Die operative Sterblichkeitsrate bei der chirurgischen Behandlung eines Aortenwurzelabszesses schwankt zwischen 3,9 % und 25 %.1,3,5,7,15,16 Es ist bekannt, dass ein frühzeitiges Eingreifen bei IE mit ausgedehnten Folgeerscheinungen zu besseren Ergebnissen führt und Chirurgen aus diesem Grund zu einer frühen Operation veranlasst, wenn sich keine lebensbedrohlichen Folgeerscheinungen entwickeln.17 Die meisten Serien von dringenden chirurgischen Eingriffen weisen hohe Sterblichkeitsraten auf, die zwischen 55 % und 77 % liegen.4,5 Allerdings ist die Sterblichkeitsrate bei dringenden Eingriffen höher als bei elektiven Eingriffen (14,3 % gegenüber 9,3 %).6 Obwohl 88,9 % der Patienten innerhalb der ersten 48 Stunden operiert wurden, gab es in unserer Serie mehr frühe (verzögerte dringende) Eingriffe als dringende Eingriffe (74,1 % gegenüber 14,8 %). Die perioperative Sterblichkeitsrate betrug 75 % (3/4) bei dringenden Eingriffen und 15 % (3/20) bei frühen Eingriffen. Bei den 3 elektiven Eingriffen wurde jedoch kein operativer Tod beobachtet.
Unsere Strategie besteht darin, eine Aortenwurzeloperation durchzuführen, nachdem die Infektion, die Hämodynamik und der allgemeine Zustand des Patienten stabilisiert wurden. Obwohl eine detaillierte präoperative Untersuchung Zeit in Anspruch nehmen kann, helfen die aufgedeckten Details dem Chirurgen, Pläne für diesen komplizierten und anspruchsvollen Eingriff zu entwickeln. In unserer Studie setzten wir die transösophageale Echokardiographie ein, um Abszesse in der Nähe der Aortenklappe und der umgebenden anatomischen Strukturen zu lokalisieren, und es zeigte sich, dass die meisten Abszesse wie die anderen vom nichtkoronaren Sinus der Aortenwurzel ausgingen.5,9 Dies erklärt, warum wir in der Regel eine frühzeitige (verzögerte) Operation bevorzugen.
Der Vergleich unserer Überlebensraten mit veröffentlichten Langzeitüberlebensraten für Patienten mit Aortenwurzelabszess ist schwierig, da sich die meisten Studien nicht auf Aortenklappenendokarditis in Verbindung mit perianulärer Ausdehnung beschränken. Moon und Kollegen18 berichteten, dass die 10-Jahres-Überlebensraten bei Patienten mit NVE besser waren als bei Patienten mit PVE (54 % gegenüber 41 %), aber sie fanden keinen Unterschied in Abhängigkeit von der Art der implantierten Klappe. Als Klieverik und Kollegen19 die Ergebnisse ihrer AVR bei aktiver Endokarditis bei 138 Patienten (106 Allotransplantate und 32 mechanische Prothesen) verglichen, fanden sie keinen Überlebensvorteil für ein Allotransplantat gegenüber einem mechanischen Klappenersatz (59 % gegenüber 66 %). Musci und Mitarbeiter20 berichteten, dass die 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten für Patienten mit PVE in Verbindung mit einem perianulären Abszess 57,8 ± 3,3 %, 43,9 ± 3,5 % bzw. 27,3 ± 4 % betrugen; sie stellten außerdem fest, dass Sepsis der Hauptgrund für Multiorganversagen war. Jassar und Co-Autoren8 berichteten über ähnliche Ergebnisse bei drei verschiedenen ARR-Verfahren: Die 1- und 5-Jahres-Überlebensraten betrugen 67 % ± 7 % bzw. 58 % ± 9 % für Patienten mit mechanischen Verbundtransplantaten, 65 % ± 7 % bzw. 62 % ± 7 % für Patienten mit biologischen Ventilkondukten und 61 % ± 8 % bzw. 58 % ± 9 % für Patienten mit Homotransplantaten (P=0,48). Die Autoren schlussfolgerten, dass sich die Auswahl der Transplantate im Laufe der Zeit weiterentwickelte und mechanische Prothesen die häufigste Wahl für den Wurzelersatz bei Reoperationen wurden. In unserer Studie lagen die mittleren 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten bei 70,3 % ± 5,8 %, 62,9 % ± 6,4 % bzw. 59,2 % ± 7,2 %. Unsere Langzeitergebnisse schienen besser mit ARR als mit AVR und besser nach NVE als nach PVE. Trotz der frühen Morbiditäten, die sich in unserer Studie in beiden Gruppen in ähnlicher Weise entwickelten, war die ARR-Gruppe frei von Spätfolgen. Besonders interessant ist, dass wir in dieser Gruppe keine Spätfolgen im Zusammenhang mit Transplantaten oder Klappen feststellen konnten. Diese Beobachtung hat dazu geführt, dass wir bei Patienten mit destruktivem Aortenwurzelabszess die Verwendung eines geflanschten Verbundtransplantats bei ARR-Verfahren bevorzugen.