Diskussion
Die Sterblichkeit durch Steinleiden nimmt zu, wobei der aktuelle Aufwärtstrend auf einen Anstieg von 3,8 Todesfällen/Jahr in den kommenden Jahren in England und Wales hindeutet. In den letzten Jahrzehnten hat jedoch auch die Zahl der Krankenhausaufenthalte (Krankenhauskonsultationen, -eingriffe und -einweisungen) im Zusammenhang mit Urolithiasis zugenommen 2, 3. Allein in England gab es in dem im März 2014 endenden Jahr 84 958 Krankenhauseinweisungen wegen Urolithiasis, wobei sowohl Notfälle als auch elektive Fälle berücksichtigt wurden, wobei das Verhältnis zwischen Männern und Frauen 2:1 betrug. Dies steht im Vergleich zu 75 619 Einweisungen in den Jahren 2008-2009, was einem Anstieg von 12,4 % innerhalb von 5 Jahren entspricht 5, 6. Dies könnte zum Teil auf die verstärkte Erkennung von Harnsteinen und anschließende chirurgische Eingriffe oder Überwachung zurückzuführen sein 3, 7. Gleichzeitig ist die Zahl der steinbedingten Episoden gestiegen, und auch die Zahl der Eingriffe wie Lithotripsie und endoskopische Verfahren hat in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen 3.
Die in diesem Bericht vorgelegten Daten beziehen sich zwar nur auf England und Wales, doch spiegeln die Trends in ebenso entwickelten Ländern wie den USA und einigen europäischen Ländern sowie in fernöstlichen Ländern wie Japan und Korea diese Zunahme der Urolithiasis als globale Krankheitslast wider. Verschiedene Faktoren werden dafür verantwortlich gemacht, darunter eine veränderte Ernährung, eine geringere orale Flüssigkeitsaufnahme, Fettleibigkeit, eine höhere Lebenserwartung und ein allgemeiner globaler Klimawandel 8.
Die veröffentlichten ONS-Mortalitätsdaten unterscheiden nicht zwischen primären und mitwirkenden oder sekundären Todesursachen. Daher ist es derzeit nicht möglich, festzustellen, ob die Urolithiasis die primäre Todesursache war, obwohl dies unwahrscheinlich ist, oder die primäre Todesursache für jeden Patienten aus dieser Datenbank zu bestimmen.
Die Ergebnisse zeigen, dass, obwohl die Urolithiasis bei Frauen deutlich seltener vorkommt als bei Männern, ein 1,5-fach höherer Anteil der Frauen an ihrer Steinerkrankung stirbt als ihre männlichen Gegenstücke. Es liegen bereits zahlreiche Daten vor, die die sich entwickelnde Epidemiologie der Steinhäufigkeit analysieren und die beobachteten geschlechtsspezifischen Unterschiede erklären 9. Die Häufigkeit von Harnsteinen ist bei Männern nach wie vor höher als bei Frauen; der Unterschied zwischen den Geschlechtern verringert sich jedoch, wobei eine US-amerikanische Studie von Strope et al. 7 ein Verhältnis von 1,3:1 zwischen Männern und Frauen meldete, im Vergleich zu 3,4:1 etwa 30 Jahre zuvor in den 1970er Jahren. In ähnlicher Weise berichteten Scales et al. 10 über eine Verringerung des um die Entlassungsraten bei Steinerkrankungen bereinigten Verhältnisses von 1,7:1 auf 1,3:1 in den fünf Jahren von 1997 bis 2002. Die Tendenz der Steinerkrankungen bei Frauen nimmt schneller zu als bei Männern; ebenso steigt die Inzidenz von Harnsäuresteinen 11. Als Grund für diese Trends wird die zunehmende Prävalenz von Fettleibigkeit als etablierter Risikofaktor für die Entwicklung von Urolithiasis und nachfolgenden Komplikationen der Erkrankung vermutet. Dieses Risiko scheint bei Frauen im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen erhöht zu sein, was möglicherweise eine Erklärung für die höhere Sterblichkeitsrate bei Frauen mit Urolithiasis als bei Männern bietet 10, 12.
Eine häufige Komplikation der Steinerkrankung ist eine Harnwegsinfektion. Das Spektrum reicht von einer vergleichsweise milden rezidivierenden Harnwegsinfektion bis hin zu einer überwältigenden Urosepsis und dem damit verbundenen Multiorganversagen. Der Anteil der Urosepsis an der Gesamtsepsis bei Erwachsenen beträgt 25 % der Sepsisfälle 13, 14. Bei Patienten mit Steinleiden liegt die Pathophysiologie, die zur Sepsis führt, vermutlich entweder in der Steinmatrix, die als Reservoir für Bakterienkulturen dient, oder in der chronischen bakteriellen Besiedlung der Harnwege, die zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen führt; beides kann zu einer schweren Sepsis eskalieren 15. In der aktuellen Literatur werden die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Mortalität bei Steinerkrankungen nicht explizit beschrieben, und es ist unwahrscheinlich, dass die Steinerkrankung an sich die Haupttodesursache bei diesen Patienten ist; wie jedoch aus den etablierten Komplikationen einer akuten Steinerkrankung und den zugrundeliegenden pathophysiologischen Prozessen hervorgeht, ist die Urosepsis als Folge von blockierenden Harnwegssteinen wahrscheinlich für einen erheblichen Anteil der Komplikationen und der nachfolgenden Mortalität verantwortlich 16.
Forschungsergebnisse aus der Intensivmedizin weisen darauf hin, dass Sepsis aller Art, einschließlich der Harnwegssepsis, zwar bei Männern häufiger vorkommt als bei Frauen, dass aber Frauen durchweg eine höhere Sterblichkeit aufweisen als Männer, wenn sie auf der Intensivstation behandelt werden müssen 17. In einer großen multizentrischen Studie mit fast 19 000 stationär behandelten Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock war sowohl die Sterblichkeit im Krankenhaus als auch die Sterblichkeit auf der Intensivstation bei allen Sepsisursachen bei Frauen deutlich höher als bei Männern. Dieser Unterschied blieb auch nach Bereinigung um die Ausgangsmerkmale und geschlechtsspezifische Unterschiede in den Behandlungsprozessen bestehen 17. Diese Ergebnisse könnten für die schlechteren Ergebnisse und damit die höhere Sterblichkeit von weiblichen Patienten mit Steinleiden verantwortlich sein, wenn diese später durch Sepsis und die Aufnahme auf die Intensivstation kompliziert werden.
Bei der weiteren Betrachtung der Sepsis und des anschließenden septischen Schocks als mögliche Ursache für die Sterblichkeit bei Patienten mit obstruktiven Steinen im oberen Trakt berichteten Tambo et al. 18 über eine niedrige Thrombozytenzahl und einen niedrigen Albuminspiegel als unabhängige Indikatoren für die Entwicklung eines septischen Schocks. Beim Vergleich von Patienten, die einen nicht-septischen Schock entwickelten, mit denen, die einen septischen Schock entwickelten, zeigte sich, dass ein größerer Anteil von Frauen einen septischen Schock entwickelte als von Männern (55 % gegenüber 41 %). Dies deutet auf die vergleichsweise höhere Morbidität bei weiblichen Patienten mit akuter obstruktiver Pyelonephritis hin.
Die Sepsis ist eine bekannte Komplikation der Urolithiasis, unabhängig davon, ob die Behandlung konservativ oder chirurgisch erfolgt. Jüngste Daten aus der Datenbank der Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study, die sich auf postoperative Infektionsraten beziehen, zeigen, dass neben anderen Faktoren, wenn sie unabhängig voneinander bereinigt werden, das weibliche Geschlecht ein eindeutiger unabhängiger Risikofaktor für postoperative Infektionen nach einer Ureteroskopie ist 19.
Wie bei allen chirurgischen Eingriffen besteht auch bei operativen Eingriffen zur Behandlung von Urolithiasis ein Risiko für Komplikationen und anschließende Sterblichkeit, das direkt mit dem technischen Verfahren selbst zusammenhängt. Diese Komplikationen haben eine geringe Inzidenz, wobei die Forschung die Inzidenz der schwerwiegenden Komplikationen auf <2 % schätzt 20. Zu diesen direkten Komplikationen der Ureteroskopie gehören Harnleiterabtrennung, Perforation, Schleimhautabschürfung, Striktur und größere Blutungen. Veröffentlichte Untersuchungen über direkte Zusammenhänge mit der späteren Sterblichkeit scheinen spärlich zu sein; Berichte über intraoperative Ereignisse und Komplikationen sind zwar vergleichsweise zahlreich, gehen aber über den Rahmen des vorliegenden Berichts hinaus.
Es ist allgemein bekannt, dass Kalziumoxalatsteine die häufigste Steinart sind und ≈70 % aller Urolithiasis 21 ausmachen. Lieske et al. 21 fanden heraus, dass bei Personen im Alter von <55 Jahren die zweithäufigste Steinzusammensetzung Hydroxylapatit und bei Personen im Alter von >55 Jahren Harnsäuresteine waren. Bei der Analyse des Zusammenhangs zwischen Steintyp und Geschlecht wiesen Frauen mehr Hydroxylapatit- und Struvitsteine auf als Männer. Harnsäuresteine und Kalziumoxalatsteine waren in allen Altersgruppen häufiger bei Männern anzutreffen 21, 22. Obwohl alle Steinzusammensetzungen potenziell infektionsfördernd sind, gelten Struvit- und Karbonat-Apatit-Steine als „Infektionssteine“, die ein größeres Risiko für eine Urosepsis darstellen 23. Dieses Merkmal in Verbindung mit der größeren Prävalenz solcher „Infektionssteine“ bei Frauen könnte zum Teil zusätzlich zu den dargestellten geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Mortalität beitragen.
Die prophylaktische Verabreichung von antimikrobiellen Mitteln vor einem operativen Eingriff wird sowohl von der AUA als auch von der European Association of Urology empfohlen und sollte sich an der Empfindlichkeit der lokalen antimikrobiellen Mittel orientieren 15. Obwohl nicht spezifisch für die Urosepsis als Folge einer Urolithiasis, ist eine unangemessene antimikrobielle Prophylaxe umgekehrt mit einer höheren Sterblichkeitsrate bei schweren Harnwegsinfektionen verbunden als das vollständige Weglassen von Antibiotika in der Frühbehandlung 24.
Die am häufigsten vorkommenden Bakterien, die Harnwegsinfektionen verursachen, sind Escherichia coli und Proteus. In den letzten Jahrzehnten haben antimikrobielle Stämme dieser und anderer Bakterien eine zunehmende Herausforderung bei der Behandlung komplexer Patienten dargestellt 14. Dies gilt insbesondere für Patienten, die sich wiederholten chirurgischen Eingriffen mit abnormaler Anatomie der Harnwege unterziehen und daher ein höheres Risiko für wiederkehrende Harnwegsinfektionen und Urosepsis haben, die Antibiotika erfordern. Bei Patienten mit Harnsteinen und Merkmalen einer Harnwegsinfektion oder nach einem Eingriff wird routinemäßig eine Urinprobe aus der Blase zur Kultur und Mikroskopie eingeschickt, um die Verabreichung von Antibiotika zu steuern; es hat sich jedoch gezeigt, dass dies keine Vorhersage der Urosepsis als Komplikation nach endoskopischen Eingriffen ermöglicht. Stattdessen hat sich in prospektiven Studien gezeigt, dass die Kultur von Nierenbeckenurin und Steinurin einen höheren positiven Vorhersagewert für postoperative Sepsis hat als Blasenproben 25.
Nierenversagen aufgrund von Harnsteinen kann eine akute oder chronische Komplikation von Harnwegsschäden und -obstruktionen sein. Aufgrund der Chronizität des Prozesses der Nierenschädigung und der Steinerkrankung ist es schwierig, den Zusammenhang zwischen Nierenschädigung und direkter Mortalität durch Urolithiasis zu quantifizieren. Es wird jedoch berichtet, dass die Nierenschädigung infolge einer Urolithiasis positiv mit der Größe des Steins, der Anzahl der operativen Eingriffe, der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen und der Häufigkeit von Rückfällen oder symptomatischen Episoden korreliert 26. Insbesondere besteht auch ein Zusammenhang zwischen Struvitsteinen, die häufig als beidseitige Staghornsteine auftreten, und Nierenfunktionsstörungen. Das Vorhandensein von Harnsteinen ist ein etablierter Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung; Steinbildner stellen jedoch eine Minderheit von schätzungsweise 3,2 % oder weniger der Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) dar, die eine Nierenersatztherapie benötigen 27, 28. Einer französischen Studie zufolge würden jährlich schätzungsweise drei von 100 000 Patienten mit Urolithiasis zu einer terminalen Niereninsuffizienz führen, wenn man davon ausgeht, dass die Prävalenz der Steinerkrankung 10 % beträgt 27. Untersuchungen zeigen, dass alle Patienten mit Urolithiasis, unabhängig vom Steintyp, eine verringerte Kreatinin-Clearance im Vergleich zu normalen Kontrollpersonen aufweisen, was darauf hinweist, dass Nierenversagen als Komplikation einer Steinerkrankung unbedingt berücksichtigt werden muss 29.