, Malignität und Neutropenie.
Von den 23 gemeldeten Fällen von Clostridium sporogenes waren 16 mit einer Bakteriämie, 1 mit einem pyogenen Leberabszess, 2 mit einem Empyem, 1 mit einer septischen Arthritis und 2 mit einer Septikämie verbunden, , , 10,11]. Gorbach et al. überprüften Berichte über 87 clostridiale Weichteilinfektionen und stellten fest, dass C. sporogenes nur in 3 Fällen beteiligt war. In 130 gemeldeten Fällen von Gasgangrän wurde C. sporogenes nur in einem Fall nachgewiesen. In einer von Bodey et al. durchgeführten Untersuchung von 136 Fällen von Clostridien-Bakteriämie bei Krebspatienten wurde in 12 Fällen C. sporogenes nachgewiesen.
Die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit Clostridien-Bakteriämie wurde mit 34 % bzw. 55 % für monomikrobielle bzw. polymikrobielle Infektionen angegeben. Daher ist die unverzügliche Einleitung einer angemessenen antimikrobiellen Therapie von entscheidender Bedeutung für die Senkung der Sterblichkeitsrate bei clostridialer Bakteriämie/Septikämie. Dies ist besonders wichtig, wenn Begleiterkrankungen wie Alkoholismus, intraabdominale Operationen und Nekrosen des Dünn- und/oder Dickdarms vorliegen. Die genaue zugrunde liegende Pathogenese von C. sporogenes ist nach wie vor unklar, es wird jedoch vermutet, dass sie mit der Produktion eines hämorrhagischen Toxins und von Proteinasen zusammenhängt , , ]. In unserem Fall wurde die Diagnose durch Blutkulturen gestellt, die vor der empirischen Behandlung mit intravenösem Piperacillin-Tazobactam und Vancomycin gewonnen wurden.
Der Erfolg der Behandlung einer etablierten Gasgangrän in der klinischen Praxis hängt weitgehend von einer frühzeitigen Diagnose und einem sofortigen chirurgischen Eingriff als Mittel zur Kontrolle der Infektionsquelle ab. Ein dringendes, gründliches chirurgisches Débridement ist zwingend erforderlich, um die Überlebenschancen zu verbessern, Gliedmaßen zu erhalten und Komplikationen zu vermeiden. Verschiedene Arten von Antibiotika, darunter Penicillin, Clindamycin, Rifampin, Metronidazol, Chloramphenicol, Tetracyclin und Erythromycin, haben sich in vitro oder in Tierversuchen als wirksam erwiesen. In der Vergangenheit wurde beim Menschen Penicillin G in Dosen zwischen 10 und 24 Millionen Einheiten pro Tag empfohlen. Gegenwärtig ist eine Kombination aus Penicillin und Clindamycin bei der Behandlung von Clostridien-Gasgangrän weit verbreitet. Der Grund für die Verwendung von Penicillin in Kombination mit Clindamycin ist, dass einige Clostridium-Stämme resistent gegen Clindamycin, aber empfindlich gegen Penicillin sind. Man geht davon aus, dass Clindamycin das überlegene Medikament zur Verringerung der Toxinbildung ist.
In den Gewebekulturen von Gasgangrän finden sich häufig andere, nicht-clostridiale Bakterien, so dass eine Behandlung, die gegen grampositive (z. B. Penicillin oder Cephalosporin), gramnegative (z. B. Aminoglykosid, Cephalosporin oder Ciprofloxacin) und anaerobe Organismen (z. B. Clindamycin oder Metronidazol) wirksam sind, sollten in der Antibiotikatherapie kombiniert werden, bis die Ergebnisse der bakteriologischen Kultur bekannt sind.
Die Verwendung mehrerer Medikamente, die gegen Anaerobier wirksam sind, ist nicht notwendig und setzt die Patienten dem Risiko zusätzlicher Medikamententoxizitäten aus. Es gibt keine Daten oder Leitlinien, die die Verwendung von zwei Anti-Anaerobika in der klinischen Praxis unterstützen. In einigen Fällen bevorzugen viele Kliniker eine doppelte anaerobe Abdeckung, z. B. kann Metronidazol bei der Behandlung einer Clostridium-difficile-Infektion zu einem anderen Mittel mit anaerober Aktivität hinzugefügt werden. Ein anderes Beispiel ist Clindamycin, das bei der Behandlung der nekrotisierenden Fasziitis zu einem anderen Mittel mit anaerober Aktivität hinzugefügt werden kann. Selbst im Falle von Einzelwirkstoffen, die alle drei Bakterienkategorien abdecken (z. B. Breitspektrum-Penicilline), wird eine duale Antibiotikatherapie für alle nekrotisierenden Weichteilinfektionen empfohlen, da in Tiermodellen ein Synergismus beobachtet wurde.
Die Erstbehandlung von bestätigten C. sporogenes erfolgt traditionell mit Penicillinen. In einer von Roberts et al. durchgeführten Studie, wurde festgestellt, dass C. sporogenes eine 100 %ige Empfindlichkeit gegenüber Penicillinen (Amoxicillin-Clavulanat und Piperacillin-Tazobactam), Cephalosporinen (Cefoxitin, Cefotetan und Ceftriaxon), Clindamycin, Carbapenemen (Imipenem und Meropenem) sowie Metronidazol aufweist Blutkulturen, die nach Beginn der antimikrobiellen Behandlung gewonnen wurden, waren nach 5 Tagen negativ für C. sporogenes nach 5 Tagen Inkubation negativ, dennoch wurde aufgrund des hohen Verdachts auf eine Infektionsquelle eine Amputation des Fußes des Patienten empfohlen. Der Patient lehnte diese Empfehlung und jede Form der medizinischen Behandlung ab und verstarb wenige Tage nach Beendigung der Behandlung.