Vier Patienten wurden mit dieser Technik operiert (3 Männer und 1 Frau im Alter von 48 bis 67 Jahren). Alle Patienten litten an Bluthochdruck und die Patientin an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Alle Patienten wurden innerhalb von 1 Tag wegen Brustschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert. Die bei der Aufnahme durchgeführte Computertomographie-Angiographie (CTA) zeigte eine totale Aortendissektion, was zur Diagnose einer Aortendissektion vom Typ A nach Stanford führte. Die kardiale Farbultraschalluntersuchung zeigte eine unterschiedlich starke Perikardblutung, eine Dissektion des rechten und nicht koronaren Sinus und ein intimales Floating 2 bis 4 cm oberhalb der Sinusrohrverbindung. Zwei Patienten wiesen eine leichte bis mittlere Aortenklappenregurgitation auf. Die Patienten wurden notfallmäßig einem Aortensinus-Remodeling, einem Ersatz der aufsteigenden Aorta, einem Ersatz des Aortenbogens und einem Elefantenrüssel-Stenting unterzogen.
Ein anteriorer medialer Einschnitt wurde angelegt, um die drei Äste der Aorta zu trennen und den Aortenbogen und den Trachealraum mit dem linken Zeigefinger vorsichtig zu dissoziieren (Abb. 1a). Diese Lücke war locker, und der Aortenbogen und der Trachealraum wurden vorsichtig getrennt, um eine Ruptur des Aneurysmas zu verhindern. Die Trennung wurde auf den rechten hinteren Bogen der linken Arteria carotis communis begrenzt, um eine Schädigung des linken Nervus laryngeus recurrens zu verhindern. Der Raum wurde als Abklemmstelle für den mittleren Bogen verwendet. Wir wandelten die offene Anastomose am distalen Ende des Bogens in eine geschlossene Anastomose mit kontinuierlicher Perfusion um. Die Kanülierung erfolgte über die Arteria femoralis und den vierten Ast des künstlichen vierarmigen Gefäßes (InterVascular SAS, La Ciotat, Frankreich) zur Perfusion (Abb. 1b). Für die extrakorporale Zirkulation wurde eine zweistufige venöse Kanüle in den rechten Vorhof gelegt. Vor Beginn des extrakorporalen Kreislaufs wurden die künstlichen vierarmigen Blutgefäße mit CO2 vorgefüllt, und das Gas im Kanal (einschließlich der vier Zweiggefäße) wurde durch Blutrückfluss aus der Kanüle der Oberschenkelarterie entfernt.
a Methode zur Abtrennung des Aortenbogens und des Trachealraums. b Kanülierungsmethode für extrakorporale Zirkulation und Perfusion. c „Branch-first“-Technik und Infusion von Myokardschutzlösung. Verschlossener linker Stumpf der A. carotis communis (schwarzer Pfeil); erhaltener rechter Stumpf der A. brachiocephalica (weißer Pfeil)
Zunächst wurden mit der „branch-first“-Technik die drei Äste der Aorta anastomosiert (Abb. 1c). Bei Raumtemperatur wurde die linke Arteria subclavia ohne extrakorporale Zirkulation anastomosiert. Unmittelbar nach der Anastomose wurden die extrakorporale Zirkulation und die langsame Kühlung eingeleitet. Der Perfusionsfluss des extrakorporalen Kreislaufs betrug 900-1300 ml/min. Die Kerntemperatur wurde während der gesamten Dauer des extrakorporalen Kreislaufs bei ≥34 °C gehalten. Die gleiche Methode wurde für die Anastomose der linken Halsschlagader verwendet. Bei der Anastomose der rechten Arteria brachiocephalica waren eine arterielle Kanüle von 12-14 F und eine Perfusion zum Schutz des Gehirns erforderlich (Abb. 1b blauer Pfeil). Die Stümpfe der linken Arteria subclavia und der linken Arteria carotis communis wurden zugenäht, und der Stumpf der rechten Arteria brachiocephalica wurde beibehalten (Abb. 1c). Der vierte Patient unterzog sich einem weiteren Perfusionsverfahren. Nach der Anastomose der linken Arteria subclavia wurde die extrakorporale Zirkulation nicht sofort durchgeführt. Die linke Arteria subclavia wurde durch Blutrückfluss aus der Kanüle der Arteria femoralis perfundiert. Nach der Anastomose aller drei Äste wurde die zweistufige Venenkanüle gelegt und der extrakorporale Kreislauf begann. Mit dieser Methode kann die kardiopulmonale Bypasszeit um etwa 30 Minuten verkürzt werden.
Nach der Anastomose der drei Äste wurde die aufsteigende Aorta blockiert und ein extrakorporaler Kreislauf mit vollem Fluss durchgeführt. Die aufsteigende Aorta wurde in Längsrichtung aufgeschnitten, um das Hämatom zu entfernen, und die Aortenwurzel wurde anterograd mit Myokardschutzlösung infundiert (Abb. 1c). Anschließend wurde der Fluss des extrakorporalen Kreislaufs auf 900-1300 ml/min reduziert, die Perfusion der Arteria femoralis blockiert, die Kreuzklemme der aufsteigenden Aorta geöffnet und die Inzision der aufsteigenden Aorta nach oben bis zum Stumpf der rechten Arteria brachiocephalica verlängert (Abb. 2a). Ein 26-30 mm großer gefrorener Elefantenstent (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, China) wurde in das echte Lumen der absteigenden Aorta implantiert (Abb. 2b). Nach der Implantation wurde das Lumen des Stents mit dem linken Zeigefinger erweitert und geformt. Der stentfreie Teil des künstlichen Gefäßes wurde gedehnt, um eine Verdrehung des Blutgefäßes zu verhindern, und der Aortenbogen wurde von einem Assistenten blockiert. Der mittlere Aortenbogen, einschließlich des stentfreien Teils des künstlichen Stentgefäßes, wurde zwischen der rechten Arteria brachiocephalica und der linken Arteria carotis communis blockiert (Abb. 2c und 3a). Die Perfusion der Arteria femoralis wurde sofort wiederhergestellt, und der extrakorporale Kreislauf war wieder voll funktionsfähig. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Arteria femoralis für etwa 2 Minuten aufgehört zu zirkulieren (die sichere Zeitgrenze für eine warme Ischämie des Rückenmarks liegt bei etwa 6 Minuten bei 34 °C). Zunächst wurde das distale Ende des künstlichen vierarmigen Gefäßes mit dem stentfreien Teil des gefrorenen Elefanten anastomosiert, der die Wand des Aortenbogens einschließt. Für die intermittierende Naht wurde eine 2-0 ETHIBOND EXCEL™ (V-5) Naht verwendet (Abb. 3a). Nach dem Umbau des Aortensinus wurde schließlich das proximale Ende der aufsteigenden Aorta an das proximale Ende des künstlichen Vierfachastes anastomosiert, wobei die Nahtmethode derjenigen am distalen Ende des Vierfachastes entsprach (Abb. 3b). Die proximale Querklemme des künstlichen Blutgefäßes wurde gelöst, und die Herzreanimation wurde durchgeführt.
a Inzision der aufsteigenden Aorta und Sondierung der absteigenden Aorta. b Der Stentgraft wird in die absteigende Aorta eingeführt. c Abklemmen des mittleren Bogens. Stumpf der rechten Arteria brachiocephalica (schwarzer Pfeil); Stent-freier Teil des gefrorenen Elefantenstent-Gefäßes (blauer Pfeil)
a Methode zur Anastomose des Aortenbogens und des vierarmigen Gefäßes. Stumpf der rechten Arteria brachiocephalica (schwarzer Pfeil); stentfreier Teil des gefrorenen Elefantenstent-Gefäßes (blauer Pfeil). b Methode zur Anastomose des gesamten vierarmigen Gefäßes. c Kanülierung des Stumpfes der rechten Arteria brachiocephalica
Bei keinem Patienten traten neurologische Komplikationen auf. Ein Patient mit kombinierter COPD wurde 24 Tage später wegen einer Lungenentzündung aus dem Krankenhaus entlassen, die anderen Patienten wurden alle innerhalb von 2 Wochen entlassen. Während der mehr als einmonatigen Nachbeobachtungszeit hatte kein Patient eine Aortenklappenregurgitation oder ein Anastomosenleck.