Das akute Kompartmentsyndrom der Gliedmaßen ist ein chirurgischer Notfall, der durch einen erhöhten Druck in einem unnachgiebigen osteofaszialen Kompartiment gekennzeichnet ist. Eine anhaltende Erhöhung des Gewebedrucks reduziert die Kapillardurchblutung unter ein für die Lebensfähigkeit des Gewebes notwendiges Niveau, und innerhalb von Stunden können irreversible Muskel- und Nervenschäden auftreten. Zu den Ursachen gehören Traumata, Revaskularisierungsverfahren, Verbrennungen und körperliche Belastung. Unabhängig von der Ursache muss der erhöhte intrakompartimentelle Druck umgehend durch eine chirurgische Fasziotomie dekomprimiert werden. Eine verpasste Diagnose und eine späte Dekompression sind mit einer erheblichen Morbidität verbunden, die auf eine irreversible ischämische Nekrose der Muskeln und Nerven im Kompartiment zurückzuführen ist. Die zunehmende Sensibilisierung für das Syndrom und die Einführung von Messungen des intrakompartimentellen Drucks haben die Möglichkeit einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung verbessert. Jüngste Veröffentlichungen haben jedoch einige Probleme im Zusammenhang mit der Messung des intrakompartimentellen Drucks aufgezeigt.1,2 Darüber hinaus können verspätete oder schlecht durchgeführte Fasziotomien zur Morbidität beitragen.
Das wesentliche klinische Merkmal des Kompartmentsyndroms bei bewussten Patienten sind starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur Verletzung stehen und durch passive Muskeldehnung verschlimmert werden. Empfindungsstörungen im Bereich der Nerven, die die betroffenen Kompartimente durchziehen, können ein nützliches Frühzeichen sein. Die Diagnose kann bei Bewusstseinsstörungen, bei Kindern und bei Patienten mit regionalen Nervenblockaden schwierig sein. Obwohl der intrakompartimentelle Druck mit leicht erhältlichen Geräten einfach gemessen werden kann, gelten große Schwankungen des intrakompartimentellen Drucks als diagnostisch.1 Die Differenz zwischen dem diastolischen Druck und dem intrakompartimentellen Druck wurde als empfindlicherer Indikator für den Gewebedruck vorgeschlagen, und ein Wert von 30 mm Hg oder weniger wurde als Schwellenwert für Fasziotomien empfohlen.3,4 Eine Behandlung auf der Grundlage dieser Messung allein kann jedoch zu unnötigen Operationen führen.1 Eine höhere Spezifität kann durch die Kombination des verminderten Perfusionsdrucks mit dem Vorhandensein klinischer Symptome erreicht werden, allerdings auf Kosten einer wesentlich geringeren Sensitivität.1 Messungen des intrakompartimentellen Drucks sind nicht erforderlich, wenn die Diagnose eines Kompartmentsyndroms klinisch offensichtlich ist, und sollten wahrscheinlich am besten unkooperativen Patienten oder zweifelhaften Fällen vorbehalten bleiben, bei denen Serienmessungen erforderlich sein können. Es ist besorgniserregend, dass im Vereinigten Königreich weniger als 50 % der Krankenhäuser über spezielle Messgeräte für den intrakompartimentellen Druck verfügen.5
Trotz der Probleme, die mit langen Hautschnitten verbunden sind,6 ist die offene Fasziotomie durch Einschneiden der Haut und der Faszie die zuverlässigste Methode für eine adäquate Kompartmentdekompression.7 Die Durchführung von Fasziotomien an einer gespannten, geschwollenen Extremität kann jedoch ein entmutigendes und schwieriges Unterfangen sein. Wir empfehlen eine Technik mit zwei Inzisionen,8 die vom gemeinsamen Arbeitsausschuss der British Association of Plastic Surgeons und der British Orthopaedic Association befürwortet wird.9 Die oberflächlichen und tiefen hinteren Kompartimente werden durch eine mediale Längsinzision 1-2 cm hinter dem medialen Rand des Schienbeins dekomprimiert. Ein zweiter Längsschnitt 2 cm lateral des vorderen Tibiarandes dekomprimiert das anteriore und peroneale Kompartiment. Die exakte Platzierung der Inzisionen ist von entscheidender Bedeutung. Die mediale Inzision muss anterior der Arteria tibiae posterior liegen, um eine Verletzung der perforierenden Gefäße zu vermeiden, die die Haut versorgen, die für lokale fasziokutane Lappen verwendet wird.9 Eine zu anteriore Platzierung führt zur Freilegung der Tibia und der darunter liegenden Fraktur.
Die Palpation der subkutanen Ränder der Tibia kann bei einem geschwollenen Bein schwierig sein, und wir empfehlen, anatomische Landmarken zu markieren, bevor die Inzisionen vorgenommen werden. Bei der Dekompression des tiefen hinteren Kompartiments ist Vorsicht geboten, da das neurovaskuläre Bündel des hinteren Schienbeins knapp unterhalb der investierenden Faszie liegt (siehe Abbildung). Eine seitliche Inzision, die versehentlich über der Fibula platziert wird, legt Periost frei, und wenn die Inzision zu weit nach distal verlängert wird, können die Peronealsehnen freigelegt werden. Die Freilegung von Knochen oder Sehnen erhöht das Risiko einer verzögerten Heilung, einer Infektion und letztendlich einer Amputation. Nach der Dekompression wird die Lebensfähigkeit der Muskeln sorgfältig geprüft und alles nicht lebensfähige Gewebe radikal entfernt.
Die Behandlung der Fasziotomiewunden ist nach wie vor umstritten. Wundkomplikationen traten bei 51 % der Patienten mit primärem oder verzögertem primärem Verschluss auf, verglichen mit 5 % der Patienten mit Spalthauttransplantaten.10 Wenn das gesamte devitale Gewebe sicher entfernt wurde, bevorzugen wir die sofortige Abdeckung mit netzartigen Spalthauttransplantaten, die mit einem Schaumstoff-Vakuum-Saugverband gesichert werden. Das kosmetische Erscheinungsbild kann durch eine spätere Narbenrevision verbessert werden.
Fasziotomien sind keine gutartigen Eingriffe, und es gibt Hinweise darauf, dass sie aufgrund der Beeinträchtigung der Wadenmuskelpumpe zu einer chronischen Veneninsuffizienz führen können.11 Die Rolle der Fasziotomie in Fällen eines Kompartmentsyndroms, die in einem späten Stadium (nach 8 Stunden) diagnostiziert wurden, ist fraglich. Nachgewiesene myoneurale Defizite erholen sich nur selten nach einer Fasziotomie. Darüber hinaus waren Fasziotomien, die 35 Stunden nach der Verletzung durchgeführt wurden, immer mit schweren Infektionen und sogar mit dem Tod verbunden.12 Das Kompartmentsyndrom ist nach wie vor ein schwieriges Krankheitsbild, aber eine erhebliche Morbidität kann durch eine schnelle Diagnose und Dekompression mit einer sorgfältigen Fasziotomietechnik mit zwei Schnitten vermieden werden.