Wann sollte ein Patient im Krankenhaus transfundiert werden?

Fall

Ein 65-jähriger Pflegeheimbewohner wird mit produktivem Husten, Fieber und niedrigem Blutdruck in die Notaufnahme eingeliefert, wo eine ambulant erworbene Lungenentzündung diagnostiziert wird. Er hat eine Vorgeschichte von Tabakmissbrauch, Bluthochdruck und einem Schlaganfall der rechten mittleren Hirnarterie. Seine Laborwerte bei der Aufnahme zeigen einen Hämoglobinwert von 9,0 g/dL. Am Tag nach der Aufnahme hat sich seine Hypotonie gebessert und er berichtet, dass es ihm nach zwei Litern intravenöser Flüssigkeit und Antibiotika viel besser geht. Sein Hämoglobinwert liegt jedoch bei 7,9 g/dL. Es gibt keine Anzeichen für Blutungen. Sollte dieser hospitalisierte Patient transfundiert werden?

Überblick

Die Frage, wann eine Erythrozytentransfusion verabreicht werden sollte, ist eine klinische Frage, die sich Krankenhausärzten häufig stellt. Personen mit akutem Blutverlust, chronischem Blutverlust, Anämie bei chronischen Krankheiten und hämolytischer Anämie erhalten häufig Transfusionen. Krankenhausärzte, die als Berater tätig sind, können gefragt werden, wann sie Patienten perioperativ transfundieren sollen.

Schätzungsweise sind bis zu 25 % der in den USA transfundierten roten Blutkörperchen ungeeignet.1-4 Viele Ärzte transfundieren aufgrund einer Zahl und nicht aufgrund objektiver Befunde. Die Überversorgung mit roten Blutkörperchen, die Annahme, dass Komplikationen selten sind, und die unbegründete Angst vor negativen Folgen, wenn ein Patient nicht transfundiert wird, sind häufig der Grund dafür.

Tachykardie, niedriger Blutdruck und abnehmende Sauerstoffsättigung sind Anzeichen, die Kliniker bei der Entscheidung über eine Transfusion berücksichtigen können. Elektrokardiographische Veränderungen, die mit einer Gewebehypoxie einhergehen, können bei einem Hämoglobinwert <5 g/dL bei gesunden Erwachsenen auftreten. Studien zeigen, dass Mortalität und Morbidität bei Werten <5,0 bis 6,0 g/dL rasch ansteigen.5 Derzeit gibt es keinen diagnostischen serologischen Test für Gewebehypoxie, die der physiologische Grund für die Gabe roter Blutkörperchen ist.

Die Transfusion roter Blutkörperchen kann eine lebensrettende Therapie sein; sie ist jedoch kein harmloser Eingriff. Man schätzt, dass 10 % der Transfusionen mit unerwünschten Ereignissen einhergehen.6 Die Verwendung roter Blutkörperchen setzt die Patienten hämolytischen Transfusionsreaktionen, Infektionen und transfusionsbedingten akuten Lungenverletzungen aus.7,8 Darüber hinaus entstehen unnötige wirtschaftliche Kosten, und eine knappe Ressource wird anderen Patienten vorenthalten.

Krankenhausärzte sollten in der Lage sein, die Indikationen für die Transfusion roter Blutkörperchen zu beschreiben und die Belege für und gegen ihre Verwendung zu verstehen. Ärzte, die die Risiken und Vorteile der Verwendung roter Blutkörperchen kennen, transfundieren tendenziell weniger Blut als weniger gut informierte Ärzte. 9, 10

Übersicht über die Daten

Allgemeine Ergebnisse: Trotz der langen Geschichte der Erythrozytentransfusion, die bis ins Jahr 1818 zurückreicht, als James Blundell erfolgreich eine Frau rettete, die an einer postpartalen Blutung verblutete, gibt es nur wenige Belege für ihre angemessene Verwendung. In den 1980er Jahren löste die Entdeckung des Humanen Immundefizienz-Virus Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Blutprodukten aus. Dies regte die Forschung und eine Debatte über die Praxis der Transfusion roter Blutkörperchen an, wobei immer mehr Literatur die Transfusion aufgrund eines willkürlichen Auslösers ablehnt, z. B. die „10/30-Regel“, die sich auf 10 g/dL Hämoglobin oder einen Hämatokrit von 30 % bezog.9

Beobachtungsstudien haben Bedenken geweckt, indem sie Morbidität und Mortalität mit der Verwendung roter Blutkörperchen in Verbindung brachten. Bei 1.958 chirurgischen Patienten, die eine Bluttransfusion aus religiösen Gründen ablehnten, war die Sterblichkeit erhöht, wenn der Hämoglobinwert <6,0 g/dL betrug. Bei Hämoglobinwerten über 7,0 g/dL wurde keine erhöhte Sterblichkeit festgestellt.11 In einer kürzlich durchgeführten umfassenden Untersuchung wurden 272 596 Patienten aus den Bereichen Chirurgie, Trauma und Intensivstation in 45 Beobachtungsstudien untersucht. Die Überprüfung umfasste Studien mit Endpunkten wie Sterblichkeit, Infektionen, Multiorganversagen und akutes Atemnotsyndrom und kam zu dem Schluss, dass Transfusionen mit einem höheren Morbiditäts- und Sterblichkeitsrisiko verbunden sind.12 (siehe Abbildung 1, S. 20)

Höhere Infektionsraten im Zusammenhang mit Transfusionen traten bei Patienten mit postoperativen Traumata, akuten Verletzungen, Magen-Darm-Krebs in der Chirurgie, koronaren Bypass-Operationen, Hüftoperationen, Verbrennungen, kritischen Erkrankungen und beatmungspflichtigen Patienten auf. (siehe Abbildung 2, S. 21)12 Das erhöhte Infektionsrisiko ist wahrscheinlich auf die vorübergehende Depression des Immunsystems zurückzuführen, die durch die Transfusion von roten Blutkörperchen ausgelöst wird. Verlängerte Krankenhausaufenthalte bei postoperativen Patienten der kolorektalen Chirurgie und bei Patienten auf der Intensivstation wurden mit Transfusionen in Verbindung gebracht.13

Eine Meta-Analyse der wenigen randomisierten kontrollierten Studien spricht für den restriktiven Einsatz von roten Blutkörperchen. Die meisten Belege stammen aus der TRICC-Studie (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Diese randomisierte Kontrollstudie bei kritisch kranken medizinischen und chirurgischen Patienten zeigte, dass eine restriktive Strategie (Transfusionsauslöser <7,0 g/dL) ebenso wirksam war wie eine liberale Transfusionsstrategie (Transfusionsauslöser <10,0 g/dL). (siehe Abbildung 3, S. 22) Tatsächlich wiesen die Patienten im restriktiven Arm der Studie, die weniger krank und unter 55 Jahre alt waren, eine niedrigere Sterblichkeitsrate auf als diejenigen, die liberal transfundiert wurden.15 Bis heute gibt es keine krankenhausbasierten randomisierten Kontrollstudien, die die Ergebnisse von anämischen Patienten, die nicht auf der Intensivstation behandelt werden, untersuchen.

Diese Erkenntnisse haben zu einem wachsenden Konsens darüber geführt, dass eine restriktive Verwendung von Blutkonserven zu einer Verbesserung der Patientenergebnisse führt. Bei Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen wird nachweislich ein Hämoglobinwert von 7,0 g/dL von den meisten Patienten toleriert.5

Herzpatienten

Experimentelle und klinische Daten legen nahe, dass Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen eine Anämie weniger gut vertragen. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie ohne Erythrozytentransfusion einen ungünstigen Ausgang nehmen, größer als bei Patienten ohne koronare Herzkrankheit.11,16

Der Herzmuskel hat ein höheres Sauerstoffextraktionsverhältnis im Vergleich zum Sauerstoffextraktionsverhältnis des Gewebes, was ihn empfindlicher gegenüber Anämie macht.17,18 Das Vorliegen einer Herzerkrankung kann einen höheren Schwellenwert für die Bluttransfusion erfordern; der genaue empfohlene Schwellenwert ist jedoch umstritten. Eine restriktive Erythrozytentransfusionsstrategie (Aufrechterhaltung des Hämoglobinwerts zwischen 7,0 g/dL und 9,0 g/dL) scheint bei den meisten kritisch kranken Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sicher zu sein.14

Die Datenlage bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist widersprüchlicher. In einigen Studien wurde eine erhöhte Sterblichkeit festgestellt, während eine andere Studie zu dem Schluss kam, dass die Zahl der ACS bei Verwendung roter Blutkörperchen abnahm.19-21 Es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, wann roten Blutkörperchen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verabreicht werden sollten.

Magen-Darm-Blutungen

Bei der Entscheidung über eine Transfusion bei Magen-Darm-Blutungen werden der Ort und die Ätiologie der Blutung, die Verfügbarkeit von Behandlungen und das Risiko einer weiteren Blutung berücksichtigt. Sobald der Blutverlust unter Kontrolle ist, muss entschieden werden, wie die Anämie zu behandeln ist. Derzeit gibt es keine Studien, in denen die Ergebnisse von Patienten untersucht wurden, die wegen einer akuten oder chronischen Blutung im Magen-Darm-Trakt Blut erhalten haben oder nicht.

Außerdem wurden keine Studien durchgeführt, in denen festgelegt wurde, wann Patienten mit chronischem Blutverlust im Magen-Darm-Trakt transfundiert werden sollten. Studien an Patienten mit akuten gastrointestinalen Blutungen und kardiovaskulären Erkrankungen haben einen Anstieg der Sterblichkeit gezeigt, aber es ist nicht bekannt, ob die Verwendung spezifischer Transfusionsauslöser die Ergebnisse in dieser Gruppe beeinflusst.

Bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen sollte sich die Verwendung roter Blutkörperchen nach Ansicht der Experten an den verfügbaren Daten orientieren. Bei Patienten ohne Herzerkrankung ist eine Erythrozytentransfusion nach endgültiger Behandlung und Beendigung des Blutverlustes nur selten erforderlich, es sei denn, das Hämoglobin liegt bei <7,0 g/dL.22

Zurück zum Fall

Der in unserem Fall beschriebene Patient sollte nicht transfundiert werden, es sei denn, er hat klinische Anzeichen oder Symptome einer Gewebehypoxämie. Eine angemessene Untersuchung seiner Anämie sollte eingeleitet werden, und wenn eine Ätiologie identifiziert wurde, sollte eine definitive Behandlung oder Intervention durchgeführt werden.

Bottom Line

Wenn keine klinischen Anzeichen einer Gewebehypoxie, eine symptomatische Anämie oder ein Hämoglobin von <7,0 g/dL vorliegen, wird eine Erythrozytentransfusion nicht empfohlen, es sei denn, der Patient hat ein aktives ACS oder eine signifikante zugrunde liegende Koronarerkrankung. TH

Dr. Dressler ist stellvertretender Programmdirektor und Assistenzprofessor für Medizin, Abteilung für Allgemeine Innere Medizin, Emory University Hospital, Atlanta. Dr. VanderEnde ist Assistenzprofessor für Medizin, Abteilung für Allgemeine Innere Medizin, Emory University Hospital, Atlanta.

4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Patterns of blood use in Connecticut. Transfusion. 1980;20(6):704-710.

5. Carson JL, Reynolds RC. Auf der Suche nach der Transfusionsschwelle. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.

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7. Blajchman MA, Vamvakas EC. Das anhaltende Risiko von durch Transfusionen übertragenen Infektionen. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.

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10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. Die Wirksamkeit von Maßnahmen zur Verringerung der Zahl unangemessener Transfusionen durch Ärzte: Was lässt sich aus einer systematischen Überprüfung der Literatur lernen? Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.

12. Marik PE, Corwin HL. Wirksamkeit der Erythrozytentransfusion bei kritisch Kranken: eine systematische Überprüfung der Literatur. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.

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19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Zusammenhang zwischen Bluttransfusionen und klinischen Ergebnissen bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.

21. Hebert PC, Fergusson DA. Bringen Transfusionen den Kern der Sache auf den Punkt? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.

22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. The role of blood transfusion in the management of upper and lower intestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.