Zystizerkose

Tabelle II.

Klinische Kriterien	CT-Kriterien
Patient sollte mit Krampfanfällen vorstellig werden	Läsion sollte solitär und mit Kontrastmittel verstärkt sein
Der Patient sollte keine Merkmale progressiver neurologischer Defizite aufweisen	Die Läsion sollte < 20 mm messen
Der Patient sollte keine Merkmale eines anhaltend erhöhten ICP aufweisen	Ödeme, falls vorhanden, darf keine Verschiebung der Mittellinienstrukturen vorliegen
Es darf kein Hinweis auf eine systemische Erkrankung (primäres Malignom, systemische Tuberkulose)

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient eine Zystizerkose hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?

Akutbehandlung

Anfälle: Krampfanfälle sollten mit Antiepileptika (AEDs) kontrolliert werden. Die am häufigsten verwendeten AEDs sind Phenytoin-Natrium, Valproinsäure, Carbamazepin und neuere AEDs wie Levetiracetam. Es gibt keine Belege dafür, dass eines dieser Medikamente den anderen in Bezug auf die Wirksamkeit oder das Auftreten von Nebenwirkungen überlegen ist. Bei einigen Patienten mit Anfällen, die in häufigen Abständen von wenigen Stunden auftreten, oder im Falle eines Status epilepticus kann die intravenöse Verabreichung einer Ladedosis von Phenytoin-Natrium oder Valproinsäure und Lorazepam erforderlich sein.

Erhöhter Hirndruck: Dexamethason oder Prednisolon, Mannitol und Furosamid werden zur akuten Behandlung des erhöhten Hirndrucks eingesetzt.

Langzeitbehandlung

Anfälle: AEDs sollten über mehrere Monate fortgesetzt werden, bei einigen Patienten ist eine Behandlung über mehrere Jahre erforderlich. Die Dauer der AED-Therapie bei Patienten mit SCG richtet sich nach den etwa alle 6 Monate durchgeführten bildgebenden Untersuchungen. Die AEDs können abgesetzt werden, sobald die Auflösung des Granuloms auf dem CT/MRT nachgewiesen ist. (Siehe Abbildung 5.)

Abbildung 5.n

Erhöhter ICP: Fursomid und orales Glycerin können über einen Zeitraum von mehr als einer Woche eingesetzt werden. Gelegentlich kann eine Steroidtherapie mit Prednisolon oder Dexamethason für mehrere Wochen bei Patienten mit zystizerkotischer Enzephalitis erforderlich sein.

Es gibt zwei zystizide Medikamente: Praziquantel und Albendazol. Diese Medikamente werden Patienten mit lebenden Zysten oder Granulomen verabreicht und werden nicht für Patienten mit verkalkten Läsionen oder einer großen Anzahl von Granulomen (>100; zystizerkotische Enzephalitis) empfohlen.

Bei Patienten mit verkalkten Läsionen ist das Medikament unnötig, während bei Patienten mit zystizerkotischer Enzephalitis die Zerstörung der Zysten durch das Medikament zu einem akuten Anstieg des Hirndrucks und zum Tod des Patienten führen kann. Auch Patienten mit subarachnoidalen Zysten werden mit diesen Medikamenten behandelt. Schließlich können Patienten mit intraventrikulären Zysten mit zystiziden Medikamenten behandelt werden, wenn keine Möglichkeiten für einen chirurgischen Eingriff zur Verfügung stehen.

Albendazol wird wegen seines Sicherheitsprofils, der niedrigeren Kosten und der leichten Verfügbarkeit gegenüber Praziquantel bevorzugt. Außerdem wird der Albendazolspiegel im Serum durch die gleichzeitige Verabreichung von Steroiden nicht gesenkt. Die folgenden Dosierungsschemata gelten für diese Medikamente:

Albendazol

Dosis: 15 mg/kg/Körpergewicht in zwei geteilten Tagesdosen (maximal 400 mg/kg zweimal täglich)

Verabreichung: Oral

Dauer: 8-30 Tage; meist für 15 Tage

Mannitol

Dosis: 0,5-1 g/kg/Körpergewicht täglich in vier geteilten Dosen

Verabreichungsform: Intravenös

Dauer: 48 bis 72 Stunden

Furosemid

Dosis: 2-4 mg/kg/Körpergewicht als Einzeldosis/Tag

Verabreichungsform: Intravenös

Dauer: 7-10 Tage

Orales Glycerin

Dosis: 1,5 mg/kg dreimal täglich

Verabreichungsform: Oral

Dauer: Bei Bedarf mehrere Wochen

Eine Operation ist bei Patienten mit NCC nur selten erforderlich. Am häufigsten ist sie bei Patienten mit intraventrikulären Zysten und bei Patienten mit Hydrocephalus erforderlich. Intraventrikuläre Zysten müssen entfernt werden, und Patienten mit Hydrozephalus profitieren von einem ventrikuloperitonealen Shunt.

Rückenmarkszystizerkose: Die optimale Therapie ist die chirurgische Exzision der Zysten; zystizide Medikamente mit Steroiden werden empfohlen, wenn keine chirurgischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

Augenzystizerkose: Die chirurgische Exzision ist die Behandlung der Wahl.

Subkutane Zysten: Es ist keine Therapie erforderlich. Zur Bestätigung der Diagnose kann eine Biopsie durchgeführt werden.

Muskuläre Zysten: Es ist keine Therapie erforderlich.

Welche unerwünschten Wirkungen sind mit den einzelnen Behandlungsmöglichkeiten verbunden?

Zystentötende Medikamente können zu einem raschen Anstieg des Hirndrucks führen, der durch eine Zunahme des Ödems aufgrund des Absterbens der Parasiten verursacht wird. Daher sollten Steroide zusammen mit diesen Medikamenten verabreicht werden.

Die langfristige Anwendung von Albendazol (>1 Monat) kann zu Leberversagen führen.

Welche Folgen kann eine Zystizerkose haben?

Die Prognose ist für Patienten mit SCG am besten. Nahezu 85 % der Patienten mit SCG können davon ausgehen, dass sie langfristig anfallsfrei sind, wenn die AEDs bald nach dem Verschwinden des Granuloms im CT/MRT abgesetzt werden.

Bei Patienten mit intraventrikulären Zysten ist die Prognose ebenfalls gut, wobei 70 % der Patienten nach der chirurgischen Entfernung der Zysten keine weitere Therapie benötigen.

Patienten mit multiplen Zysten und verkalkten Zysten müssen mehrere Jahre lang mit AEDs behandelt werden. Bei den meisten Patienten lassen sich die Anfälle mit einem oder zwei AEDs gut kontrollieren. Einige Patienten benötigen jedoch mehrere AEDs oder leiden an hartnäckiger Epilepsie.

Die Behandlung von Krampfanfällen bei Patienten mit NCC ist in der Regel mit einem oder zwei AEDs erfolgreich. Die Risiken der Behandlung liegen in den unerwünschten Wirkungen der AEDs.

Was verursacht diese Krankheit und wie häufig ist sie?

Die Zystizerkose ist eine Zoonose, die Schweine und Menschen betrifft. Sie ist weltweit verbreitet, wobei die Übertragung hauptsächlich in den Entwicklungsregionen der Welt mit schlechten sanitären Verhältnissen stattfindet. Am häufigsten tritt sie bei Kindern im Alter von über 2 Jahren auf, es gibt jedoch auch Berichte über NCC bei Kindern, die jünger sind. Man schätzt, dass weltweit fast 50 Millionen Menschen mit Zystizerkose infiziert sind und jedes Jahr etwa 50.000 Menschen an der Krankheit sterben.

Der normale Lebenszyklus umfasst den Menschen als Endwirt und Schweine als Zwischenwirte. Menschen, die den adulten Bandwurm beherbergen (Taenia-Träger), scheiden Taenia-Eier, die in den graviden Segmenten des Wurms (Proglottiden) enthalten sind, mit dem Kot aus. Wenn der Kot mit den Eiern von Schweinen aufgenommen wird, verursacht er Zystizerkose. Beim Schwein befällt die Zystizerkose hauptsächlich die Muskeln. Der Verzehr von unzureichend gekochtem oder ungekochtem infiziertem Schweinefleisch (miserables Schweinefleisch) durch den Menschen führt zu Taeniasis.

Die Zystizerkose beim Menschen (bei der der Mensch zum Zwischenwirt wird) ist ein zufälliges Ereignis und gehört nicht zum normalen Lebenszyklus des Parasiten. Sie entsteht durch den Verzehr von mit T. solium-Eiern kontaminierten Lebensmitteln oder Wasser durch den Menschen. Der Verzehr von Schweinefleisch ist nicht notwendig, um an Zystizerkose zu erkranken. Daher können auch Vegetarier, Muslime und Juden, die kein Schweinefleisch verzehren, an Zystizerkose erkranken, aber nur diejenigen, die Schweinefleisch essen, können an Taeniasis erkranken.

Obwohl gezeigt wurde, dass bestimmte HLA-Typen mit einer Zystizerkose-Infektion assoziiert sind, ist dies nicht kategorisch bewiesen.

Wie verursachen diese Erreger/Gene/Expositionen die Krankheit?

Die mit der Nahrung oder dem Wasser aufgenommenen Taenia-Eier durchdringen die Darmwand und erreichen die Endorgane über die Blutversorgung. Einmal im Gewebe der Endorgane wie Gehirn, Muskel oder Auge eingebettet, entwickelt sich das Ei zur Larvenform (Cysticercus cellulosae).

Die lebende Zyste verursacht normalerweise keine Symptome. Die Symptome hängen mit der Degeneration der Zystenwand zusammen, die zu einem variablen Zeitpunkt auftritt, nachdem die Infektion etabliert ist. Die Entzündung und das Ödem um die Zyste herum, die auf das Austreten des Zysteninhalts zurückzuführen sind, verursachen die Symptome von Krampfanfällen und erhöhtem Hirndruck. Einige lebende Zysten im Parenchym des Gehirns saugen Flüssigkeit aus dem umliegenden Gewebe auf und werden groß genug, um einen Masseneffekt zu verursachen und fokale Defizite hervorzurufen.

Die intraventrikulären Zysten verursachen Symptome, indem sie die ventrikulären Leitungsbahnen blockieren und einen Hydrozephalus hervorrufen, der die Symptome eines erhöhten ICP hervorruft.

Zysten in den Subarachnoidalräumen verursachen Symptome, indem sie den Abfluss des vierten Ventrikels blockieren oder eine Arteriitis verursachen und Infarkte in den tiefen Ganglionstrukturen oder im Hirnstamm hervorrufen oder kraniale Neuropathien verursachen.

Weitere klinische Manifestationen, die bei der Diagnose und Behandlung hilfreich sein können

Es gibt drei ungewöhnliche klinische Manifestationen, die bisher noch nicht diskutiert wurden.

Einige Patienten mit intraventrikulären Zysten können Merkmale eines plötzlichen Anstiegs des intraventrikulären Drucks aufweisen, der auf die Blockierung ventrikulärer Bahnen, z. B. am Foramen Monro oder am Aquädukt, zurückzuführen ist.

Patienten mit Zysten in den basalen Subarachnoidalzisternen können aufgrund einer Arteriitis der kleinen Arterien in den basalen Zisternen Merkmale eines Schlaganfalls aufweisen.

NCC führt selten zu einer Kompression des Rückenmarks und kann aufgrund einer intramedullären Zyste eine Paraparese oder Quadriparese verursachen.

Welche Komplikationen sind bei der Erkrankung oder der Behandlung der Erkrankung zu erwarten?

Zu den Komplikationen der Erkrankung gehören Komplikationen durch unbehandelte Krampfanfälle/Epilepsie und Status epilepticus, unkontrollierte oder schwer kontrollierbare Epilepsie sowie Komplikationen im Zusammenhang mit einem stark erhöhten Hirndruck, wie z. B. verändertes Sensorium, Koma oder Tod.

Zu den Komplikationen der Behandlung gehören die Verschlimmerung von Anfällen aufgrund von Entzündungen durch das Absterben von Zysten nach der Anwendung von zystiziden Arzneimitteln, die Verschlimmerung des erhöhten Hirndruckes aufgrund von Entzündungen und Ödemen, die absterbende Zysten nach der Anwendung von zystiziden Arzneimitteln umgeben, und fokale Defizite aufgrund von Ödemen um Zysten, die durch die zystiziden Arzneimittel zerstört wurden.

Nebenwirkungen von AEDs, einschließlich des Stevens-Johnson-Syndroms.

Sind zusätzliche Laboruntersuchungen verfügbar, auch solche, die nicht allgemein verfügbar sind?

Ein ELISA wurde entwickelt, um Zystizerken-Antigene (Ag ELISA) im Serum nachzuweisen. Dieser Test weist eine aktive Infektion zuverlässiger nach als der EITB, der eine aktuelle oder frühere Infektion/Exposition oder eine frühere Infektion nachweist. Der Ag-ELISA ist jedoch nicht im Handel erhältlich.

Wie kann man der Zystizerkose vorbeugen?

Die beste Strategie zur Vorbeugung der Zystizerkose wäre eine Verbesserung der hygienischen Verhältnisse, damit Schweine keinen Zugang zu menschlichen Fäkalien haben. Da dieses Ziel jedoch in mehreren Entwicklungsländern schwer zu erreichen ist, wurden andere Strategien vorgeschlagen oder umgesetzt.

Strategien für Schweine: Einpferchen von Schweinen, Massentherapie von Schweinen mit Oxfendazol zur Zerstörung von Zysten in Schweinen, Impfstoffe gegen Zystizerkose bei Schweinen

Strategien für Schweinefleisch: Fleischbeschau und Vernichtung infizierter Schlachtkörper, Einfrieren von Schweinefleisch

Strategien für Menschen: Gesundheitserziehung mit Schwerpunkt auf Toilettenbenutzung, Händewaschen, Waschen und Reinigen von Lebensmitteln, die roh verzehrt werden; angemessenes Kochen von Schweinefleisch und anderen Lebensmitteln; Massentherapie von Menschen mit Praziquantel oder Niclosamid

Was ist bewiesen?

Diagnostische Kriterien für NCC: Stufe III

Diagnostische Kriterien für SCG: Stufe II

Diagnostischer Test für NCC, EITB: Stufe II

Behandlung für NCC: Stufe III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. „Proposed diagnostic criteria for neurocysticercosis“. Neurology. vol. 57. 2001. pp. 177-83. (Die diagnostischen Kriterien für Neurozystizerkose wurden von einer Gruppe internationaler Experten für diese Krankheit aufgestellt.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. „Meta-analysis: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel“. Ann Intern Med. Vol. 145. 2006. pp. 43-51. (Die Meta-Analyse lieferte einige Belege für den Nutzen von Albendazol bei bestimmten Kategorien von Patienten mit Neurozystizerkose.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. „Current consensus guidelines for the treatment of neurocysticercosis“. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. pp. 747-56. (Dieser Artikel enthält praktische Leitlinien für die Behandlung verschiedener Formen der Neurozystizerkose, obwohl die meisten Leitlinien auf „Expertenmeinungen“ beruhen mussten, da es in den meisten Fällen keine qualitativ hochwertigen Beweise gibt.)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. „Taenia solium cysticercosis“. Lancet. vol. 362. 2003. pp. 547-56. (Dies ist ein guter Überblick über Zystizerkose, einschließlich Neurozystizerkose.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. „Validierung von Diagnosekriterien für solitäre zerebrale Zystizerkosegranulome bei Patienten mit Krampfanfällen“. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. pp. 76-81. (Die Autoren stellen eine prospektive Studie zur Validierung der oben wiedergegebenen Diagnosekriterien vor.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. „Solitary Cysticercus Granuloma“. 2000. (Eine Monographie zum Thema solitäres Zystizerkusgranulom, die das Thema bis zum Jahr 2000 umfassend behandelt.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. „Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma“. Neurology. vol. 62. 2004. pp. 2236-40. (Eine prospektive Studie an 185 Patienten mit SCG, die zeigt, dass bei 85 % der Patienten nach Absetzen der Antiepileptika nach Abklingen des Granuloms kein Anfallsrezidiv auftrat. Risikofaktoren für das Wiederauftreten von Anfällen werden diskutiert.)

Rajshekhar, V. „Incidence and significance of adverse effects of albendazole therapy in patients with a persistent solitary cerebral cysticercus granuloma“. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. pp. 121-3. (Unerwünschte Wirkungen der Albendazol-Therapie bei Patienten mit SCG werden in diesem Artikel diskutiert.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. „Taenia solium taeniasis/cysticercosis in Asia: epidemiology, impact and issues“. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 53-60. (Dies ist ein Überblick über die Epidemiologie der Zystizerkose und Taeniasis in Asien.)

Rajshekhar, V. „Surgery for neurocysticercosis“. A review. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Dies ist eine umfassende Übersicht über die chirurgische Behandlung von Patienten mit Neurozystizerkose.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. „Measures for the prevention and control of Taenia solium taeniosis and cysticercosis“. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Mögliche Bekämpfungsstrategien für Zystizerkose und Taeniasis sowie deren Vor- und Nachteile werden in diesem Artikel erörtert.)

Anhaltende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose und Behandlung

Die Hauptkontroverse bei der Behandlung von NCC dreht sich um den Einsatz von zystiziden Medikamenten. Obwohl die Tatsache, dass die Medikamente die lebenden Larven im Gehirn zerstören, unumstritten ist, bezweifeln einige Fachleute, dass die Zerstörung der Larven die Anfallssituation der Patienten verbessert.