Die Schadensbegrenzungschirurgie kann in die folgenden drei Phasen unterteilt werden: Initiale Laparotomie, Wiederbelebung auf der Intensivstation (ICU) und endgültige Rekonstruktion. Jede dieser Phasen hat einen bestimmten Zeitplan und bestimmte Ziele, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Im Folgenden werden die verschiedenen Phasen durchlaufen, um Schritt für Schritt zu veranschaulichen, wie man dabei vorgehen kann. Natürlich gibt es im ganzen Land unterschiedliche Ansätze, und kein einziger Weg ist unbedingt richtig. Wichtig ist jedoch die Fähigkeit, die Unterschiede objektiv zu bewerten und dann den Weg zu wählen, der zu Ihrem Team passt.
Initiale LaparotomieBearbeiten
Dies ist der erste Teil des Schadensbegrenzungsprozesses, wobei es einige klare Ziele gibt, die der Chirurg erreichen sollte. Das erste ist die Kontrolle der Blutung, gefolgt von der Kontaminationskontrolle, der Abdomenpackung und dem Anbringen eines vorläufigen Verschlusses. Es ist wichtig, die Dauer dieser Phase so kurz wie möglich zu halten. Für Gruppen (z. B. Traumazentren) ist ein multidisziplinäres Team von entscheidender Bedeutung, um eine wirksame Schadensbegrenzung in der Chirurgie zu erreichen. Die Versorgung dieser kritisch kranken Patienten hängt von Krankenschwestern und -pflegern, Chirurgen, Ärzten für Intensivmedizin, OP-Personal, Blutbankpersonal und administrativer Unterstützung ab. Neben dem richtigen Team muss auch ein gut vorbereitetes Team zur Verfügung stehen. Je besser das Team vorbereitet ist, desto besser sind die Zentren in der Lage, Operationen zur Schadensbegrenzung effektiv durchzuführen. Dies wird von einigen als Schadensbegrenzung am Nullpunkt (DC0) bezeichnet. Die Fähigkeit, Personal, Ausrüstung und andere Ressourcen zu mobilisieren, wird durch die Vorbereitung gestärkt; standardisierte Protokolle stellen jedoch sicher, dass die Teammitglieder aus den verschiedenen Einheiten des Gesundheitssystems alle die gleiche Sprache sprechen. Dies hat sich bei der Umsetzung komplexer Prozesse wie dem Massentransfusionsprotokoll (MTP) gezeigt. Die Blutstillung ist, wie oben beschrieben, der wichtigste Schritt in dieser Phase. Die Eviszierung des intraabdominalen Dünndarms und die Packung aller vier abdominalen Quadranten helfen den Chirurgen in der Regel bei der anfänglichen Kontrolle der Blutung. Je nach Blutungsquelle müssen verschiedene Manöver durchgeführt werden, die eine Kontrolle des Aorteneinstroms ermöglichen. Verletzungen fester Organe (z. B. Milz, Niere) sollten durch Resektion behandelt werden. Bei einer Leberblutung gibt es verschiedene Möglichkeiten, wie z. B. die Durchführung eines Pringle-Manövers, das eine Kontrolle des Leberzuflusses ermöglicht. Chirurgen können auch manuellen Druck ausüben, eine Leberpackung vornehmen oder sogar penetrierende Wunden verschließen. In bestimmten Situationen kann es erforderlich sein, die Leber gepackt zu lassen und den Patienten zur Angioembolisation zu bringen oder, wenn in einem Hybrid-Operationssaal operiert wird, eine Angioembolisation auf dem Tisch durchzuführen. Gefäße, die ligiert werden können, sollten ligiert werden, und man sollte in Erwägung ziehen, andere Gefäße, die nicht in diese Kategorie fallen, zu shunten. Dies wurde von Reilly und Kollegen beschrieben, als sie die Arteria mesenterica superior shunteten, um die Zeit im Operationssaal zu verkürzen. Sobald die Blutung eingedämmt ist, sollte man rasch zur Kontrolle der intraabdominalen Kontamination von Hohlorganen übergehen. Es könnte der Eindruck entstehen, dass man schnell eine Anastomose durchführen könnte. Dies sollte im Rahmen der Schadensbegrenzung nicht versucht werden. Der Schlüssel liegt darin, eine fortgesetzte intraabdominale Kontamination zu verhindern und den Patienten in einer Diskontinuität zu belassen. Es können verschiedene Techniken angewandt werden, z. B. die Verwendung von Klammern, um den Darm zu durchdringen, oder der primäre Nahtverschluss bei kleinen Perforationen. Danach sollte das Abdomen gepackt werden. Viele dieser Patienten werden koagulopathisch und können eine diffuse Sickerblutung entwickeln. Es ist wichtig, nicht nur die verletzten Bereiche zu packen, sondern auch die Bereiche der chirurgischen Dissektion. Für die Packung des Abdomens gibt es verschiedene Methoden. Das Packen mit röntgendichten Laparotomie-Pads hat den Vorteil, dass sie vor dem endgültigen Verschluss im Röntgenbild nachgewiesen werden können. In der Regel sollte das Abdomen erst dann endgültig verschlossen werden, wenn radiologisch bestätigt wurde, dass sich keine zurückgebliebenen Gegenstände im Abdomen befinden. Der letzte Schritt in dieser Phase ist das Anbringen eines vorläufigen Verschlusses. Es gibt zahlreiche Methoden des vorübergehenden Verschlusses, wobei die gängigste Technik eine Vorrichtung mit Unterdruck ist. Unabhängig davon, für welche Methode man sich entscheidet, ist es wichtig, dass die Bauchfaszie nicht wieder angenähert wird. Die Möglichkeit der Entwicklung eines abdominalen Kompartmentsyndroms ist ein echtes Problem und wird von Schwab beschrieben.
Wiederbelebung auf der IntensivstationBearbeiten
Nach Abschluss der ersten Phase der Schadensbegrenzung besteht der Schlüssel darin, den physiologischen Insult, der stattgefunden hat, rückgängig zu machen. Dies gilt insbesondere für Faktoren wie Azidose, Koagulopathie und Hypothermie (tödliche Trias), die bei vielen dieser kritisch kranken Patienten auftreten. Bei der Entwicklung einer Strategie zur bestmöglichen Versorgung dieser Patienten gelten die gleichen Grundsätze wie bei einem multidisziplinären Team, das parallel auf das gleiche Endergebnis hinarbeitet. Der Intensivmediziner spielt eine entscheidende Rolle bei der Zusammenarbeit mit dem Personal, um sicherzustellen, dass die physiologischen Anomalien behandelt werden. Dies erfordert in der Regel eine engmaschige Überwachung auf der Intensivstation, Unterstützung durch das Beatmungsgerät und Laborüberwachung der Wiederbelebungsparameter (z. B. Laktat). Durch die Verwendung verschiedener Wiederbelebungsparameter kann das Intensivpflegeteam besser einschätzen, in welche Richtung die Entwicklung geht. Die ersten 24 Stunden erfordern oft einen erheblichen Einsatz von Ressourcen (z. B. Blutprodukte) und einen hohen Zeitaufwand für das Personal des Intensivpflegeteams. In vielen Fällen, insbesondere bei Traumapatienten, ist es erforderlich, dass sich andere Fachrichtungen mit einer Vielzahl von Verletzungen befassen. Eine frühzeitige Verlegung des Patienten, sofern sie nicht absolut notwendig ist, kann sich nachteilig auswirken. Unter bestimmten Umständen kann dies erforderlich sein, und die Patienten sollten während des gesamten Transports weiterhin vom Intensivpflegeteam versorgt werden. Da die Literatur auf dem Gebiet der Schadensbegrenzungschirurgie immer umfangreicher wird, lernt die medizinische Gemeinschaft ständig dazu, wie der Prozess verbessert werden kann. Dabei sind auch einige Fallstricke deutlich geworden, darunter die Gefahr der Entwicklung eines abdominalen Kompartmentsyndroms (ACS). Es mag zwar kontraintuitiv klingen, da die Faszie während des Einsetzens dieser temporären Verschlussvorrichtungen offen gelassen wird, aber sie können einen ähnlichen Prozess auslösen, der zu einem ACS führt. In diesem Fall sollte die temporäre Verschlussvorrichtung sofort entfernt werden.
Endgültige RekonstruktionBearbeiten
Der dritte Schritt der Schadensbegrenzung ist der Verschluss des Abdomens. Die endgültige Rekonstruktion erfolgt erst, wenn es dem Patienten besser geht. Zu diesem Zeitpunkt ist das Intensivpflegeteam in der Lage, die physiologischen Störungen zu korrigieren. Die Optimierung dauert in der Regel 24 bis 48 Stunden, je nachdem, wie schwer der ursprüngliche Insult war. Bevor der Patient wieder in den Operationssaal verlegt wird, müssen Azidose, Hypothermie und Koagulopathie behoben sein.
Der erste Schritt nach dem Entfernen des vorläufigen Verschlusses ist die Entfernung aller Bauchpackungen. In der Regel wurde die Anzahl der Packungen bei der ersten Laparotomie dokumentiert; vor dem endgültigen Verschluss der Faszie sollte jedoch eine Röntgenaufnahme des Abdomens angefertigt werden, um sicherzustellen, dass keine Schwämme im Abdomen zurückgeblieben sind. Sobald die abdominalen Packungen entfernt sind, besteht der nächste Schritt in einer erneuten Untersuchung des Abdomens, um möglicherweise bei der ersten Laparotomie übersehene Verletzungen zu identifizieren und die früheren Verletzungen neu zu bewerten. Die Aufmerksamkeit richtet sich dann auf die Durchführung der notwendigen Darmanastomose oder anderer definitiver Reparaturen (z. B. bei Gefäßverletzungen).
Es sollte versucht werden, die Bauchfaszie bei der ersten Wiederaufnahme zu schließen, um Komplikationen zu vermeiden, die sich aus einem offenen Bauch ergeben können. Die Sorge um einen frühzeitigen Verschluss des Abdomens und die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ist berechtigt. Eine Methode zur präventiven Beurteilung, ob ein Faszienverschluss angebracht ist, wäre die Bestimmung des Unterschieds zwischen dem Spitzenatemwegsdruck (PAP) vor dem Verschluss und dem Druck direkt nach dem Verschluss. Ein Anstieg von mehr als 10 würde dafür sprechen, das Abdomen offen zu lassen. Wie bereits erwähnt, ist es wichtig, eine Röntgenaufnahme des Abdomens anzufertigen, um sicherzustellen, dass intraoperativ keine Schwammreste zurückbleiben.
In Anbetracht der Tatsache, dass sich nicht alle Patienten bei der ersten Rückkehr einer definitiven Rekonstruktion unterziehen können, gibt es andere Optionen, die Chirurgen in Betracht ziehen können. Die Daten deuten darauf hin, dass die Komplikationsrate umso höher ist, je länger das Abdomen nach der ersten Laparotomie offen gelassen wird. Wenn die Chirurgen das Abdomen nach etwa einer Woche nicht schließen können, sollten sie in Erwägung ziehen, ein Vicryl-Netz zu platzieren, um den Abdomeninhalt abzudecken. Auf diese Weise kann die Granulation über einige Wochen hinweg erfolgen, und anschließend kann ein Spalthauttransplantat (STSG) zur Abdeckung darüber gelegt werden. Diese Patienten haben eindeutig eine Hernie, die 9 bis 12 Monate später behoben werden muss.