La úlcera de Buruli, causada por Mycobacterium ulcerans, es una enfermedad crónica debilitante que afecta principalmente a la piel y a veces a los huesos. El organismo pertenece a la familia de bacterias que causan la tuberculosis y la lepra, lo que brinda la oportunidad de colaborar con los programas de estas enfermedades. Sin embargo, M. ulcerans es una bacteria ambiental y produce una toxina única: la micolactona. El modo de transmisión a los humanos sigue siendo desconocido. En la actualidad, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales para minimizar la morbilidad, los costes y prevenir la discapacidad a largo plazo.
Alcance del problema
La úlcera de Buruli se ha notificado en 33 países de África, América, Asia y el Pacífico Occidental. La mayoría de los casos se dan en regiones tropicales y subtropicales, excepto en Australia, China y Japón. De los 33 países, 14 informan regularmente de los datos a la OMS.
El número anual de casos sospechosos de úlcera de Buruli notificados en todo el mundo fue de unos 5000 casos hasta 2010, cuando empezó a disminuir hasta 2016, alcanzando su mínimo con 1961 casos notificados. Desde entonces, el número de casos ha comenzado a aumentar de nuevo cada año, hasta llegar a 2713 casos en 2018. Las razones del descenso y del reciente aumento no están claras.
En África, la mayoría de los casos se notifican en África Occidental y Central, incluyendo Benín, Camerún, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Ghana y Nigeria. Liberia ha empezado a notificar recientemente un gran número de casos sospechosos, mientras que Costa de Marfil, que solía notificar el mayor número de casos del mundo (2242 casos en 2008), notificó solo 261 casos en 2018. Fuera de África, Australia sigue siendo un importante país endémico en el que se han notificado casos desde la década de 1930.
Transmisión
Mycobacterium ulcerans crece a temperaturas entre 29-33 °C (Mycobacterium tuberculosis crece a 37 °C) y necesita una baja (2,5%) concentración de oxígeno. El organismo produce una toxina única, la micolactona, que provoca daños en los tejidos e inhibe la respuesta inmunitaria.
Aún se desconoce el modo exacto de transmisión de M. ulcerans.
Signos y síntomas
La úlcera de Buruli suele comenzar como una hinchazón indolora (nódulo), una gran zona indurada (placa) o una hinchazón difusa e indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). La enfermedad puede progresar sin dolor y con fiebre. Sin tratamiento, o a veces durante el tratamiento con antibióticos, el nódulo, la placa o el edema se ulceran en 4 semanas. Ocasionalmente se afecta el hueso, causando deformidades.
La enfermedad se ha clasificado en tres categorías de gravedad: Categoría I lesión única y pequeña (32%), Categoría II formas no ulcerosas y ulcerativas en placa y edematosas (35%) y Categoría III formas diseminadas y mixtas como osteítis, osteomielitis y afectación articular (33%).
Las lesiones se producen frecuentemente en las extremidades: 35% en las extremidades superiores, 55% en las inferiores y 10% en otras partes del cuerpo. El personal sanitario debe ser cuidadoso en el diagnóstico de la úlcera de Buruli en los pacientes con lesiones en la parte inferior de las piernas para evitar la confusión con otras causas de ulceración como la diabetes o la lesión por insuficiencia arterial y venosa.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, los profesionales sanitarios con experiencia en zonas endémicas pueden realizar un diagnóstico clínico fiable, pero la formación es esencial.
Deben excluirse del diagnóstico otras afecciones, como las úlceras fagedénicas tropicales, las úlceras crónicas de la parte inferior de la pierna debidas a insuficiencia arterial y venosa (a menudo en poblaciones de edad avanzada), las úlceras diabéticas, la leishmaniasis cutánea, el pian ulceroso extenso y las úlceras causadas por Haemophilus ducreyi.
Las lesiones nodulares tempranas se confunden ocasionalmente con forúnculos, lipomas, ganglios, tuberculosis de los ganglios linfáticos, nódulos de oncocercosis o infecciones subcutáneas fúngicas profundas.
En Australia, las lesiones papulares pueden confundirse inicialmente con una picadura de insecto.
La celulitis puede parecer un edema causado por la infección por M. ulcerans, pero en el caso de la celulitis, las lesiones son dolorosas y el paciente está enfermo y febril.
La infección por VIH complica el tratamiento del paciente, haciendo que la progresión clínica sea más agresiva y dando lugar a malos resultados del tratamiento.
Pueden utilizarse cuatro métodos de laboratorio estándar para confirmar la úlcera de Buruli: Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) IS2404, microscopía directa, histopatología y cultivo.
Tratamiento
El tratamiento consiste en una combinación de antibióticos y tratamientos complementarios. En la publicación de la OMS Tratamiento de la enfermedad por mycobacterium ulcerans (úlcera de Buruli) pueden encontrarse orientaciones sobre el tratamiento para el personal sanitario.
Un estudio reciente sugiere que la combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día) es ahora el tratamiento recomendado.
En Australia, se utiliza de forma rutinaria una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacina (400 mg una vez al día) con buenos resultados, pero su eficacia no ha sido demostrada.
Las intervenciones como el tratamiento de las heridas y los linfedemas y la cirugía (principalmente el desbridamiento y el injerto de piel) se utilizan para acelerar la curación, acortando así la duración de la hospitalización. La fisioterapia es necesaria en los casos graves para evitar la discapacidad. Los que quedan discapacitados requieren rehabilitación a largo plazo. Estas mismas intervenciones son aplicables a otras enfermedades tropicales desatendidas, como la lepra y la filariasis linfática.
Prevención y control
Actualmente no existen medidas preventivas primarias para la úlcera de Buruli. Se desconoce el modo de transmisión. La vacunación con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) parece proporcionar una protección limitada.
El objetivo del control de la úlcera de Buruli es minimizar el sufrimiento, las discapacidades y la carga socioeconómica. La detección temprana y el tratamiento con antibióticos son las piedras angulares de la estrategia de control.
Respuesta de la OMS
La OMS proporciona orientación técnica, desarrolla políticas y coordina los esfuerzos de control e investigación. La OMS reúne periódicamente a todos los principales actores implicados en la úlcera de Buruli para compartir información, coordinar los esfuerzos de control e investigación de la enfermedad y supervisar los progresos.
La OMS apoya los trabajos realizados en torno a tres prioridades de investigación:
- comprender el modo de transmisión
- desarrollar pruebas de diagnóstico rápido
- establecer los mejores tratamientos antibióticos.