Abstract
Einleitung. Die Infektion des Aortentransplantats (AGI) ist eine seltene Komplikation nach einer AAA-Reparatur und ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden. Die Behandlung ist unterschiedlich, und es gibt keine evidenzbasierten Leitlinien. Ziel dieser Studie war es, die Behandlungsmöglichkeiten für AGI systematisch zu überprüfen und zu analysieren. Methoden. Die Daten wurden zwischen Juli und August 2018 erhoben. Es wurde eine vollständige HDAS-Suche in den folgenden Datenbanken durchgeführt: MEDLINE, EMBASE, CINAHL und PUBMED. Die Meta-Analyse wurde mit der Software RevMan 5 durchgeführt. Ergebnisse. Es wurden 1.365 Patientenergebnisse ausgewertet (10 Kohortenstudien und 12 vergleichende Studien). Die häufigste Behandlung war der In-situ-Ersatz des Transplantats (ISR), gefolgt vom extra-anatomischen Ersatz (EAR). Für die ISR wurden verschiedene Transplantate verwendet, z. B. frische/kryokonservierte Allotransplantate, Venentransplantate und prothetische Transplantate. Kein Transplantatmaterial erwies sich als überlegen. Das axillobifemorale Transplantat war der am häufigsten verwendete Typ von EAR. In der Mehrzahl der Kohortenstudien war die ISR die Hauptbehandlung für AGI. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtsterblichkeitsrate (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ). Die Transplantatverschlussrate war in der ISR-Gruppe signifikant niedriger als in der EAR-Gruppe ( vs. OR 0,16 , ). Bei der Amputationsrate gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den chirurgischen Behandlungen (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ). Diskussion. Der In-situ-Ersatz ist die bevorzugte Behandlungsmethode, da er eine geringere Verschlussrate aufweist. Es sind weitere aussagekräftige Beweise erforderlich, wie z. B. eine multizentrische Studie, um einen Behandlungspfad für diese Erkrankung festzulegen.
1. Einleitung
Bauchaortenaneurysmen sind fokale Erweiterungen der Aorta (Erweiterung um mindestens das Eineinhalbfache der Aortenbreite) mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm. Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine Operation bei AAA, die größer als 5,5 cm sind. Bis zu diesem Punkt überwiegen die Risiken einer Operation den Nutzen. Die elektive Aortenaneurysma-Operation ist in den letzten Jahrzehnten häufiger geworden, da immer mehr Aneurysmen zufällig und durch Screening entdeckt werden. Im Jahr 2016 wurden im Vereinigten Königreich 4153 elektive AAA-Eingriffe durchgeführt.
Aortentransplantatinfektion (AGI) ist die Infektion der primären Prothese. Dabei kann es sich um ein Transplantat handeln, das in der offenen Chirurgie verwendet wird, oder um einen endovaskulären Stent, der bei EVARs eingesetzt wird. Seeger beschrieb die Haupt- und Nebenkriterien für die Diagnose von Aortentransplantatinfektionen.
Es gibt keinen Konsens über die beste Behandlungsoption. Der „Goldstandard“ ist die chirurgische Entfernung des infizierten Transplantats; wenn dies jedoch nicht möglich ist, ist eine Behandlung mit medizinischem Management akzeptabel. Der Chirurg muss sich darüber im Klaren sein, dass das Aortengewebe aufgrund von Sepsis oder Atherosklerose brüchig sein kann, wenn er die Operation durchführt.
Die folgenden zwei chirurgischen Methoden werden hauptsächlich verwendet:
Extraanatomischer Ersatz (EAR). Hierbei handelt es sich um die Revaskularisierung der unteren Gliedmaßen durch Schaffung einer extraanatomischen Verbindung von einer proximalen zu einer distalen Arterie – in der Regel von der Axillar- zur Oberschenkelarterie. EAR wird zur Behandlung von Transplantatinfektionen bei Patienten mit früheren abdominalen Operationen und Narbenbildung oder bei Patienten mit hohem Risiko einer Aortenquerschnittsverengung/ungeeignet für lange Operationen, wie z. B. Patienten mit erheblichen Komorbiditäten, eingesetzt.
In-Situ-Ersatz. Bei dieser derzeit als Goldstandard anerkannten Operation wird die Infektionsquelle entfernt und das infizierte Transplantat durch Conduit-Transplantate ersetzt. Dabei kann es sich um biologische oder prothetische Transplantate handeln:(a)Biologische Transplantate können wie folgt unterteilt werden:(i)Autolog: FV, GSV und Armvenen(ii)Nichtautologe: Homografts, Xenografts und Allografts(b)Prothetische Transplantate umfassen Dacron, PTFE und Polyurethan
Die gängige klinische Praxis ist die Verwendung von In-situ-Ersatz, wohingegen extra-anatomischer Ersatz weniger häufig durchgeführt wird. Bei den nichtautologen Allotransplantaten wurden entweder frische oder kryokonservierte Allotransplantate verwendet. Bei den frischen Allografts handelte es sich um Exemplare von frischen Leichen ohne Konservierung.
Es gibt keine Evidenz der Stufe 1 für die Wahl des Eingriffs. Es gibt keinen evidenzbasierten Konsens über die Wahl des verwendeten Transplantatmaterials, obwohl angenommen wird, dass biologische Transplantate besser als Conduit geeignet sind.
Die mit dem Eingriff verbundene Sterblichkeit ist hoch, wobei neuere Studien von einer Sterblichkeit von bis zu 28 % nach einem Jahr berichten. Zu den Risiken der Operation gehören lokale und systemische Komplikationen. Zu den lokalen Komplikationen gehören Transplantatruptur/Leckage, während zu den systemischen Komplikationen der Verlust von Gliedmaßen, Nierenversagen und Schlaganfall gehören.
2. Materialien und Methoden
Daten wurden zwischen Juli und August 2018 erhoben. Es wurde eine vollständige HDAS-Suche in den folgenden Datenbanken durchgeführt: MEDLINE, EMBASE, CINAHL und PUBMED.
Eine PICO-Suchstrategie (Patient/Problem; Intervention/Exposition; Vergleich; Ergebnis) wurde diskutiert, und man einigte sich auf die Verwendung breiter Begriffe. Die Suchstrategien für jede Datenbank sind in Tabelle 1 aufgeführt.
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Unsere erste Suche ergab 2973 Studien. 118 Volltextarbeiten wurden auf ihre Eignung geprüft, von denen 96 ausgeschlossen wurden (Abbildung 1). Die Auswahl der Studien und die Datenextraktion wurden von zwei Prüfern vorgenommen.
Die verbleibenden 22 Artikel wurden eingeschlossen und analysiert, indem auf die Einbeziehung der folgenden Forschungsinteressen geachtet wurde:(1)Art der postoperativ auftretenden Komplikationen:(i)Lokale Komplikationen (Transplantatinfektion, Ruptur oder Leckage)(ii)Systemische Komplikationen (Nierenversagen, Myokardinfarkt, septischer Schock und Gliedmaßenamputation)(2)Interventionen zur Behandlung von:(i)ISR(ii)EAR(iii)Medizinisches Management(3)Mortalitätsergebnisse(4)Morbiditätsergebnisse:(i)Lokale Komplikationen: Infektion des Transplantats nach der Operation(ii)Lokale Komplikationen: Wundkomplikation(iii)Lokale Komplikationen: Transplantat-bezogene Komplikation wie Ruptur/Leck(iv)Systemische Komplikationen: Myokardinfarkt(v)Systemische Komplikationen: Nierenversagen(vi)Systemische Komplikationen: Schlaganfall(vii)Systemische Komplikationen: Gliedmaßenrettung erforderlich(5)Dauer des Krankenhausaufenthalts (als Marker für die Schwere der Komplikation)
Die Einschlusskriterien waren bewusst breit gefasst, um ein Maximum an Ergebnissen zu ermöglichen:(1)Studien, die Patienten über 18 Jahre einschlossen, die zuvor eine offene oder endovaskuläre Aortenreparatur hatten und bei denen irgendeine Form von Komplikation auftrat(2)Studien mit besonderem Schwerpunkt auf Morbiditäts- und/oder Mortalitätsergebnissen(3)Studien, die sich auf die spezifischen Komplikationen konzentrierten, z. B. lokalisierte Transplantatinfektionen oder systemische Myokardinfarkte
Die Ausschlusskriterien waren wie folgt:(1)Studien, die keine Informationen über das Patientenergebnis (Morbiditäts- oder Mortalitätsstatistiken) enthielten(2)Fallstudien oder Fallserien, die nicht als Goldstandard der Forschung gelten und daher weniger wertvolle Informationen liefern
2.1. Demografische Daten
1.365 Patienten wurden analysiert; in dieser Gruppe lag das Alter zwischen 57 und 71 Jahren, und das Geschlecht war überwiegend männlich. Die ethnische Zugehörigkeit wurde in der Stichprobengruppe nicht berücksichtigt, ebenso wenig wie der Beruf, da sie als nicht relevant für die Ergebnisse der Patienten angesehen wurden. Alle Studien waren von Cochrane anerkannt, in angesehenen Fachzeitschriften veröffentlicht und wurden in tertiären Gefäßzentren in Europa, Amerika und Asien durchgeführt.
3. Ergebnisse
1.365 Patienten wurden untersucht; es gab 10 Kohortenstudien und 12 Vergleichsstudien. Die häufigste Behandlung war der In-situ-Ersatz des Transplantats (ISR), gefolgt von extra-anatomischem Ersatz (EAR) und konservativer Behandlung. Das axillobifemorale Transplantat war die am häufigsten verwendete Art von EAR. Die konservative Behandlung bestand aus intravenösen Antibiotika mit oder ohne radiologische Drainage. Die Nachbeobachtungszeit war unterschiedlich und reichte von 0 bis 7 Jahren. Zwanzig dieser Studien wurden an einem einzigen Zentrum durchgeführt. Die häufigste Ergebnisgröße war die Gesamtmortalität, gefolgt von Amputationen und Komplikationen im Zusammenhang mit dem Transplantat. In den meisten Fällen wurde nicht angegeben, ob es sich bei der ursprünglichen Operation um eine offene oder endovaskuläre Reparatur handelte oder ob die Operationen elektiv geplant waren oder als Notfall durchgeführt wurden. Die häufigsten bakteriellen Organismen, die bei Transplantatinfektionen identifiziert wurden, waren grampositive Kokken, gramnegative Kokken und polymikrobielle Keime; diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
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Es gab 12 vergleichende Studien (), und die meisten von ihnen verglichen den In-situ-Ersatz des Transplantats mit anderen Behandlungen (Tabelle 3). Zwei Studien waren multizentrisch, die übrigen waren einzentrisch. In den meisten Studien wurde der In-situ-Ersatz (ISR) mit dem extra-anatomischen Ersatz (EAR) verglichen. Verglichen wurden auch die chirurgische Behandlung und die medikamentöse Behandlung mit intravenösen Antibiotika, mit oder ohne Drainage eitriger Ansammlungen. Ein weiterer Vergleich wurde auch zwischen verschiedenen Arten von Transplantaten für die ISR angestellt; biologische Transplantate wie Allotransplantate (frisch oder kryokonserviert) wurden mit prothetischen Transplantaten (einschließlich mit Rifampicin getränkten und silberbeschichteten) verglichen. In keiner Studie wurde die Verwendung einer autologen Vene als Conduit untersucht.
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Es gab 10 Kohortenstudien (), die nur eine Art der Behandlung von AGI beschrieben (Tabelle 4). In der Mehrzahl der Studien war die ISR die Hauptbehandlung für AGI. Die meisten Studien hatten eine kleine Anzahl von Patienten und wurden alle in einem einzigen Zentrum durchgeführt. Die Mortalität wurde in den Studien je nach Nachbeobachtungszeitraum unterschiedlich gemessen. In den meisten Studien wurde die Sterblichkeit als im Krankenhaus oder nach dreißig Tagen aufgezeichnet; fünf Studien schlossen die Sterblichkeitsraten im Krankenhaus ein, und fünf Studien berechneten die Sterblichkeitsraten, die innerhalb einer 30-Tage-Frist auftraten. Gemeinsame Ergebnisse, die in allen Studien gemessen wurden, waren Sterblichkeit, Amputation, Reinfektion des Transplantats und transplantatbezogene Komplikationen. Andere wichtige Endpunkte wurden in den meisten Studien nicht erwähnt, wie z. B. die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und das Nierenversagen.
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4. Meta-Analyse
Drei Studien verglichen eine Operation mit einer konservativen Behandlung. Zwei Studien verglichen ISR mit konservativer Behandlung, und Lyons et al. verglichen EAR mit konservativer Behandlung. Aufgrund der unterschiedlichen Forschungsziele der einzelnen Studien waren die Morbiditätsdaten nur begrenzt aussagekräftig; daher wurden die Daten nur für die Gesamtmortalität zusammengefasst. Die Gesamtsterblichkeitsrate unterschied sich nicht signifikant zwischen Operation und konservativer Behandlung (OR 0,58 , ).
Fünf Studien verglichen ISR mit EAR . Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtsterblichkeitsrate (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ) (Abbildung 2). Die Transplantatverschlussrate war in der ISR-Gruppe signifikant niedriger als in der EAR-Gruppe ( vs. , OR 0,16 , ), und es gab keine signifikante Heterogenität zwischen den Studien (). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Amputationsrate zwischen den chirurgischen Behandlungen (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ).
Aufgrund der begrenzten Anzahl von Studien wurden alle Arten von Allotransplantaten zusammengefasst; eine separate Meta-Analyse der einzelnen Arten war nicht möglich. Innerhalb der ISR-Gruppe wurden verschiedene Arten von Transplantaten verglichen, und der gemeinsame Vergleich wurde zwischen Allotransplantaten und prothetischen Transplantaten durchgeführt. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Gesamtsterblichkeit (Allograft vs. Prothese, OR 0,69 , ). Bei der Reinfektionsrate des Transplantats gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (Allotransplantat vs. Prothese, OR 0,32 , ). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Amputationsrate zwischen den Gruppen (Allograft vs. Prothese , OR 1,14 , ). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen bei der Wundinfektionsrate (Allotransplantat vs. Prothese 8, OR 2,14 , ).
5. Diskussion
5.1. Allgemeine Ergebnisse
Diese Meta-Analyse umfasste 22 Studien: 10 Kohortenstudien und 12 vergleichende Studien zur Bewertung von EAR, ISR und medizinischer Behandlung von AGI. 11 Studien wurden innerhalb der letzten 10 Jahre veröffentlicht, und die meisten Studien wurden in den letzten 20 Jahren veröffentlicht. Ziel der Forschung war es, zu bewerten, welche Maßnahmen die besten Ergebnisse bei der Senkung der Mortalität und Morbidität erzielen, um in Zukunft nationale Leitlinien zu erstellen. Das wichtigste Ergebnis war, dass die Chirurgie in allen Studien die wichtigste Behandlungsmethode für AGI zu sein scheint, wobei die Überlebensrate der Patienten bei konservativer Behandlung gering ist. Residuale Sepsis und prämorbide Patienten spielen dabei wahrscheinlich eine wichtige Rolle; diese Schlussfolgerung kann jedoch nicht aus den oben genannten Daten gezogen werden. Unsere Studie zeigte, dass der In-situ-Transplantatersatz in den verschiedenen Zentren die beliebteste Wahl zu sein schien, dicht gefolgt von EAR. Für die ISR wurde eine Reihe verschiedener Transplantattypen verwendet; es hat sich jedoch kein einziger Transplantattyp als überlegen erwiesen.
Es wurde angenommen, dass die autologe Oberschenkelvene der Goldstandard ist. Die Ergebnisse der Überprüfung lassen dies nicht erkennen, da es in der etablierten Literatur nicht genügend Daten gibt. Es gab nur 2 Studien, die den In-situ-Ersatz direkt mit Allograft und Prothesentransplantat verglichen. Daher war es nicht möglich, eine Meta-Analyse durchzuführen, um die Auswirkungen der beiden Transplantate zu vergleichen. In einer der Studien waren die Transplantatverschluss- und Infektionsrate bei silberbeschichteten Prothesentransplantaten höher als bei kryokonservierten Allografttransplantaten. Die Verwendung von Allotransplantaten führte jedoch zu einer längeren Verweildauer und einer geringeren Amputationsrate. In einer anderen Studie hingegen waren die Sterblichkeitsrate und die Reoperationsrate bei der Verwendung von Prothesentransplantaten höher als bei kryokonservierten Transplantaten.
In dieser systematischen Übersichtsarbeit konnte aufgrund der Heterogenität der Daten nur die Sterblichkeit verglichen werden. Es war nicht möglich, regionale und systemische Komorbiditäten zu vergleichen, da die Daten für alle Kategorien spärlich waren. Die letztendliche Todesursache konnte aus den Daten jedoch nicht herausgelesen werden. Die häufigste Folge ist trotz des Eingriffs der Tod, gefolgt von einer Amputation der Gliedmaßen und schließlich Komplikationen im Zusammenhang mit dem Transplantat. Die Forschungsziele in Bezug auf die Bewertung der systemischen Mortalität (Nierenversagen, Herzinfarkte usw.) wurden nicht erreicht, da nicht alle Studien diese Aspekte untersuchten, was einen Vergleich der Daten aufgrund fehlender Informationen unmöglich macht.
ISR war im Vergleich zu EAR mit niedrigeren Raten von Transplantatverschlüssen verbunden. In früheren nicht randomisierten kontrollierten Studien wurde auch eine höhere Komplikationsrate bei EAR beobachtet. Aus diesem Grund ist eine Aufschlüsselung sowohl der lokalen als auch der systemischen Komplikationen und des Endergebnisses für die Patienten noch erforderlich.
Zwei wichtige Ergebnisse der Überprüfung unterstützen die Erkenntnisse aus der früheren Literatur, die über eine hohe Prävalenz von Männern und bakteriellen Organismen im Zusammenhang mit AGI berichteten. Das Risiko einer AGI war besonders hoch bei Patienten mit Blutstromseptikämie und Infektionen der Operationsstelle. Es wird vermutet, dass die kommensalen Organismen der Haut das Transplantat während seiner Implantation infizieren können. Bei Patienten mit AGI wurden häufig Staphylococcus-Arten gefunden, was diese Hypothese unterstützt.
5.2. Stärken
Das in dieser Meta-Analyse erfasste Forschungsmaterial war umfassend, da es Untersuchungen aus 27 Studien umfasste und 1.365 Patienten einschloss. Die Einschlusskriterien waren bewusst breit gefasst, um eine große Menge an Forschungsergebnissen einbeziehen zu können. Bei den Forschungszielen wurde eine Reihe von Eingriffen berücksichtigt, darunter der In-situ-Ersatz und der extraanatomische Ersatz, und es wurden verschiedene Transplantattypen berücksichtigt.
Durch die Konzentration auf den Patientenverlauf mittels längerer Kohortenstudien konnten wir uns ein besseres Bild von der Prognose nach AGI machen. AGI hat erhebliche Auswirkungen sowohl auf die akute stationäre Behandlung als auch auf den langfristigen Gesundheitszustand des Patienten. Diese Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen ermöglichten es uns, die Ergebnisse nach AGI besser zu verstehen. Indem wir versuchten, ein breites Spektrum an lokalen und systemischen Komplikationen zu untersuchen, war es möglich, die Lücken in der Forschung in Bezug auf die langfristigen Ergebnisse der Patienten zu erhellen. Diese Meta-Analyse hat gezeigt, dass die systemischen Komplikationen der AGI in der Forschung besonders wenig Erwähnung finden und dass die Zentren in künftigen Studien ein breiteres Spektrum an Komplikationen angeben sollten.
Die bevorzugten Behandlungsoptionen konnten besser verstanden werden, z. B. dass die chirurgische Intervention die Hauptbehandlung ist. Die ISR scheint gegenüber der EAR bevorzugt zu werden, was für Chirurgen, die in Ermangelung klarer Leitlinien zum ersten Mal mit einer AGI konfrontiert werden, ein nützlicher Hinweis ist. Die Wahl des Transplantats für die ISR muss weiter erforscht werden, um den Goldstandard zu ermitteln.
6. Einschränkungen
Die Einschlusskriterien für die Morbiditätsergebnisse waren in den einzelnen Studien nicht einheitlich. Dies erschwerte die Zusammenführung der Daten, da die Forschungsziele nicht einheitlich waren. Alle Studien erfassten die Mortalitätsergebnisse, wobei jedoch die Unterscheidung zwischen Mortalität in direktem Zusammenhang mit AGI und nicht damit zusammenhängender Mortalität variierte. Einige Zentren erfassten alle Todesfälle, die während der gleichen Aufnahme auftraten, nicht aber Todesfälle, die nach der Entlassung auftraten. Auch bei der Nachbeobachtung gab es Grenzen; so wurden beispielsweise Patienten, die innerhalb von dreißig Tagen nach der AGI-Behandlung starben, in die Mortalitätsstatistik aufgenommen, während Patienten, die außerhalb dieses Zeitraums starben, nicht erfasst wurden. Dies muss in künftigen Studien berücksichtigt werden. Folglich müssen sowohl die Forschungsziele standardisiert werden, die gleichwertige Morbiditätsergebnisse beinhalten, als auch ein einheitlicher Ansatz für die Erfassung der Mortalitätsergebnisse geschaffen werden, z. B. durch eine Verlängerung der Nachbeobachtungszeit, um ungenaue Statistiken zu vermeiden. Durch die Vereinheitlichung der Forschungsziele über mehrere Zentren hinweg dürften künftige Meta-Analysen mehr Gewicht haben.
In früheren Studien fehlte der Vergleich zwischen offenen und endovaskulären Eingriffen und muss einbezogen werden. Zu den Faktoren, die in den Daten fehlten, gehörten die Dauer des stationären Aufenthalts des Patienten, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, Nierenversagen und kardiopulmonale Komplikationen. Da alle genannten Faktoren einen erheblichen Einfluss auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität haben, sind sie wesentliche Faktoren, die in künftigen Untersuchungen berücksichtigt werden sollten. Wichtig ist, dass die Todesursachen in den Studien nicht angegeben wurden, um zu zeigen, ob sie mit der Behandlung der Krankheit in Zusammenhang stehen.
Diese Metaanalyse wies mehrere Einschränkungen auf, darunter die Inkonsistenz zwischen den Studien in Bezug auf die Nachbeobachtungszeit, die unterschiedliche Anzahl der einzelnen Kohortengruppen, die unterschiedliche Studiendauer, die Fluktuation und die potenzielle Verzerrung, da die Autoren häufig aus derselben Einrichtung stammten. Es gab auch einige Überschneidungen zwischen den Kohortengruppen, da einige Patienten zunächst medizinisch behandelt wurden, dann aber aufgrund einer fortbestehenden Infektion schließlich chirurgisch behandelt wurden. Es ist schwierig, die Ergebnisse zwischen den verschiedenen Zentren zu vergleichen, da die Forschungsziele so unterschiedlich waren. Da wir uns ausschließlich auf die aneurysmatische Erkrankung konzentrierten, haben wir uns nach Kräften bemüht, Studien auszuschließen, die eine Verschlusskrankheit einschlossen; bei einigen Studien war dies jedoch nicht eindeutig und hätte aufgrund des retrospektiven Charakters der Analyse unsere Ergebnisse beeinflussen können. In diesen Studien haben wir uns bemüht, die Daten nur für die aneurysmatische Erkrankung zu analysieren.
Infizierte Endoprothesen sind ein häufigeres Problem, da ein erheblicher Anteil der Aneurysmen jetzt endovaskulär behandelt wird. Wir waren nicht in der Lage, eine Subgruppenanalyse zu infizierten Endo-Transplantaten bzw. zur Verwendung von Endo-Transplantaten als Methode zur Behandlung von AGI durchzuführen, da dies aufgrund der Heterogenität der Daten nicht möglich war.
Es wurde festgestellt, dass in den meisten Studien in mehreren Bereichen Informationen fehlten. Insbesondere die folgenden Punkte wurden in der Literatur häufig nicht berücksichtigt: Dauer des Krankenhausaufenthalts, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, offene Chirurgie vs. endovaskuläre und Notfall- vs. elektive Chirurgie. All diese Punkte sind für ein besseres Verständnis der Komplexität der einzelnen Fälle von wesentlicher Bedeutung und ließen den Datensatz unvollständig. Vergleiche zwischen den Zugängen zur Bauchhöhle wurden in keiner der Studien angestellt, d. h. offene vs. endovaskuläre Operationsmöglichkeiten. Darüber hinaus würde man idealerweise gerne autologe allogene Transplantate und prothetische Transplantate vergleichen; wir waren jedoch nicht in der Lage, genügend Daten zu finden, um diese zusammenzustellen und eine Meta-Analyse durchzuführen.
Die in diese Übersichtsarbeit einbezogenen Studien wiesen bestimmte allgemeine Verzerrungen auf; beispielsweise waren die Autoren der meisten Studien häufig bei den Einrichtungen angestellt, in denen sie die Daten erhoben. Mit Ausnahme von Batt et al. und Quiñones wurden die meisten Daten von einzelnen Zentren gepoolt und zeigten daher wenig Integration zwischen Organisationen in Bezug auf die Managementstrategien von AGI. Die individuellen Präferenzen hinsichtlich der zu wählenden Intervention waren von Zentrum zu Zentrum unterschiedlich, so dass der Mangel an Standardisierung die Ergebnisse beeinflusst haben muss. Auch die direkte klinisch-chirurgische Beteiligung der Autoren an der Behandlung dieser Patienten könnte die Wahl der Maßnahme beeinflusst haben. Jedes Zentrum verfolgte einen anderen Behandlungsansatz, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass es keinen Konsens darüber gab, wie AGI behandelt werden sollte. Da viele der Studien über einen langen Zeitraum durchgeführt wurden, der von <1 Jahr bis zu 7 Jahren reichte, war es unvermeidlich, dass einige Probanden die Studie abbrachen – dies schwächte die Ergebnisse durch einen Schwundprozess ab. Je länger die Studiendauer ist, desto höher ist die Abbrecherquote, so dass eine echte Schätzung der Patientenergebnisse nicht möglich ist. Da eine prospektive Kohortenstudie die beste Strategie zur Beurteilung der Langzeitprognose ist, ist dies ein schwer zu ändernder Mangel. Es ist unvermeidlich, dass sich eine Reihe von Patienten dafür entscheidet, die Teilnahme an der Studie zu verweigern, und im Hinblick auf ihre Menschenrechte müssen ethische Studien die Wünsche der Patienten respektieren.
7. Schlussfolgerung
AGI ist bekanntermaßen mit einer hohen Mortalitäts- und Morbiditätsrate verbunden; die Literatur hat dies in allen Studien deutlich hervorgehoben. Es besteht die Notwendigkeit, eine multizentrische Studie durchzuführen, um standardisierte Ergebnisse für die Patienten zu erzielen und Leitlinien für die beste Praxis festzulegen. Dies wird ein besseres Verständnis dafür gewährleisten, wie Mortalität und Morbidität begrenzt werden können. Dies könnte dann zur Formulierung von „Goldstandard“-Leitlinien führen, die von allen vaskulären Einheiten im ganzen Land befolgt werden könnten, und die anschließend gesammelten Daten könnten durch nationale Audits überwacht werden.
Diese zukünftigen klinischen Ziele sollten die Patientenergebnisse verbessern, die Lebensqualität nach AGI erhöhen und die Mortalitäts- und Morbiditätsergebnisse prospektiv begrenzen.
Abkürzungen
| AAA: | Aortales Bauchaneurysma |
| AGI: | Aortentransplantat-Infektionen |
| EAR: | Extra-anatomische Reparatur |
| EVAR: | Endovaskuläre Aortenreparatur |
| ISR: | In-situ-Transplantatersatz. |
Zusätzliche Punkte
Schlussfolgerungen. Der In-situ-Ersatz wurde mit dem extra-anatomischen Ersatz verglichen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Mortalitätsrate oder Amputationsrate. Die Transplantatverschlußrate war bei der ISR signifikant niedriger (). Allografts und prothetische Transplantate wurden verglichen, und es wurde kein signifikanter Unterschied bei der Sterblichkeit und den Transplantat-/Wundinfektionsraten festgestellt.
Take Home Message. Es besteht die Notwendigkeit, eine multizentrische Studie durchzuführen, um standardisierte Ergebnisse für die Patienten zu erzielen und Leitlinien für die beste Praxis festzulegen. Dies wird ein besseres Verständnis dafür gewährleisten, wie Mortalität und Morbidität begrenzt werden können, und kann zur Formulierung von „Goldstandard“-Leitlinien führen.
Bekanntgabe
Eine frühere Version unserer Daten wurde bei der ESVS 2019 als Poster eingereicht, und ein Abstract davon wurde in der Ausgabe Dezember 2019 des „European Journal of Vascular and Endovascular Surgery“ veröffentlicht.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagungen
Wir möchten der gesamten Gefäßabteilung des Princess Alexandra Hospital für ihre Unterstützung danken.