Aphakie ist heute dank moderner, fortschrittlicher chirurgischer Techniken und der Verfügbarkeit von IOLs für pädiatrische Patienten weniger häufig als früher. Dennoch sind viele Menschen aphak und entwickeln einen unkontrollierten Augeninnendruck, der zu einer Form des Glaukoms führt, die medizinisch und chirurgisch schwer zu behandeln ist.
Eine chirurgische Behandlung kann unwirksam sein oder zu Komplikationen führen. Die Lasertrabekuloplastik zum Beispiel ist oft erfolglos oder nur vorübergehend wirksam. Außerdem weist das aphake Auge häufig ein hohes Maß an peripheren vorderen Synechien auf, die eine Lasertrabekuloplastik ausschließen. Die verbleibenden Behandlungsmöglichkeiten für ein unkontrolliertes aphakes Glaukom umfassen daher in der Regel zyklodestruktive Verfahren oder eine Inzisionsoperation in Kombination mit einer Trabekulektomie oder einem Kammerwassershunt.
ZYKLODESTRUKTIONSVERFAHREN
Chirurgen führen diese Art von Verfahren häufig bei Patienten durch, die keine gute Sehschärfe (unter 20/200) haben. Die transsklerale Zyklokryopexie ist eine Option, aber dieses Verfahren ist mit einem größeren Risiko für starke Schmerzen und Entzündungen, Sehkraftverlust, Phthisis und Enukleation verbunden.1 Ich persönlich bevorzuge die transsklerale Zyklophotokoagulation mit einem Diodenlaser, da dieser relativ sicher und einfach in der Anwendung ist. Die anfänglichen Erfolgsraten schwanken zwischen 37 % und 74 % und können sich bei einer Wiederholung des Eingriffs im ersten Jahr nach der Operation weiter verbessern.2,3
Ich wende die „Slow-Burn“-Methode an, weil sie mit weniger Schmerzen und Entzündungen verbunden ist als die ältere Methode, bei der höhere Energieeinstellungen bei kürzerer Dauer verwendet werden, die einen „Knall“ als Endpunkt der Zerstörung verursachen. Mit der G-Sonde platziere ich etwa 24 Anwendungen posterior des Limbus über 360º. Jede Anwendung enthält etwa 1.250 mW Energie bei einer Dauer von fast 4 Sekunden, also insgesamt 5 J pro Anwendung (Abbildung 1).
Abbildung 1. Der Autor setzt die Kante der Fußplatte der G-Sonde auf den Limbus.
INZISIONALE CHIRURGIE
Herausforderungen
Viele Patienten mit unkontrolliertem aphakem Glaukom haben eine Makulasehschärfe (Sehschärfe über 20/200). Da zyklodestruktive Verfahren mit einem 1- bis 2-zeiligen Sehschärfeverlust verbunden sein können,4 ist die Inzisionschirurgie bei diesen Augen möglicherweise die bevorzugte Behandlungsmethode. Es ist die Anatomie des aphaken Auges, die Schwierigkeiten bereitet. Die vordere Augenkammer ist häufig durch periphere vordere Synechien geschwächt, die sich aufgrund des Fehlens einer Augenlinse oder IOL ungehindert bilden können. Dies kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie einer flachen Vorderkammer, massiven Aderhautergüssen oder -blutungen und Netzhautablösungen führen. All dies kann zum Scheitern der Operation führen.
Empfehlungen
Untersucher haben gezeigt, dass ein Glaukom bei Aphakie häufiger auftritt als bei Phakie und Pseudophakie.5 Meiner Erfahrung nach ist die Glaukomoperation bei pseudophaken Augen erfolgreicher als bei aphaken Augen. Es ist hilfreich, zum Zeitpunkt der Trabekulektomie oder des Kammerwasser-Shunt-Verfahrens eine Vorder- oder Hinterkammer-IOL einzusetzen, um die anatomische Barriere zwischen Vorder- und Hinterkammer wiederherzustellen. Diese Technik führt zu kleineren Aderhautergüssen und einem deutlichen Rückgang der hämorrhagischen oder „kissing“ Aderhaut.
Zunächst führe ich zwei Bindehautperitomien im Abstand von 180º durch und schaffe mit einer Sichelklinge einen Skleratunnel, der an jeder Stelle etwa 1,5 bis 2,0 mm hinter dem Limbus beginnt (Abbildung 2). Ich schneide die Seiten der Lappen mit einer superscharfen Klinge bis zum Limbus und verwende diese Stellen später zur Befestigung der sulcusfixierten IOL. Als Nächstes schaffe ich eine Bindehautperitomie an einer anderen Stelle (Stelle Nr. 1), an der ich eine vollständige anteriore Vitrektomie durch einen Hornhaut-Skleralschnitt durchführe (Abbildung 3). Nachdem ich mich vergewissert habe, dass die anteriore Vitrektomie vollständig ist, vergrößere ich die Inzision auf etwa 6 bis 7 mm für die anschließende Platzierung der IOL.
Abbildung 2. Der Autor legt zwei teilweise dicke Sklerallappen etwa 1,5 bis 2,0 mm hinter dem Limbus und in einem Abstand von etwa 180º an, bevor er einen Hornhaut-Skleralschnitt vornimmt.
Abbildung 3. An der Stelle Nr. 1 führt der Autor eine vollständige anteriore Vitrektomie durch einen Hornhaut-Skleralschnitt durch.
Dann führe ich eine PC-9-Nadel (1/4-Zoll-Rundnadel mit einer 9-0-Polypropolennaht; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) durch die Öse jeder Haptik einer bikonvexen CZ70BD-Hinterkammer-IOL (Alcon Laboratories, Inc.) (Abbildung 4). Um jede Naht an der Haptik zu befestigen, verwende ich die „Girth Hitch“-Technik6 , bei der die PC-9-Nadel durch die Schlaufe der Schlingennaht zurückgeführt und die Naht fest um die Öse geklemmt wird (Abbildung 5).
Abbildung 4. Der Autor platziert eine PC-9-Nadel mit einer Schlingennaht durch jede Öse einer CZ70BD-Hinterkammer-IOL-Haptik.
Abbildung 5. Der Autor führt die Nadel und die Schlingennaht durch die Öse der Haptik (A). Dann führt er die Nadel durch die verbleibende Schlaufe zurück und zieht die Naht fest (B).
Nach dem Auffüllen der Vorderkammer mit einem Viskoelastikum platziere ich eine 22-Gauge-Nadel 1 mm posterior zum Limbus unter jeden der zuvor angelegten Sklerallappen und in den Sulcus über einen ab externo Zugang. Abbildung 6 zeigt den Blick auf die Nadel durch die Pupille. Dann führe ich jede PC-9-Nadel in die Hornhaut-Skleral-Inzision (Stelle Nr. 1) ein und stecke sie in die 22-Gauge-Nadel. Anschließend ziehe ich die 22er-Nadeln zurück und entferne die Fäden, während ich die IOL durch die Inzision (Stelle Nr. 1) und in den Sulkus einführe. Nach der Positionierung der IOL binde ich die Nähte unter den Sklerallappen ab und verschließe die Bindehautperitomien. An diesem Punkt führe ich die Glaukomoperation (Stelle Nr. 2) 60º bis 120º von Stelle Nr. 1 entfernt durch. Wenn die Bindehaut beweglich ist, führe ich eine Trabekulektomie mit einem zusätzlichen Antifibrotikum durch. Andernfalls lege ich einen wässrigen Shunt an.
Abbildung 6. Bei einem ab externen Zugang zum Sulcus platziert der Autor eine 22-Gauge-Nadel 1 mm hinter dem Limbus unter den beiden zuvor angelegten Sklerallappen.
Zuverlässigkeit
In den letzten 4 Jahren habe ich bei 15 Patienten eine kombinierte Trabekulektomie (mit antifibrotischen Zusätzen), eine anteriore Vitrektomie und das Einsetzen einer sulcusfixierten IOL durchgeführt. Bei keinem der Patienten kam es zu einer Netzhautablösung oder Aderhautblutung, und 13 von 15 Patienten erreichten einen IOD von weniger als 20 mm Hg ohne medikamentöse Behandlung für mindestens 1 Jahr.
ZUSAMMENFASSUNG
Die gleichzeitige Platzierung einer IOL während einer Glaukomoperation kann sicher durchgeführt werden, und diese Methode scheint die chirurgische Erfolgsrate bei dieser schwierigen Form des Glaukoms zu erhöhen.
Thomas E. Bournias, MD, ist Direktor des Northwestern Ophthalmic Institute und Assistenzprofessor für klinische Augenheilkunde an der Northwestern University Medical School. Dr. Bournias ist zu erreichen unter (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyclocryotherapy: a review of cases over a 10-year period. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diodenlaser-Zyklophotokoagulation: Rolle bei der Behandlung des refraktären pädiatrischen Glaukoms. Ophthalmologie. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluierung eines Protokolls für die transsklerale Neodym:YAG-Zyklophotokoagulation bei einhundert Patienten. Ophthalmologie. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Verhindert die primäre Intraokularlinsenimplantation ein „aphakes“ Glaukom bei Kindern? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Simple approach to secondary posterior chamber intraocular lens implantation in patients without a complete posterior lens capsule support. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.