DISKUSSION
Wir haben signifikante Zusammenhänge zwischen COPD und Rauchen, Tabakbelastung in der Umwelt, Alter, Bildung, Tuberkulose, Krankenhausaufenthalten wegen Atemwegserkrankungen vor dem 10.
Wir haben das Verhältnis von FEV1 zu FVC zur Definition der COPD verwendet. Im Gegensatz zu FEV1 und FVC hängt das Verhältnis nicht stark von der ethnischen Zugehörigkeit ab und ist daher ein geeignetes Maß für internationale Vergleiche. Wir haben die untere Grenze des FEV1/FVC-Verhältnisses zur Definition der Obstruktion verwendet und nicht, wie von GOLD empfohlen, ein FEV1/FVC-Verhältnis <0,70, da letzteres anfällig für Verzerrungen durch das Alter ist. Wir haben unsere Maßnahme als „modifizierte“ COPD im GOLD-Stadium I bezeichnet. Dies ist der Verwendung des ursprünglichen GOLD-Stadiums II vorzuziehen, das den gleichen Effekt hat, da es nur das FEV1/FVC-Verhältnis verwendet und nicht auch das FEV1 einbezieht.
In jüngster Zeit wurde vorgeschlagen, dass die Messung des FEV6 zuverlässiger ist als die Messung des FEV. Wir haben die hier vorgestellten Analysen unter Verwendung des FEV1/FEV6-Verhältnisses anstelle des FEV1/FVC-Verhältnisses erneut durchgeführt und festgestellt, dass die Heterogenität der an verschiedenen Standorten geschätzten Risiken verringert wurde, insbesondere bei Verwendung des binären Ergebnisses. Abgesehen davon haben wir nur geringfügige Änderungen beobachtet und sind in diesem Bericht bei den konventionelleren Messungen (FEV1 und FEV1/FVC) geblieben.
Die wesentlichen Auswirkungen des Rauchens auf die COPD wurden über >40 Jahre hinweg umfassend erfasst. Die gemessene Assoziation zwischen Passivrauchen und COPD ist stark und über alle Standorte hinweg konsistent, trotz der groben Bewertung der Exposition, z. B. wenn eine andere Person in den letzten zwei Wochen in der Wohnung der Person geraucht hat. Über derartige Zusammenhänge wurde bereits früher berichtet. Der Zusammenhang zwischen Passivrauchen und COPD in Guangzhou, China, wurde ebenfalls schon früher hervorgehoben.
Es gibt Gründe für die Annahme, dass Frauen aufgrund von Unterschieden in der Geometrie der Atemwege, dem Muster der Ablagerung von Partikeln in den Atemwegen und vielleicht auch aufgrund hormoneller Unterschiede ein anderes Risiko haben als Männer. Eine Aufteilung unserer Stichproben nach Geschlecht hätte jedoch die Häufigkeit erhöht, mit der kleine Untergruppen aus der Analyse hätten ausgeschlossen werden müssen, weil sie das Ergebnis perfekt vorhersagten, was sich negativ auf die Genauigkeit unserer Schätzungen ausgewirkt hätte. Wir haben an jedem Standort auf Wechselwirkungen zwischen dem Geschlecht und anderen Faktoren getestet: Keiner dieser Faktoren war statistisch signifikant, wobei ein Simes-Verfahren angewandt wurde, um Mehrfachtests zu ermöglichen, und in Ermangelung interner Beweise für Unterschiede zwischen Männern und Frauen haben wir uns für eine Kombination der Geschlechter entschieden. Auch in der PLATINO-Studie war die Prävalenz der COPD zwischen den Geschlechtern ähnlich, mit Ausnahme der aktuellen Raucher, bei denen das GOLD-Stadium bei Frauen tendenziell schwerer war. Allerdings berichteten Frauen über mehr Dyspnoe bei einem gegebenen Grad der Beeinträchtigung der Atmung.
Die Prävalenz der COPD nimmt mit dem Alter zu, obwohl unsere spirometrische Definition der COPD das Alter der Teilnehmer bereits berücksichtigt, ebenso wie die Anzahl der Packjahre des Rauchens, mit denen sie stark korreliert ist. Darin spiegeln sich höchstwahrscheinlich die kumulativen Auswirkungen zahlreicher anderer, nicht gemessener Risiken wider, zu denen möglicherweise Luftverschmutzung, schlechte Ernährung, schlechte soziale Bedingungen und Infektionen gehören. Inwieweit diese Assoziation einen kumulativen Effekt über die Altersspanne darstellt und inwieweit es sich um einen Effekt aus dem frühen Leben handelt, der mit einigen Geburtskohorten zusammenhängt, lässt sich anhand dieser Querschnittsdaten nicht feststellen.
Ein höheres Bildungsniveau war stark und signifikant mit weniger Krankheiten verbunden. Der Effekt variierte nicht stark zwischen den verschiedenen Standorten, obwohl die Details des Bildungssystems sehr unterschiedlich sind. Das Bildungsniveau wurde bereits früher mit COPD und einer schnelleren Verschlechterung der Lungenfunktion in Verbindung gebracht. Das Bildungsniveau steht in umgekehrtem Zusammenhang mit vielen anderen Risikofaktoren wie Rauchen und Beruf, die in dieser Analyse bereinigt oder teilweise bereinigt wurden. Sie kann auch mit anderen Risikofaktoren in Verbindung stehen, die in dieser Analyse nicht berücksichtigt wurden, wie z. B. soziale Bedingungen in der frühen Kindheit und die Ernährung.
Die niedrigere Prävalenz der COPD bei Personen mit hohem BMI ist mit der in anderen Studien berichteten ähnlich. Sowohl in einer größeren chinesischen Studie, in der die BOLD-Methode verwendet wurde, als auch in der PLATINO-Studie, in der im Wesentlichen dieselben Methoden angewandt wurden, war ein kontinuierlicher Anstieg der COPD-Prävalenz mit zunehmendem Körpergewicht zu beobachten, wobei die Prävalenz bei den „Untergewichtigen“ besonders hoch war. In unseren Daten können wir den Zusammenhang mit einer geringen Körpermasse bestätigen, haben aber zu wenige untergewichtige Probanden, um zuverlässige Informationen über diese spezielle Untergruppe zu erhalten. Lamprecht et al. wiesen ein erhöhtes Risiko bei Nichtrauchern mit geringer Körpermasse nach, verwendeten aber weniger strenge Methoden, um die Unterschiede zwischen den Zentren zu berücksichtigen. Paradoxerweise wurde festgestellt, dass, wenn Probanden das Rauchen aufgeben, die Vorteile für FEV1 und FVC geringer ausfallen, wenn sie gleichzeitig an Gewicht zunehmen.
Ein Krankenhausaufenthalt wegen einer Atemwegserkrankung vor dem Alter von 10 Jahren, ein weiterer erfasster Marker für frühkindliche Umweltbedingungen oder Asthma, war ebenfalls stark mit Obstruktion assoziiert, obwohl die Größe des Effekts nicht zwischen den Standorten konsistent war. Bei einer Querschnittserhebung kann dieses Merkmal einer deutlichen Verzerrung der Erinnerung unterliegen. Zwar gibt es Längsschnittdaten, die belegen, dass frühe Atemwegsprobleme mit der Lungenfunktion im Erwachsenenalter in Zusammenhang stehen, doch schließt dies eine unterschiedliche Erinnerung nicht aus. Darüber hinaus hat ein Krankenhausaufenthalt in der Kindheit nicht an jedem Ort die gleiche Bedeutung. In dieser Studie war der Anteil der Personen, die diese Frage positiv beantworteten, in Vancouver, Kanada, am höchsten, wo man nicht den schlechtesten Gesundheitszustand der Atemwege in der Kindheit erwarten würde. Auch bei der Frage nach Verwandten ersten Grades mit COPD könnte es zu einer selektiven Erinnerung kommen. Da die Gefahr besteht, dass wir unser Modell durch die Einbeziehung frühkindlicher Krankenhausaufenthalte und der Familienanamnese überkontrolliert haben, haben wir überprüft, ob der Ausschluss dieser Variablen aus dem Modell die anderen Schlussfolgerungen der Studie verändert: Dies ist nicht der Fall.
Eine Tuberkuloseanamnese war in dieser Studie stark mit der binären Definition von COPD assoziiert, und der Effekt war an allen unseren Standorten gleich. Mit dem Verhältnis von FEV1 zu FVC als kontinuierlichem Ergebnis war der Effekt an den verschiedenen Standorten weit weniger konsistent und nicht signifikant. Ein ähnlicher Zusammenhang wurde bereits in der PLATINO-Studie festgestellt. Der Zusammenhang zwischen Atemwegsobstruktion und Tuberkulose wurde zwar schon vor >50 Jahren vorgeschlagen, doch fehlte es in der Zwischenzeit an Daten, die diese Hypothese unterstützen. Ob die Obstruktion auf die pathologischen Veränderungen der Tuberkulose oder auf damit verbundene Risiken wie Rauchen und Exposition gegenüber Biomassebrennstoffen zurückzuführen ist, ist nicht vollständig geklärt. Die Assoziation bleibt jedoch auch nach Kontrolle einiger dieser Risikofaktoren bestehen.
In diesem Artikel haben wir nur allgemeinere Marker der industriellen Exposition untersucht, aber diese Fragen scheinen ebenso empfindlich zu sein wie einige aufwändigere Methoden. Die Anzahl der Arbeitsjahre in einem staubigen Beruf war mit einem niedrigeren FEV1/FVC-Verhältnis verbunden, obwohl der Effekt nicht signifikant war, wenn das weniger empfindliche binäre Ergebnis verwendet wurde. Im Gegensatz dazu beobachteten wir bei Personen, die an ihrem derzeitigen Arbeitsplatz Staub ausgesetzt waren, mögliche Hinweise auf einen Effekt bei gesunden Arbeitnehmern. Ein ähnlicher Effekt bei Personen, die derzeit Rauch ausgesetzt sind, war kleiner und nicht signifikant.
Wir konnten keinen Zusammenhang zwischen der Verbrennung von Biomasse oder festen Brennstoffen und Obstruktion nachweisen. Die Odds Ratios waren durchweg niedrig und wiesen kaum Unterschiede zwischen den Standorten auf. Obwohl sich ein Großteil des Interesses an der Innenraumverschmutzung auf die Auswirkungen auf Kinder konzentriert hat, gibt es Berichte über eine erhöhte Obstruktion insbesondere bei Frauen, die einer Innenraumverschmutzung durch feste Brennstoffe ausgesetzt sind. Die um Alter und Rauchen bereinigten Odds Ratios wurden für die Exposition gegenüber festen Brennstoffen in der Wohnung auf ∼3 geschätzt, wobei der Effekt bei Frauen am deutlichsten ist. Darüber hinaus kann die Verringerung solcher Expositionen zu einer Verbesserung der Gesundheit führen. In einer Erweiterung der BOLD-Studie in China (CESCOPD), bei der die gleichen Instrumente wie hier verwendet wurden, haben Zhong et al. ein bereinigtes Odds Ratio von 1,35 (95 % CI 1,20-1,52) geschätzt, das signifikant höher ist als das für Guangzhou in dieser Analyse berichtete und signifikant niedriger als die in einer früheren Metaanalyse berichteten Odds Ratios. Die Gründe für diese Diskrepanzen sind unklar. Die Analyse unserer Daten aus Guangzhou unter Verwendung desselben Modells wie in der Arbeit aus China ergab ein Odds Ratio von 0,90, so dass wir nicht glauben, dass dies auf Unterschiede in den verwendeten Methoden zurückzuführen ist. Das Ausbleiben eines Effekts scheint nicht auf die fehlende Verwendung solcher Brennstoffe zurückzuführen zu sein, da einige Standorte eine erhebliche Verwendung meldeten und das Ausbleiben eines Effekts universell war. Es ist wahrscheinlich, dass die Belüftung der Häuser und Kochstellen unterschiedlich war und dass es erhebliche Unterschiede bei den verwendeten Biomassebrennstoffen zwischen den Standorten gab. Diese Ergebnisse warnen davor, das Ausmaß der Auswirkungen der Verwendung von Biomasse und festen Brennstoffen auf die Lungengesundheit zu verallgemeinern, ohne dass mehr Informationen darüber vorliegen, wie und welche Brennstoffe verwendet werden und wann im Lebenszyklus eine Exposition stattgefunden hat. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass einige der aktuellen Schlussfolgerungen zu COPD und Biomasse-Exposition durch Publikationsverzerrungen beeinflusst werden. In einer kürzlich durchgeführten Übersichtsarbeit wurde ein klarer Zusammenhang zwischen der Breite der Konfidenzintervalle der Effekte und der Größe der Effekte festgestellt, und das kleinste Konfidenzintervall wurde mit einem Odds Ratio von etwa 1,03 assoziiert, was den hier gegebenen Schätzungen sehr ähnlich ist.
Konsistenz zwischen den Standorten und die Stärke der Assoziation deuten auf echte kausale Assoziationen hin, sind aber weder notwendig noch bieten sie ausreichende Beweise. Inkonsistenzen zwischen den Standorten können auf ungenaue Messungen und ungelöste Verwechslungen oder Effektmodifikationen zurückzuführen sein. Ein großer Teil der Heterogenität zwischen den Standorten wurde durch die Verwendung von FEV1/FEV6 anstelle von FEV1/FVC beseitigt. Drei Standorte, Lexington, London und Sydney, hatten niedrige Rücklaufquoten. Dies ist in mehreren Gebieten üblich, in denen entweder eine geringe Toleranz gegenüber Erhebungen besteht oder in denen die Bevölkerung sehr mobil ist. Niedrige Rücklaufquoten haben wahrscheinlich keine großen Auswirkungen auf die geschätzten relativen Risiken und sind eher ein Problem für die Schätzung der Prävalenz. Keines dieser drei Zentren hat einen besonderen Einfluss auf die Regressionen, und keines zeigt ein offensichtlich anderes Muster als die anderen Zentren.
Bislang wurden im Rahmen der BOLD-Studie Daten hauptsächlich in entwickelten Marktwirtschaften erhoben. Aus Ländern mit niedrigem Einkommen wurden relativ wenig Informationen gesammelt, und künftige Untersuchungen werden sich mehr auf die Entwicklungsländer konzentrieren, in denen die Hauptlast der kommenden Epidemie vorhergesagt wurde. Wie erwartet wurde als Hauptrisiko das Rauchen identifiziert. Es wird zunehmend betont, dass auch andere Faktoren wichtig sind, und einige davon, einschließlich der Faktoren, die in der Kindheit (oder sogar vor der Geburt) wirken, sind in Querschnittserhebungen schwer zu bewerten. Andere Faktoren werden durch die verbleibende Assoziation mit dem Alter angedeutet, nachdem ein altersbereinigtes Maß für COPD verwendet und die Anzahl der Packjahre des Rauchens berücksichtigt wurde. Diese Ergebnisse unterstreichen erneut die Dringlichkeit, die Rauchepidemie zu stoppen, und die Notwendigkeit eines besseren Verständnisses der Determinanten der Lungengesundheit in ärmeren Regionen der Welt.