Zervikogener Schwindel

Abstract

Die Muskeln der Halswirbelsäule haben zahlreiche Verbindungen zu vestibulären, visuellen und höheren Zentren, und ihre Interaktionen können einen wirksamen propriozeptiven Input erzeugen. Eine Störung der zervikalen Propriozeption aufgrund verschiedener Nackenprobleme kann die Orientierung im Raum verändern und ein Gefühl der Unausgeglichenheit hervorrufen. Zervikogener Schwindel (CGD) ist ein klinisches Syndrom, das durch das Vorhandensein von Schwindel und damit verbundenen Nackenschmerzen bei Patienten mit zervikaler Pathologie gekennzeichnet ist. Hier berichten wir über eine 24-jährige Frau, bei der aufgrund der korrelierenden Episoden von Nackenschmerzen und Schwindel die Diagnose CGD gestellt wurde. Beide Symptome verbesserten sich durch gezielte chiropraktische Anpassung und Ultraschalltherapie. CGD ist eine scheinbar einfache Beschwerde für Patienten, aber eine umstrittene Diagnose, da es keine spezifischen Tests gibt, die ihre Kausalität bestätigen. Damit CGD in Betracht gezogen werden kann, sollte den Patienten eine angemessene Behandlung der Nackenschmerzen nicht verweigert werden.

EINFÜHRUNG

Zervikogener Schwindel (CGD) ist ein Syndrom von Nackenschmerzen, das von einem illusorischen Gefühl der Bewegung und des Ungleichgewichts aufgrund einer Nackenpathologie begleitet wird. Die derzeitige Theorie besagt, dass Schwindelanfälle auf gestörte sensorische Afferenzen im Nackenbereich zurückzuführen sind, die zu einer sensorischen Fehlanpassung zwischen zervikalen, visuellen und vestibulären Eingängen führen. Die Diagnose hängt von der Korrelation der Symptome von Gleichgewichtsstörungen und Schwindel mit Nackenschmerzen und dem Ausschluss anderer vestibulärer Störungen ab. Da die durch anhaltende Nackenschmerzen gestörte zervikale Propriozeption die räumliche Orientierung beeinträchtigen kann, sollte einem CGD-Patienten eine angemessene Behandlung der Nackenschmerzen nicht verwehrt werden. Eine Reihe von klinischen Studien, darunter auch randomisierte kontrollierte Studien, unterstützen die Wirksamkeit der manuellen Therapie bei CGD.

FALLBERICHT

Eine 24-jährige Frau klagte seit 2 Jahren über intermittierende Nackenschmerzen und Schwindel, die durch Kopfbewegungen ausgelöst wurden. Wenn die Nackenschmerzen stark waren, litt sie in der Regel unter Schwindel, der durch Kopfbewegungen verstärkt werden konnte. Sie verneinte jeglichen Tinnitus, Ohrensausen oder Hörverlust. Es gab keine Anamnese von Kopfverletzungen, vestibulären oder systemischen Störungen. Die Magnetresonanztomographie (MR) des Gehirns und die zervikozerebrale MR-Angiographie schlossen eine intrakranielle Pathologie, eine Gefäßverengung, ein Aneurysma, eine vaskuläre Fehlbildung oder eine Sinus-duralis-Thrombose aus. Die kalorische Spülung und der Test des okulär vestibulär evozierten myogenen Potenzials ergaben normale Reaktionen auf beiden Seiten. Der Patientin wurden Ibuprofen und Paracetamol verschrieben, die ihre Symptome nur teilweise linderten.

Bei der Erstuntersuchung stellte sich die Patientin mit zurückhaltender Nackenhaltung und nach vorne geneigtem Kopf vor. Sie bewertete ihre Spitzenschmerzintensität mit 8/10 auf der numerischen Schmerzskala (PNS) und erreichte 60 Punkte auf dem Dizziness Handicap Inventory (DHI > 54 bedeutet eine schwere Behinderung). Die Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit ergab eine Einschränkung auf den Ebenen C5/6 und C6/C7, der zervikale Bewegungsumfang war bei 10° Extension (normal >60°) und 30° Rechtsdrehung (normal >80°) eingeschränkt und schmerzhaft. Die Palpation der Wirbelsäule ergab eine Empfindlichkeit an der zervikothorakalen Verbindungsstelle. Die Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule ergaben das Bild einer degenerativen Spondylose der unteren Halswirbelsäule mit Osteophyten im hinteren Bereich von C5 und 6, einer Verengung des Bandscheibenraums von C7/T1 und einer umgekehrten zervikalen Lordose (Abb. 1). Aufgrund der Schwindelsymptome in Verbindung mit Nackenschmerzen und dem Ausschluss von systemischen, neurologischen und vestibulären Erkrankungen wurde bei der Patientin die Diagnose CGD gestellt.

Der Patient wurde dreimal wöchentlich mit einer Halswirbelsäulenanpassung und einer thermischen Ultraschalltherapie behandelt, wobei der Schwerpunkt auf der Wiederherstellung der Beweglichkeit der steifen Gelenke und der Entlastung der verspannten Nackenmuskulatur lag. Nach 4 Wochen berichtete die Patientin, dass ihre Nackenschmerzen verschwunden waren und gleichzeitig die Schwindelsymptome weggefallen waren. Die Patientin erhielt weiterhin einmal im Monat eine chiropraktische Behandlung, um die Haltung des Kopfes nach vorne zu korrigieren. Die Wiederherstellung der zervikalen Krümmung war auf den Röntgenbildern der Halswirbelsäule bei der 7-monatigen Nachuntersuchung nachweisbar (Abb. 1). Im Allgemeinen besteht ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Schmerzen in der Halswirbelsäule und einem Lordosewinkel von weniger als 20°. Gegenwärtig, 18 Monate nach Beginn der Behandlung, war der Patient weiterhin medikamentenfrei und klagte über keinerlei Beschwerden.

DISKUSSION

Die propriozeptiven Eingänge des Nackens spielen eine wichtige Rolle bei der Kopf-Augen-Koordination und den Haltungsprozessen. Fische haben keine Hälse wie der Mensch. Für ihre Orientierung im Raum reicht die Funktion des Seitenliniensystems beim Schwimmen aus. Ihr Kopf und ihr Rumpf bewegen sich als Einheit. Bei der aufrechten, zweibeinigen Haltung und dem schweren, beweglichen Kopf des Menschen ist das Zusammenspiel der Nacken- und Rumpfpropriozeption mit dem vestibulären Sinn hoch entwickelt. Reine vestibuläre Signale können die Dynamik des Kopfes oder des gesamten Körpers nicht unterscheiden, wenn sich der Kopf auf einem stationären Rumpf bewegt. Die Nackenpropriozeption liefert daher die notwendigen Informationen über Kopfbewegungen relativ zum Rumpf. Dementsprechend sind die Nackenmuskeln, insbesondere im subokzipitalen Bereich, reichlich mit Spindeln ausgestattet, die eine komplexe sensorische und motorische Innervation innerhalb der Muskeln aufweisen. Darüber hinaus sind mechanorezeptive Nervenendigungen in den Facettengelenkkapseln auch für die Propriozeption und das Schmerzempfinden in der Halswirbelsäule wichtig. Der sensorische Input aus dem Nacken ist an Wahrnehmungsfunktionen und Reflexreaktionen beteiligt und interagiert mit Signalen des vestibulären und visuellen Systems, um die Augen, den Kopf und die Haltung zu stabilisieren.

CGD ist seit Anfang des 20. Jahrhunderts eine umstrittene Entität, da es keinen bestätigenden diagnostischen Test gibt. Anhaltende Belastungen des Nackens, z. B. lange Smartphone-Nutzung, mobiles Spielen und Schreibtischarbeit, sind häufige Symptomauslöser. Da ein enger Zusammenhang zwischen den zervikalen Rezeptoren und der Gleichgewichtsfunktion besteht, liegt es nahe, dass degenerative oder traumatische Veränderungen der Wirbelsäule und Probleme in der Nackenmuskulatur verzerrte Empfindungen hervorrufen und Gleichgewichtssymptome verursachen können. Um eine CGD zu diagnostizieren, müssen maskierende Pathologien identifiziert und ausgeschlossen werden. Die Liste der Differentialdiagnosen kann den gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel, eine perilymphatische Fistel, eine labyrinthische Gehirnerschütterung, migränebedingten Schwindel und eine zentrale oder periphere vestibuläre Dysfunktion umfassen. Sobald vestibuläre und neurovaskuläre Pathologien ausgeschlossen wurden, sollte die Diagnose CGD durch eine Korrelation zwischen Schwindel und der Halswirbelsäule gestellt werden.

Ein möglicher Mechanismus von CGD müsste auf einem veränderten somatosensorischen Input der oberen Halswirbelsäule in Verbindung mit Nackenproblemen beruhen. Wenn sich die Feuereigenschaften (die Symmetrie) der zervikalen Somatosensoren als Folge von Nackenschmerzen verändern, würde man erwarten, dass eine sensorische Fehlanpassung zwischen vestibulären und zervikalen Eingängen zu CGD führt. Physiologische Studien haben gezeigt, dass schon eine geringe Beugung der oberen Halswirbelgelenke zu erheblichen Veränderungen der Feuerungsrate der Spindelafferenzen der perivertebralen Muskeln führen kann. Klinisch gesehen deutet die Besserung des Schwindels als Reaktion auf eine Traktion der Halswirbelsäule darauf hin, dass ein zervikaler Ursprung eher mit CGD als mit einer vestibulären Dysfunktion vereinbar ist.

In einer kürzlich erschienenen Literaturübersicht wurde betont, wie wichtig es ist, die der CGD eines Patienten zugrunde liegenden Bedingungen zu ermitteln, die sowohl klinisch als auch für die Interpretation der Ergebnisse von Interventionsstudien relevant sind. Bei CGD-Patienten mit degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule könnte die Ursache des Schwindels bei Nackendrehung beispielsweise in einer verminderten Wirbeldurchblutung, einer Einklemmung der sympathischen Nervenfasern oder einer Dysfunktion der propriozeptiven Rezeptoren der Halsstrukturen liegen. Wird eine vaskuläre Kompression als Ursache des Schwindels identifiziert, wie sie auch beim Bogenjägersyndrom und beim Schlaganfallsyndrom im Schönheitssalon auftritt, ist eine individuelle vaskuläre Dekompression erforderlich. Bei Patienten mit zervikaler Spondylose, myofaszialem Schmerzsyndrom der Halswirbelsäule und Schleudertrauma kann eine Dysfunktion der Mechanorezeptoren die Ursache für Schwindel sein; in diesem Fall sind Physiotherapie und manuelle Therapie der Halswirbelsäule die bevorzugten Behandlungsmethoden. Bei Personen mit orthostatischer Hypotonie sind subokzipitale und parazervikale Nackenschmerzen (in einer Kleiderbügelverteilung) ein häufiges Symptom, das auf eine Hypoperfusion dieser großen Muskelgruppen zurückzuführen ist. Bei der Unterscheidung zwischen Muskel-Skelett-Erkrankungen und zerebrovaskulären Erkrankungen, die eine akute Behandlung erfordern, ist bei diesen Personengruppen mit Schwindelgefühlen mehr Vorsicht geboten. Die Bestimmung der Ursache des Schwindels ist entscheidend für die Festlegung des am besten geeigneten Behandlungsschemas.

Die Ergebnisse klinischer Studien sind vielversprechend für den Einsatz manueller Methoden bei der Behandlung von CGD. Der zugrundeliegende Mechanismus für die Wirksamkeit der manuellen Therapie umfasst die Stimulation der zervikalen Propriozeptoren und die Normalisierung des afferenten Inputs. Es muss betont werden, dass manuelle Therapien bei Patienten mit CGD nur mit großer Vorsicht angewendet werden sollten. Der Ausschluss neurovaskulärer Ursachen ist von größter Bedeutung, bevor mit der manuellen Therapie begonnen wird, um unerwünschte Ereignisse bei CGD zu vermeiden.

Anmerkungen

Keine.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

Finanzierung

Keine Finanzierungsquellen.

Ethische Genehmigung

Nicht erforderlich.

Einverständnis

Eine Kopie des schriftlichen Einverständnisses liegt dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsichtnahme vor.

Bürge

Dr. Eric C. Chu ist als Bürge für den Bericht benannt.