Ein 37-jähriger weißer Mann stellte sich in der Praxis seines Hausarztes zur Nachuntersuchung nach einem Besuch in der Notaufnahme vor. Er war eine Woche zuvor in einer örtlichen Notaufnahme wegen atypischer Brustschmerzen und Schmerzen im linken Arm untersucht worden. In der Notaufnahme wurden eine Blutuntersuchung, ein EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine CT-Untersuchung des Brustkorbs durchgeführt, aber die Ergebnisse dieser Untersuchungen lagen bei seinem ersten Besuch beim Hausarzt nicht vor. Bei der Entlassung aus der Notaufnahme wurde ihm gesagt, dass sein Herz nicht die Ursache für seine Schmerzen sei und dass er sich bei seinem Hausarzt melden solle.
In der Praxis berichtete der Patient, dass er seit einigen Monaten Schmerzen im linken Arm habe, wenn er schwere oder kontinuierliche körperliche Arbeit verrichte; er wies darauf hin, dass sein Beruf als Arbeiter starke Aktivität erfordere. Bei Ruhe schienen die Schmerzen zu verschwinden. Er verneinte Schmerzen im rechten Arm oder dass er nachts von den Schmerzen geweckt wurde. Die Untersuchung des Systems war unauffällig, und die medizinische und chirurgische Anamnese war negativ.
Bei der körperlichen Untersuchung ergaben sich bei der Inspektion des Rumpfes und der oberen und unteren Extremitäten keine Auffälligkeiten. Die Untersuchung der linken Schulter und des Nackens war normal. Die Herzauskultation war unauffällig, aber die Palpation der linken oberen Extremität ergab weder einen Brachial-, Radial- noch Ulnarpuls. Die Pulse der rechten oberen Extremität lagen im Normbereich. Über den Karotiden und der Arteria subclavia wurden keine Blutergüsse festgestellt. Ein einfacher Doppler-Ultraschall über der linken oberen Extremität an der Brachial-, Radial- und Ulnarstelle zeigte symmetrische Dopplergeräusche. Der Rest der Untersuchung war unauffällig.
Die ED-Dokumente und Bildgebungsergebnisse des Patienten wurden später am Tag, nach seinem Besuch in der Praxis, erhalten. Das EKG, die Blutwerte und die Röntgenaufnahmen der Brust waren unauffällig. Die Ergebnisse der Thorax-CT ergaben keinen Hinweis auf eine Lungenembolie. Der Radiologe stellte eine leichte Verengung der linken Arteria subclavia fest, die auf unspezifisches umgebendes Weichteilgewebe zurückzuführen war, das möglicherweise eine intramurale Blutung oder atherosklerotische Veränderungen darstellte. Es wurde kein intimer Lappen identifiziert.
Da die Diagnose unklar blieb, wurde der Patient gebeten, den Datenträger mit den CT-Bildern seiner Brust in die Praxis mitzubringen. Der Radiologe, der telefonisch über die Krankengeschichte und die Untersuchungsergebnisse des Patienten informiert worden war, sah sich die CT-Bilder an und kam zu dem Schluss, dass die Veränderungen um die drei Äste des Aortenbogens auf eine Entzündung hindeuteten, zusätzlich zu der Stenose an der linken Subclavia (siehe Abbildung 1 und Abbildung 2).
Auf der Grundlage der Interpretation des Radiologen wurden zusätzliche Labortests angeordnet. Ein komplettes Blutbild, ein umfassendes metabolisches Panel, eine Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit und ein Lipid-Panel ergaben alle Ergebnisse innerhalb der normalen Grenzen. Die Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR) lag bei 12 mm/h (Referenzbereich, 0 bis 15 mm/h) und der C-reaktive Protein (CRP)-Wert bei 4,9 mg/dL (Referenzbereich, 0,1 bis 4,9 mg/dL). Diese Laborergebnisse waren im Wesentlichen unauffällig und machten seine Diagnose daher schwer fassbar.
Der Patient wurde aufgrund seiner unmittelbaren Symptome an einen Gefäßchirurgen überwiesen. Der Chirurg führte eine Thoracic-Outlet-Studie durch, bei der die Doppler-Wellenformanalyse der linken Brachial-, Radial- und Ulnararterien des Thoracic-Outlets während eines Bewegungstests analysiert wurde. Die Ergebnisse legten die Möglichkeit eines Thoracic-Outlet-Syndroms nahe, das die linke obere Extremität betraf und bei dem eine signifikante arterielle Basisinsuffizienz vorlag. Ein CT-Angiogramm zeigte eine kritische Stenose der linken Arteria subclavia und eine Verdickung der Arterienwand. Es wurden auch entzündliche Veränderungen festgestellt, und im CT-Angiogramm wurde der Verdacht auf eine entzündliche Vaskulitis“ geäußert. Der Patient unterzog sich einem Bypass-Transplantat von der linken Karotis zur Achselhöhle, woraufhin sich seine Schmerzen im linken Arm besserten.
Nach der Operation kehrte der Patient zur Untersuchung in die Hausarztpraxis zurück. Obwohl die Operation erfolgreich verlaufen war, war die Diagnose immer noch nicht eindeutig, so dass weitere medizinische Untersuchungen erforderlich waren. Die körperliche Untersuchung ergab normale Pulse in der linken oberen Extremität. Die Labortests ergaben einen erhöhten ESR-Wert von 54 mm/h und einen CRP-Wert von 4 mg/dL (Referenzbereich: 0,1 bis 0,8 mg/dL; der Referenzbereich wurde von einem anderen Laboratorium bestimmt, was den Unterschied erklärt). In Anbetracht der Laborergebnisse des Patienten, der vorzeitigen arteriellen Gefäßerkrankung und der bildgebenden Untersuchungen, die auf eine Entzündung hindeuten, wurde die Takayasu-Arteriitis (TA) als Arbeitsdiagnose gestellt.
Der Patient wurde an einen Rheumatologen überwiesen, der eine Wiederholung der ESR- und CRP-Werte, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper und eine Magnetresonanzangiographie der rechten Arteria brachialis und der großen Aortenäste anordnete, um andere Arten von Arteriitis auszuschließen. Aufgrund der Testergebnisse wurde bei dem Patienten eine TA diagnostiziert. Er wurde auf eine hochdosierte Kortikosteroidtherapie (Prednison 60 mg/d) eingestellt. Methotrexat 10 mg/wk po wurde drei Monate nach Beginn der Prednisonbehandlung hinzugefügt.
Seit der Diagnose von TA hat der Patient Beschwerden im Zusammenhang mit den unerwünschten Wirkungen von hochdosierten Kortikosteroiden (d.h. Schlaflosigkeit, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck) gezeigt.
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