DISKUSSION
Diese Daten bestätigen die Gültigkeit von ICD-10-Codes für die retrospektive Identifizierung von Personen, die mit der Diagnose einer Lungenentzündung aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Bei Verwendung der Notation der Lungenentzündung in der Krankenakte als Vergleichswert konnten wir Schätzungen für Sensitivität, Spezifität, PPV und NPV von weniger als 95 % ausschließen. In Anbetracht der Tatsache, dass das Kodierungspersonal darin geschult ist, die Notationen in den Krankenakten so in Codes zu übersetzen, dass möglichst viele Informationen erfasst werden, anstatt nach einzelnen Symptomen und Anzeichen zu suchen, bestätigen diese Daten, dass der Kodierungsprozess in den beiden untersuchten Krankenhäusern auf hohem Niveau durchgeführt wird.
Diese Studie ergab eine etwas höhere interne Validität für die ICD-10-Kodierung als Instrument zur Identifizierung von Personen, die mit einer Lungenentzündung aus dem Krankenhaus entlassen wurden, als frühere Studien, die außerhalb Australiens mit ICD-9-Codes durchgeführt wurden. Die Unterschiede in den Ergebnissen lassen sich möglicherweise durch Unterschiede im Design (siehe unten) oder im Umfeld (z. B. Kodierungspraktiken oder Schulungen) erklären. In Victoria beispielsweise ist ein hohes Maß an Ausbildung für klinische Kodierer vorgeschrieben, die Krankenhausfinanzierung ist an die Kodes gekoppelt, und es werden jährliche Prüfungen der Kodiergenauigkeit durch unabhängige und/oder staatliche Stellen durchgeführt. Im Allgemeinen waren die Ergebnisse früherer Studien jedoch positiv für die Verwendung von ICD-Kodes als Diagnoseinstrument.
Marrie und Kollegen untersuchten die ICD-9-CM-Kodes (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) in einer prospektiven Studie an 105 erwachsenen Patienten, die mit einer Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die Codes 480-487 entsprechen den ICD-10-AM-Codes J10-J18. Als Vergleich diente eine klinische Lungenentzündung, die innerhalb von 48 Stunden nach der Einlieferung vom medizinischen Personal diagnostiziert wurde, sowie eine neue Trübung auf dem Röntgenbild, die mit einer Lungenentzündung übereinstimmt und von den Forschern bestätigt wurde. In der Studie wurde für diese ICD-Codes als Gruppe eine Sensitivität von 69 % und ein PPV von 57 % ermittelt. In einer anderen kleinen Studie wurden 144 nach ICD-9-CM klassifizierte Fälle von ambulant erworbener Lungenentzündung (480-487 plus 13 weitere Codes, die eine Lungenentzündung erfassen könnten) mit einem Referenzstandard für Lungenentzündung verglichen, wobei eine retrospektive Überprüfung von klinischen Aufzeichnungen und CXR-Berichten erfolgte. Die Bestätigung einer CAP durch eine klinische Überprüfung erforderte Symptome, die mit einer Lungenentzündung innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme vereinbar waren, und einen Bericht, der mit einer Lungenentzündung auf einer Röntgenaufnahme innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme übereinstimmte. Befand sich der Diagnosecode für CAP in der Hauptdiagnoseposition, so hatten die Codes im Vergleich zur Überprüfung der klinischen Aufzeichnungen eine Sensitivität von 84 %, eine Spezifität von 86 %, einen PPV von 92 % und ein Kappa von 0-68. Eine weitere Studie von Guevara und Kollegen ist nicht direkt vergleichbar, da die Forscher die Gültigkeit von ICD-9-CM-Kodes für die Unterkategorie der Pneumokokkenpneumonie anhand verschiedener klinischer Definitionen untersuchten. Zu den Einschlusskriterien für die Analyse der CAP, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte, gehörten ein Alter von ⩾18 Jahren, eine Röntgenaufnahme der Lunge innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme, die auf eine Lungenentzündung bei einem Patienten mit Fieber, abnormalen weißen Blutkörperchen, Hypothermie oder produktivem Husten schließen lässt. Unter Ausschluss der engsten der sechs diagnostischen Kodegruppen (nur Kode für Pneumokokken-Septikämie: 38-20) ergaben sich für eine Kombination von Kodes, die auf eine Pneumokokken-Pneumonie hinweisen, Sensitivitäts- (55-85 %) und NPV-Werte (93-95 %). Bei Ausschluss der breitesten der sechs diagnostischen Kodegruppen (alle sechs bewerteten Kodes: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00) lag der Bereich für Spezifität und PPV bei 96-100 % bzw. 72-95 %. Eine neuere Studie, die nach Abschluss unserer Studie durchgeführt wurde, bestätigt Schätzungen für die Validität, die im gleichen Bereich wie die Studien von Marrie et al. und Guevara et al. liegen. Aronsky und Kollegen verglichen die ICD-9-Kodes 480-483 und 485-487 mit einem Referenzstandard, der Folgendes voraussetzte: einen mit einer Lungenentzündung kompatiblen CXR-Bericht, einen ICD-9-Kode für eine Lungenentzündung oder eine Entlassungsdiagnose, eine von einem Entscheidungshilfesystem berechnete Wahrscheinlichkeit von mindestens 1 % für eine Lungenentzündung, den Vermerk „Lungenentzündung“ in den Krankenakten und ein Konsensvotum für eine Lungenentzündung als Diagnose von drei unabhängigen Ärzten. Die Schätzungen für die Validität waren: Sensitivität 55 % (95 % CI 48-61), Spezifität 99 % (95 % CI 99-99), PPV 84 % (95 % CI 77-90) und NPV 96 % (95 % CI 95-97).
Unsere Wahl der ICD-10-AM-Codes J10-J18 zur Identifizierung von Fällen von Krankenhausaufenthalten mit Lungenentzündung steht im Einklang mit früheren Studien, in denen die VE von Grippeimpfstoff und 23vPPV gegen Lungenentzündung untersucht wurde. Die meisten Forscher haben die ICD-9-Codes 480-487 verwendet, die den ICD-10-AM-Codes J10-J18 entsprechen. Zwei der früheren Studien, die die Validität von ICD-9-Codes untersuchten, verwendeten einen umfassenderen Satz von Codes, was zum Teil auch ihre geringere geschätzte Validität erklären könnte.
Obwohl in dieser Studie nicht für alle Teilnehmer einzelne Anzeichen und Symptome untersucht wurden, die auf eine Lungenentzündung hindeuten, deuten frühere Studien darauf hin, dass Symptomenkomplexe als Instrument für Forscher zur retrospektiven Identifizierung von Fällen von Lungenentzündungen wahrscheinlich den ICD-10-Codes unterlegen sind. In unserer Studie ergab die Überprüfung der Krankenhausakten von Probanden, bei denen eine Lungenentzündung festgestellt wurde, dass 84 % mindestens drei der sieben interessierenden Symptome und Anzeichen aufwiesen.
Es mag nicht überraschen, dass die Verwendung von Radiologieberichten als Referenzstandard für die retrospektive Definition einer Lungenentzündung nicht zu einer engen Übereinstimmung mit ICD-10-Codes führte. Erstens wurde häufig eine unspezifische Sprache verwendet. Worte wie „Trübung“ wurden häufig verwendet, um das Erscheinungsbild einer Röntgenaufnahme zu beschreiben, anstatt eine endgültige Diagnose zu stellen, und können auf eine andere Pathologie als eine Lungenentzündung hinweisen. Wir haben nicht versucht, die Thorax-Röntgenbilder selbst zu überprüfen. Es ist zwar möglich, dass die Überprüfung der Röntgenbilder durch den Radiologen (und nicht der zugehörigen Berichte) von größerem diagnostischen Wert ist, aber die begrenzten Daten deuten darauf hin, dass auch dies unvollständig ist. In einer Studie an 282 Patienten mit einer durch einen Radiologen bestätigten Lungenentzündung wurde festgestellt, dass die Übereinstimmungsrate durch zwei weitere Radiologen nur 79 % betrug. Ein standardisierter Ansatz für die Interpretation von CXR-Bildern bei Erwachsenen ist noch nicht verfügbar, doch könnten künftige Entwicklungen die Nützlichkeit von Radiologieberichten als Referenzstandards für Lungenentzündungen für künftige Studien verbessern. Obwohl ein standardisierter Ansatz für die Interpretation pädiatrischer CXRs entwickelt wurde, wurde dieser noch nicht mit der klinischen Erkrankung korreliert und ist nur für prospektive Studien nach einer speziellen Schulung der Gutachter gültig.
Der Code J18.9 für „nicht spezifizierte Pneumonie“ umfasste über 91 % aller Krankenhausentlassungen wegen Pneumonie. Daher sind die ICD-10-Codes zwar empfindlich und spezifisch für die Identifizierung von Lungenentzündungen aller Ursachen, aber zumindest in diesem Umfeld wahrscheinlich nicht hilfreich für die Identifizierung von Unterkategorien von Lungenentzündungen.
Eine wesentliche Einschränkung in diesem Forschungsbereich ist das Fehlen eines Referenzstandards für die Diagnose von Lungenentzündungen, mit dem die ICD-10-Codes verglichen werden können. Die Analysen wurden jedoch unter Verwendung von drei aus der Literatur vorgeschlagenen Komparatoren durchgeführt, und diese Studie war groß genug, um eine Sensitivität, Spezifität, NPV und PPV für ICD-10-Codes für Lungenentzündung von weniger als 95 % im Vergleich zu der in der Krankenakte vermerkten Lungenentzündung auszuschließen. Die Kappa-Statistiken für die Übereinstimmung waren sehr hoch. Es gab nur wenige fehlende Daten für irgendeinen Komparator, wobei 97 % der radiologischen Berichte für die in Frage kommenden Probanden verfügbar waren und der Vermerk der Pneumonie für alle außer drei Probanden ermittelt werden konnte. Selektionsverzerrungen wurden durch die zufällige Auswahl der Kohorte, die Häufigkeit der Stichproben nach Monaten und den Ausschluss von Personen, die nicht in Victoria wohnten, minimiert. Die Messverzerrung wurde durch die Verblindung der Datensammler hinsichtlich des ICD-codierten Fallstatus, durch strenge Schulung und Überwachung sowie durch die Durchführung der Studie in Pilotprojekten verringert. Die Schätzungen, die auf der Grundlage aller Lungenentzündungsepisoden vorgenommen wurden, waren praktisch identisch mit den Schätzungen, die nur auf der Grundlage von Erstvorstellungen vorgenommen wurden, was darauf hindeutet, dass Wiederholungsvorstellungen nicht anders kodiert wurden und ihr Ausschluss aus den primären Analysen die Schätzungen der Validität wahrscheinlich nicht verzerrt hat. Die Verallgemeinerbarkeit auf die breitere Population hospitalisierter älterer Menschen in Victoria könnte begrenzt sein, allerdings waren die beiden teilnehmenden Krankenhäuser sehr große zentrale Tertiärzentren und wahrscheinlich repräsentativ für dieses Umfeld.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ICD-10-Codes eine valide Methode für die retrospektive Erfassung hospitalisierter Fälle von Lungenentzündung sind, wenn die medizinische Aufzeichnung von Lungenentzündung als Standard verwendet wird, und dass sie wahrscheinlich der Verwendung von Symptom- und Zeichenkomplexen oder der Interpretation von Radiologieberichten überlegen sind.