Abstract
Hintergrund: Das Caplan-Syndrom ist definiert als eine Verbindung zwischen Silikose und rheumatoider Arthritis (RA). Es ist eine seltene Erkrankung, die in der Regel in einem fortgeschrittenen Stadium der RA diagnostiziert wird. Es betrifft in der Regel Patienten mit langer Exposition gegenüber Siliziumdioxid. Hier berichten wir über den Fall eines Patienten, bei dem eine RA nach diagnostizierter Silikose diagnostiziert wurde.
Falldarstellung: Ein 58-jähriger Mann hatte 21 Jahre lang als Lkw-Fahrer gearbeitet und war dabei Siliziumdioxid ausgesetzt, bis er im Alter von 52 Jahren Dyspnoe mit Polyarthritis an den Handgelenken und Knöcheln entwickelte. Er hatte Dyspnoe bei Anstrengung. Die Lungenauskultation ergab einen Crepitus in den basalen Segmenten. Die Untersuchung der Atmungsfunktion (EFR) ergab ein leichtes restriktives Beatmungsdefizit ohne alveolokapilläre Diffusionsanomalien. Die Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigten multiple Mikroknötchen, die über die gesamte Lunge verteilt waren, jedoch vorwiegend in den unteren Segmenten. Die bronchoalveoläre Lavage ergab ein Übergewicht an makrophagen Zellen mit einem Anteil von 30 % an Siderophagen. Die CT-Aufnahme des Brustkorbs zeigte eine Lungenfibrose. Es wurde eine Silikose diagnostiziert und er wurde zur Abklärung einer chronischen symmetrischen Polyarthritis in die rheumatologische Abteilung überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung wies er Synovitis in den Schultern, Handgelenken, Händen und im rechten Knie auf. Das Röntgenbild zeigte beidseitige Erosionen am fünften Mittelfußknochen beider Füße. Rheumafaktor- und antizyklische citrullinierte Peptid-Antikörper waren positiv. Bei der Patientin wurde eine RA diagnostiziert. Der Patient erhielt Kortikosteroide und Rituximab.
Schlussfolgerung: Die genaue Ätiologie des Caplan-Syndroms ist nicht klar, aber eine längere Exposition gegenüber Siliziumdioxid scheint der erste Faktor zu sein, der in der Pathogenese des Syndroms vermutet wird.
Schlüsselwörter
Caplan-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Silikose, Thorax-CT, Rituximab.
Einführung
Berufliche Exposition gegenüber Siliziumdioxid wird mit der Entwicklung von entzündlichen Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht. Der Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis (RA) ist bekannt und wird als „Caplan-Syndrom“ oder auch „rheumatoide Pneumokoniose“ (RP) bezeichnet. Es handelt sich um ein seltenes Syndrom, das auch bei Arbeitnehmern, die Kieselerde ausgesetzt sind, sowie bei Patienten mit Silikose oder Asbestose auftreten kann. Es wurde 1953 von Caplan identifiziert und besteht aus mehreren gut abgegrenzten, abgerundeten Knötchen auf dem Röntgenbild der Brust, die über die gesamte Lunge, vor allem in der Peripherie, verteilt sind. Die Prävalenz dieses Syndroms bei Patienten mit Pneumokoniose ist gering. Caplan stellte eine Prävalenz von 0,4 % fest, während Honma und Vallyathan in einer vergleichenden Studie kürzlich eine Inzidenz von 0,75 % in Japan und 1,5 % in den USA ermittelten. Hier berichten wir über einen Fall des Caplan-Syndroms bei einem Patienten mit diagnostizierter Silikose.
Falldarstellung
Ein 58-jähriger Mann, der nicht rauchte, hatte 21 Jahre lang als Lkw-Fahrer gearbeitet und war dabei Siliziumdioxid ausgesetzt, bis er im Alter von 52 Jahren Dyspnoe mit Polyarthritis an Hand- und Fußgelenken entwickelte. Er wurde in die pneumologische Abteilung des Farhat-Hached-Krankenhauses in Sousse in Tunesien überwiesen. Er hatte Dyspnoe im Anstrengungsstadium II nach der NYHA-Klassifikation. Die Lungenauskultation ergab einen Crepitus in den basalen Segmenten. Die Untersuchung der Atemfunktion (EFR) zeigte ein leichtes restriktives Beatmungsdefizit ohne alveolokapilläre Diffusionsanomalien. Die Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigten multiple Mikroknötchen, die über die gesamte Lunge verteilt waren, jedoch vorwiegend in den unteren Segmenten (Abbildung 1). Die bronchoalveoläre Lavage zeigte ein Übergewicht an makrophagen Zellen mit einem Anteil von 30 % an Siderophagen. Die Computertomographie des Brustkorbs zeigte eine Lungenfibrose mit septalen und intralobulären Quervernetzungen in den beiden Lungenbasen, vorwiegend auf der linken Seite und im oberen Linguallappen (Abbildung 2). Die Diagnose einer Silikose wurde 2011 gestellt. Im Jahr 2016 wurde er dann zur Abklärung einer chronischen symmetrischen Polyarthritis in die rheumatologische Abteilung überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Synovitis in den Schultern, Handgelenken, Händen (Abbildung 3) und im rechten Knie. Das Röntgenbild zeigte bilaterale Erosionen an beiden Händen (Abbildung 4) und Füßen (Abbildung 5). Der mittels Latex- und Rose-Waaler-Reaktion nachgewiesene Rheumafaktor (RF) und die mittels ELISA gemessenen antizyklischen citrullinierten Peptid-Antikörper (ACCP) waren hoch positiv (500 UI bzw. 170 UI/L). Bei der Patientin wurde eine RA auf der Grundlage der Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR)/der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) diagnostiziert. Der Krankheitsaktivitätsscore (DAS28) lag bei 7,52. Es wurde die Diagnose Caplan-Syndrom gestellt. Der Patient erhielt Kortikosteroide und Rituximab (Mabthera®), wobei sich die Polyarthritis nach 12 Monaten besserte.
Abbildung 1: Röntgenbild des Brustkorbs mit multiplen Mikroknötchen, die über die gesamte Lunge verteilt sind, jedoch vorwiegend in den unteren Segmenten.
Abbildung 2: CT-Aufnahme des Brustkorbs, die eine Lungenfibrose mit septalen und intralobulären Quervernetzungen in den beiden Lungenbasen vorwiegend auf der linken Seite und im oberen Linguallappen zeigt.
Abbildung 3: Bild der Hände des Patienten, das eine Synovitis in beiden Handgelenken und kleinen Gelenken der Hände zeigt.
Abbildung 4: Röntgenbild der Hände mit Erosionen in der linken radialen Extremität, in der rechten Carpe, im ersten linken Interphalangealgelenk und im zweiten und dritten rechten Metacarpophalangealgelenk.
Abbildung 5: Röntgenaufnahme der Füße, die konzentrische Gelenkspaltverengungen in den ersten Zehengrundgelenken mit Erosionen in beiden fünften Zehengrundgelenken und im vierten rechten Zehengrundgelenk zeigt.
Erörterung
Das Caplan-Syndrom wurde erstmals 1953 von Caplan beschrieben, der es bei Kohlearbeitern in Südwales beobachtete. Es handelt sich um eine Assoziation zwischen Silikose und RA. Die radiologischen Merkmale sind multiple, gut definierte runde Trübungen mit einem Durchmesser von 0,5 bis 5 cm, die über beide Lungenfelder verteilt sind, jedoch vorwiegend in der Peripherie. Der Zusammenhang zwischen langer Siliziumdioxid-Exposition, Pneumokoniose und RA ist erwiesen. In der Studie von Calvert GM et al. wird der Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber kristallinem Siliziumdioxid und der rheumatoiden Arthritis gut nachgewiesen. Sowohl RA als auch der Rheumafaktor treten bei Patienten mit Caplan-Syndrom häufiger auf als bei exponierten Bergleuten mit oder ohne einfache Pneumokoniose.
Der klassische pathologische Typ der „Caplan-Knötchen“ besteht darin, dass sie einen zentralen nekrotischen Bereich enthalten, der abwechselnd von nekrotischem Gewebe und Schichten aus schwarzem Kohlenstaub umgeben ist, mit einer peripheren Zone zellulärer Infiltration, die polymorphkernige Granulozyten, gelegentlich Riesenzellen und Makrophagen enthält. Diese Makrophagen können Staubpartikel enthalten. Die genaue Pathogenese der RA ist noch unklar. Die Hypothese ist, dass Siliziumdioxidpartikel von Alveolarmakrophagen aufgenommen werden, was zu einer Entzündung und Aktivierung von Fibroblasten führt. Die Makrophagen zerstören die Kieselsäure, die wiederum von neuen Makrophagen verdaut wird. Durch Kieselerde aktivierte Makrophagen verursachen über das pathogenassoziierte molekulare Muster (PAMP) die Produktion verschiedener Zytokine, darunter Interleukin-1 und TNF-alpha. Nach der Aktivierung des angeborenen Immunsystems präsentieren die dendritischen Zellen den CD4-T-Lymphozyten Antigene. Dieser wiederholte Prozess führt zu chronischer Immunaktivität und Fibrose und begünstigt so die Bildung von Autoantigenen. Die Pneumokoniose führt zu einer Zunahme von Autoantikörpern, Immunkomplexen und einer übermäßigen Produktion von Immunglobulinen, einschließlich des RF. Außerdem wurden beim Caplan-Syndrom häufig positive ACCP gefunden, und es besteht ein Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber Siliziumdioxid und ACPA-positiver RA.
Aus radiologischer und expositionsgeschichtlicher Sicht erfüllt der hier vorgestellte klinische Fall die für die Diagnose des Caplan-Syndroms festgelegten Kriterien. Wir betonen die Bedeutung der Berufsanamnese bei RA-Fällen mit radiologischen Trübungen, die sich von den für die Krankheit typischen pulmonalen Veränderungen unterscheiden. Dieser Fall veranschaulicht auch das Potenzial von freiem Siliziumdioxid und anderen mineralischen Stäuben, Autoimmunerkrankungen auszulösen.
Für die Behandlung gibt es kein konventionelles Protokoll. Die Behandlung sollte unabhängig vom Caplan-Syndrom von Fall zu Fall besprochen und nach den rheumatologischen Leitlinien durchgeführt werden. Im Allgemeinen spricht die Silikose, wie auch andere Pneumokoniosen, nicht auf eine medikamentöse Behandlung an.
Schlussfolgerung
Obwohl selten, kann die rheumatoide Pneumokoniose, auch bekannt als Caplan-Syndrom, bei Arbeitern, die Siliziumdioxid ausgesetzt waren, wie auch bei Patienten mit Silikose auftreten. Es werden Aspekte der Diagnose, der Klassifizierung und des Auftretens dieses Syndroms erörtert, wobei die Bedeutung der Berufsanamnese von Patienten mit rheumatoider Arthritis und Lungentrübungen auf Röntgenbildern der Brust hervorgehoben wird.
Interessenkonflikt
Keine.
- Costallat LTL, De Capitani EM, Zambon L (2002) Silicose pulmonaire et lupus érythémateux disséminé chez l’homme. À propos de deux observations. Rev Rhum 69: 76-79.
- Alaya R, Zouche I, Kaffel D, Riahi H, Hamdi W, Kchir MM (2017) Caplan’s syndrome in an elderly-onset rheumatoid arthritis patient: About a new case. The Egyptian Rheumatologist.
- Caplan A (1953) Certain unusual radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis. Thorax 8: 29-37.
- Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, et al. (2010) Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan’s syndrome). Eur J Intern Med 21: 168-172.
- Honma K, Vallyathan V (2002) Rheumatoid Pneumoconiosis: Eine vergleichende Studie von Autopsiefällen zwischen Japan und Nordamerika. Annals of Occupational Hygiene 46: 65-67.
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. (2010) 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62: 2569-2581.
- Prevoo ML, van ‚t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, et al. (1995) Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Entwicklung und Validierung in einer prospektiven Längsschnittstudie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Arthritis Rheum 38: 44-48.
- TELLESSON WG (1961) Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan’s syndrome) in an asbestos worker. Thorax 16: 372-377.
- Otsuki T, Miura Y, Nishimura Y, Hyodoh F, Takata A, et al. (2006) Alterations of Fas and Fas-related molecules in patients with silicosis. Exp Biol Med (Maywood) 231: 522-533.
- Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT (2003) Occupational silica exposure and risk of various diseases: an analysis using death certificates from 27 states of the United States. Occup Environ Med 60: 122-129.
- Miall WE, Caplan A, Cochrane AL, Kilpatrick GS, Oldham PD (1953) An epidemiological study of rheumatoid arthritis associated with characteristic chest x-ray appearances in coal-workers. Br Med J 2: 1231-1236.
- Weili G, Zhang N (2016) A Case Report of Rheumatoid Pneumoconiosis (Caplan Syndrome). Chest 149: A469.
- De Capitani EM, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, et al. (2009) Rheumatoid pneumoconiosis (Caplan’s syndrome) with a classical presentation. J Bras Pneumol 35: 942-946.
- Yahya A, Bengtsson C, Larsson P, Too CL, Mustafa AN, et al. (2014) Silica exposure is associated with an increased risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis in an Asian population: evidence from the Malaysian MyEIRA case-control study. Mod Rheumatol 24: 271-274.