Úlceras por presión/decúbito

I. Lo que todo médico debe saber.

Una úlcera por presión es una zona localizada de necrosis de la piel y los tejidos blandos subyacentes causada por la presión no aliviada entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período de tiempo prolongado.

Las úlceras por presión pueden estar causadas por una combinación de tres factores: fuerzas extrínsecas (presión, fricción o cizallamiento), deterioro del flujo sanguíneo y disminución de la calidad del tejido. Se cree que un flujo sanguíneo inadecuado debido a una compresión prolongada provoca una lesión por reperfusión cuando la sangre vuelve a entrar en el tejido. La hiperemia (enrojecimiento de la piel) se desarrolla en los primeros 30 minutos de presión continua. Si no se reduce la presión, se producirá una isquemia en un plazo de 2 a 6 horas que acabará provocando una necrosis. La reversión de la hiperemia tarda aproximadamente 1 hora, sin embargo la isquemia requerirá 36 horas para que los cambios se resuelvan.

También conocida como: Úlcera de decúbito o escaras

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene úlceras por presión?

Panel consultivo nacional sobre úlceras por presión (NPUAP) – Estadificación de las úlceras por presión:

Etapa 1: Piel intacta, superficial, enrojecimiento no blanqueable.
Etapa 2: El daño afecta a la epidermis y se extiende a la dermis; tiene aspecto de abrasión o úlcera, ampolla.
Etapa 3: Pérdida de todo el grosor de la piel y se extiende al tejido subcutáneo, no penetra en la fascia ni en el músculo.
Etapa 4: Pérdida de todo el grosor de la piel con daños extensos en el músculo, los tendones y/o el hueso.
Indisponible: Cubierto por escara (marrón/negro) o tejido muerto/escombro (película amarilla, gris, verde, bronceada, marrón).
Lesión de tejido profundo: Área localizada de color púrpura o granate de la piel intacta o ampolla llena de sangre debido al daño del tejido subyacente. Parece un hematoma profundo.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

Ulceras por presión no infectadas:

Enrojecimiento sobre prominencias óseas O;
Herida abierta sobre prominencias óseas;
Dolor.

Ulceras de presión infectadas:

Herida abierta sobre prominencias óseas;
Dolor;
Maloliente;
Gran cantidad de drenaje o pus;
Fiebre;
Hipotensión.

Nuestro paciente típico:

Individuos de edad avanzada con múltiples comorbilidades (es decir enfermedad arterial coronaria, evento cerebrovascular con hemiparesia residual, demencia avanzada, diabetes, enfermedad renal crónica), o individuos más jóvenes con enfermedades neurológicas o psiquiátricas que son llevados al hospital con disminución de la ingesta oral, alteración del estado mental (hiper o hipo delirio), y/o fiebre y otros signos de infección.

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

Aproximadamente 2,5 millones de úlceras por presión son tratadas anualmente, con una prevalencia e incidencia que varía en función del entorno asistencial. En los cuidados intensivos, la incidencia de las úlceras por presión oscila entre el 0,4% y el 38% y la prevalencia oscila entre el 10% y el 18% en los Estados Unidos. Algunos estiman que el gasto total de los Estados Unidos en el tratamiento de las úlceras por presión asciende a 11.000 millones de dólares anuales. Las úlceras por presión son especialmente frecuentes en pacientes frágiles y multimórbidos que suelen ser ancianos y con movilidad reducida, así como en pacientes más jóvenes con lesiones medulares o parálisis.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos competitivos que pueden imitar a las úlceras por presión.

Existen muchos tipos diferentes de úlceras cutáneas, con diferentes mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Las úlceras que pueden parecer similares a las úlceras por presión incluyen las úlceras diabéticas, las úlceras isquémicas, las úlceras venosas, las úlceras malignas, las úlceras hipertensivas y la gangrena. La localización de la úlcera es un factor útil para distinguir entre los tipos de úlcera. Por definición, una úlcera por presión se produce debido a una presión externa sostenida y, por tanto, debe producirse en zonas típicas, como las prominencias óseas. Otras úlceras se producen a través de diferentes mecanismos:

Las úlceras diabéticas se encuentran con mayor frecuencia en zonas de traumatismos repetidos en el pie, secundarias a la neuropatía y a la insuficiencia vascular.

Las úlceras por isquemia/insuficiencia arterial se encuentran con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Estas úlceras se asocian a un aumento del dolor al realizar un esfuerzo y a un alivio de los síntomas cuando la extremidad está en reposo o en posición de dependencia. La piel que rodea la herida suele estar tensa con pérdida de pelo.
Las úlceras venosas se encuentran con mayor frecuencia entre la rodilla y el tobillo (especialmente entre los maléolos medial y lateral). No suelen asociarse a un dolor intenso a menos que se infecten; y hay una dermatitis circundante alrededor de la herida con hiperpigmentación de la piel.
Las úlceras malignas por crecimiento metastásico son un signo de cáncer avanzado. A veces pueden ser difíciles de distinguir y pueden tener un aspecto similar al de una úlcera venosa. La biopsia de la piel estaría justificada si la herida no muestra signos de curación después de aproximadamente 2-3 meses de tratamiento.
Las úlceras hipertensivas son muy raras y se asocian a la diabetes y a la hipertensión no controlada. Suelen aparecer justo encima de la cara lateral del tobillo y/o del tendón de Aquiles en ambas piernas.
La gangrena suele aparecer en zonas distales/extremidades del cuerpo donde el suministro de sangre se ve comprometido lo que conduce a la necrosis. Las zonas afectadas se vuelven verdes, negras o marrón amarillento.

D. Hallazgos de la exploración física.

Evaluación de la herida:

Documentar la localización de la herida: Examine los lugares de alto riesgo –

en un paciente en posición supina: occipucio de la cabeza, escápula, codo, nalga, talón, dedos de los pies.
en un paciente sentado: cabeza, escápula, sacro, nalga, talón.
en un paciente tumbado de lado (lateral): oreja, hombro, codo (lado externo), cadera, ambas rodillas, tobillo, talón.

Evaluar la herida según las directrices de la NPUAP y comentar lo siguiente –

Área – longitud, anchura y profundidad de la úlcera. Utilizar una sonda para determinar la presencia de socavación o la profundidad de los tractos sinusales.
Aspecto de la herida – presencia de tejido necrótico, escara, esfacelos, tejido de granulación.
Drenaje – cantidad, grado de olor, tipo (purulento, serosanguinolento), color, hemorragia.
Celulitis – diferenciar entre un fino borde de eritema alrededor de la mayoría de las heridas en curación. Buscar sensibilidad, calor, enrojecimiento, especialmente si hay progresión alrededor de la periherida.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben pedirse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

El diagnóstico de una úlcera por presión es puramente clínico; los estudios de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico. Sin embargo, los estudios de laboratorio pueden ser valiosos para el tratamiento a largo plazo de las afecciones comórbidas que pueden afectar a la cicatrización de la herida, así como para el tratamiento de complicaciones como la infección. Estos pueden incluir:

Conteo sanguíneo completo y diferencial (CBC) para evaluar la anemia o la leucocitosis;
panel metabólico básico (BMP) para evaluar la disfunción renal;
albúmina/prealbúmina para evaluar el estado nutricional para la cicatrización de la herida;
hemoglobina A1c para evaluar el control de la glucosa;
pruebas de función hepática (LFT) para evaluar la enfermedad hepática;
velocidad de sedimentación globular/proteína reactiva (ESR/CRP) para evaluar o vigilar la osteomielitis;
cultivos de sangre, de la herida o del hueso, si se sospecha una progresión de la infección.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Los estudios de imagen no son necesarios para diagnosticar las úlceras por presión. Cuando los signos y síntomas hacen sospechar de una osteomielitis subyacente, debe solicitarse una resonancia magnética, una gammagrafía ósea o una tomografía computarizada para evaluarla.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

Cultivos de heridas: los cultivos de hisopos de las heridas no suelen ser útiles para determinar los organismos causantes de la infección y suelen ser polimicrobianos.

III. Manejo por defecto.

Alivio de la presión:

El alivio de la presión es la prioridad número uno. No coloque a los pacientes en reposo cuando ingresen en el hospital a menos que sea absolutamente necesario. Solicite fisioterapia para el paciente. Si el paciente está confinado en la cama o tiene limitaciones de movimiento (por ejemplo, accidente cerebrovascular con hemiparesia, demencia avanzada), solicite la ayuda de las enfermeras/auxiliares para girar al paciente cada 2 horas. Coloque almohadas entre las rodillas y los tobillos para evitar el roce de las prominencias óseas cuando esté tumbado de lado. Si está tumbado en posición supina, eleve los talones de la cama con almohadas o utilice botas protectoras de talones. Pida camas especializadas que tengan colchones reductores de presión que alternen la presión cada pocos minutos.

Desbridamiento:

Hay cinco tipos de desbridamiento y su aplicación depende de las circunstancias de la úlcera por presión. La eliminación del tejido desvitalizado impide el crecimiento de los organismos patológicos. El tipo de desbridamiento utilizado depende del estado de salud del paciente, de la presentación de la úlcera y de la presencia o ausencia de infección, y de si el paciente es capaz de tolerar el procedimiento.

El desbridamiento mecánico es el uso de fuerzas físicas para eliminar el tejido desvitalizado (por ejemplo, vendaje húmedo a seco, hidroterapia). La desventaja es que elimina tanto el tejido vitalizado como el desvitalizado y puede ser doloroso.
El desbridamiento quirúrgico es el uso de un bisturí, tijeras o fórceps para eliminar el tejido desvitalizado (escaras/escamas) para permitir el crecimiento de tejido nuevo. Es una forma rápida y sencilla de limpiar la herida, pero puede ser dolorosa y provocar una hemorragia.
El desbridamiento enzimático (químico) es el uso de agentes desbridantes tópicos para disolver el tejido desvitalizado. Es útil en las heridas que no están localmente infectadas, pero puede dañar la piel sana que rodea la úlcera.
El desbridamiento autolítico es el uso de apósitos sintéticos para permitir que el tejido desvitalizado se autodigiera a partir de las enzimas que se encuentran en los fluidos de la úlcera. Esto es útil en pacientes que no pueden tolerar otras formas de desbridamiento, pero sólo se utiliza en aquellos en los que no se sospecha de infección local. La desventaja es que la cicatrización puede tardar más tiempo.
La biocirugía es el uso de larvas (gusanos) para digerir el tejido desvitalizado. Es muy rápida y eficaz sin embargo ha caído en desgracia en los Estados Unidos a pesar de que la FDA había aprobado su uso en 2004 como un dispositivo médico vivo. Su uso está más extendido en Europa.

Manejo de la carga bacteriana de la herida:

Si la herida parece infectada, es importante aumentar la limpieza de la herida y/o los cambios de apósito. Los antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de plata, mupirocina o metronidazol) y los antisépticos tópicos (yodo, clorhexadina, hipoclorito de sodio o peróxido de hidrógeno) pueden ser útiles para disminuir la carga biológica de la úlcera, pero no para tratar la infección. Por lo tanto, las úlceras que no cicatrizan con celulitis, bacteriemia, osteomielitis y sepsis requieren antibióticos sistémicos.

Selección del apósito tópico adecuado para la herida en función de la fase en que se encuentre:

El entorno óptimo para la cicatrización de la herida es la humedad, en contraposición a la humedad o la sequedad. Esto puede servir como estrategia de orientación para elegir entre varios apósitos.

Etapa 1: Limpieza de la herida con solución salina normal y cobertura con película de barrera líquida o crema de barrera contra la humedad (los nombres comerciales incluyen la pomada A+D, Baza Protect®, Dermagran®) cada turno.

Etapa 2: Limpieza de la herida con solución salina normal o limpiador dérmico de heridas (los nombres comerciales incluyen Saf Clens®).

Drenaje mínimo o nulo: Cubrir con hidrocoloide (los nombres comerciales incluyen Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) y cambiar cada 3 días (o según sea necesario por la suciedad)

Drenaje: Cubrir con espuma (los nombres comerciales incluyen Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) y cambiar cada 1 a 3 días según sea necesario

Fase 3: Limpiar la herida con un limpiador dérmico para heridas

Heridas con base seca/húmeda:

Con profundidad- Gasa impregnada de hidrogel (los nombres comerciales incluyen Restore® o Curafil®) y cubrir con un apósito secundario (espuma, gasa seca estéril y esparadrapo, o gasa y película fina).
Sin profundidad – Hidrogel (los nombres comerciales incluyen Woun’Dres®, Carrasyn®, o Dermasyn®) y cubrir con un apósito secundario. Cambiar cada 1-3 días según sea necesario

Heridas con drenaje:

Con profundidad – Hidrofibra (el nombre comercial incluye Aquacel®) y cubrir con un apósito secundario (preferiblemente de espuma-buena absorción).
Sin profundidad – Cubrir con espuma. Cambiar cada 1 a 3 días según sea necesario.

Etapa 4 o úlcera inviable: Limpiar la herida con un limpiador de heridas dérmico.

Consulta quirúrgica o consulta de heridas para el desbridamiento y la ayuda al manejo – quirúrgico frente a enzimas desbridadoras (los nombres comerciales incluyen Collagenase®, Accuzyme®).

Heridas con base seca/húmeda:

Con profundidad – Gasa impregnada de hidrogel y cubrir con apósito secundario. Cambiar cada 1-3 días según necesidad.
Sin profundidad – Enzima desbridadora sola o Hidrogel con apósito secundario. Cambiar cada 1-3 días según sea necesario.

Heridas con drenaje:

Con profundidad – Hidrofibra y cubrir con apósito secundario (preferiblemente espuma). Cambiar cada 1 a 3 días según sea necesario.
Sin profundidad – Enzima desbridadora sola y cubrir con apósito secundario.

Apoyo nutricional:

Es necesaria una consulta formal de nutrición para tratar cualquier deficiencia nutricional que sea importante en el papel de la curación. La ingesta de calorías y proteínas adecuadas puede ayudar a la curación y a la prevención de nuevas úlceras por presión. La ingesta de proteínas debe ser de aproximadamente 1,2 a 1,5 gramos/kilogramo (g/kg) de peso corporal al día.

Prevención – Véase más adelante en Gestión a largo plazo.

Educación del cuidador – Véase más adelante en Gestión a largo plazo.

A. Manejo inmediato.

Si hay sepsis, osteomielitis, absceso o celulitis, deben iniciarse análisis de sangre completos (hemograma, panel metabólico completo, cultivos de sangre), radiografía de la región con la herida y antibióticos sistémicos.

B. Consejos de la exploración física para guiar el tratamiento.

Las úlceras por presión requieren tiempo para curarse. Las úlceras de estadio 2 pueden tardar aproximadamente entre 6 y 8 semanas de buenos cuidados de la herida en resolverse, mientras que las de estadio 3-4 pueden tardar hasta un año en curarse por completo. En el entorno hospitalario es posible que no veamos la resolución de las úlceras por presión. Sin embargo, se aconseja la visualización periódica de la úlcera para asegurarse de que las úlceras no empeoran ni se infectan. La herramienta de la Escala de Cicatrización de Úlceras por Presión (PUSH) es una de las escalas más utilizadas para evaluar objetivamente la cicatrización de las heridas y está disponible en el sitio web del NPUAP. La falta de mejora en una semana puede requerir la modificación de la estrategia de tratamiento.

C. Pruebas de laboratorio para supervisar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.

La supervisión de laboratorio no es necesaria para las úlceras por presión, a menos que se complique con una infección, en cuyo caso es aconsejable obtener datos de hemograma, PSB, VSG, PCR y cultivos. En los pacientes con un mal estado nutricional, puede ser útil la evaluación periódica de la albúmina y la prealbúmina.

D. Manejo a largo plazo.

¡La prevención es la clave!

Posicionamiento del paciente:

En personas encamadas, cambiar de posición al paciente cada 2 horas para desplazar el peso y aliviar la presión sobre las prominencias óseas (especialmente sacro, caderas, rodillas, tobillos y talones) y mantener la circulación. Girar suavemente para evitar la fricción y las fuerzas de cizallamiento. Los pacientes deben ser colocados en un ángulo de 30 grados y no más alto para evitar el deslizamiento y la fricción. Se debe colocar espuma o almohadas entre las rodillas y los tobillos para evitar la presión en estos sitios. Son muy importantes los protectores de talones o la colocación de una almohada bajo las piernas para elevar los talones. En las personas confinadas en una silla, deben reposicionarse cada hora con la inclinación del asiento.

Superficies de apoyo:

Existen 3 grupos de colchones especiales clasificados por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS).

El grupo 1 incluye los colchones no motorizados o superpuestos y se utilizan en la prevención de las úlceras por presión o en aquellas personas que tienen úlceras en fase 1.
El grupo 2 son colchones eléctricos reductores de presión y se utilizan en pacientes que tienen úlceras de estadio 2-3.
El grupo 3 son camas de aire fluidificado y se utilizan en pacientes que tienen úlceras por presión de estadio 3-4.

Hay amplias medidas de criterio que deben cumplirse para justificar el uso de las camas del Grupo 2 y del Grupo 3.

Movilidad:

Anime al paciente a ser activo. Incluso si los pacientes tienen una movilidad limitada, la fisioterapia puede disminuir la rigidez y fortalecer los músculos.

Cuidado de la piel:

Mantener la piel limpia y seca sin que esté excesivamente seca es muy importante. Evitar el agua caliente y utilizar productos de limpieza suaves. Hidratar la piel seca y escamosa con una loción. La limpieza debe hacerse con regularidad para minimizar la exposición a la humedad por incontinencia, sudoración o drenaje de la herida. El control de la incontinencia fecal y urinaria es importante para evitar el deterioro de la piel. Ocasionalmente, el asesor quirúrgico puede recomendar una colostomía de derivación para las úlceras por presión que no cicatrizan y que se ensucian con frecuencia con materia fecal.

Educación del cuidador:

Ya sea el personal de la residencia de ancianos o las familias, es importante proporcionar información sobre cómo y por qué se forman las úlceras por presión y cómo prevenir su aparición.

E. Errores comunes y efectos secundarios de la gestión.

Úlceras de talón con escara estable – ¡NO DESBARRAR! Llame a podología para obtener ayuda.

IV. Manejo con comorbilidades.

Las personas que padecen una enfermedad renal crónica o una enfermedad renal en fase terminal en hemodiálisis tienen un estado urémico que ralentiza diferentes sistemas orgánicos, incluido el tracto gastrointestinal. Estos pacientes tienden a tener una disminución del apetito (anorexia) y una disminución general de la ingesta de proteínas. La ingesta de proteínas recomendada es de aproximadamente 0,6g/kg de peso corporal/día en un paciente no dializado y de 1,2gramos/kg de peso corporal/día. Si hay úlceras por presión, la necesidad de proteínas es mayor.

B. Insuficiencia hepática.

Los individuos con enfermedad hepática también pueden presentar un estado urémico similar al de los enfermos renales crónicos. También carecen de la capacidad de producir ciertas proteínas que son necesarias en el proceso de curación.

C. Diabetes u otros problemas endocrinos.

La hiperglucemia no controlada puede impedir la correcta cicatrización de las heridas. Por lo tanto, los individuos necesitan un control más estricto de su diabetes y ajustar sus medicamentos en consecuencia.

D. Malignidad.

Las personas con malignidad corren el riesgo de sufrir úlceras por presión. El control del dolor y el fomento de la movilidad son importantes en estos pacientes.

E. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

El uso crónico de esteroides y medicamentos inmunosupresores puede afectar a la integridad de la piel e impedir la curación de las úlceras por presión.

F. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI).

El uso crónico de esteroides para la EPOC u otras enfermedades pulmonares puede afectar a la integridad de la piel e impedir la curación de las úlceras por presión. Mantener la movilidad es importante en estos pacientes.

G. Problemas gastrointestinales o de nutrición.

La nutrición es importante para la curación de las heridas. Debe considerarse la posibilidad de mantener una cantidad adecuada de proteínas, vitamina C y zinc si hay una deficiencia.

H. Problemas hematológicos o de coagulación.

La anemia puede disminuir la transferencia adecuada de nutrientes y oxígeno para promover la curación de los tejidos.

I. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.

Las personas con demencia o enfermedad psiquiátrica suelen agitarse y confundirse. Muchos también tienen dificultades para alimentarse y necesitan ayuda. Las sujeciones físicas y químicas deben reducirse al mínimo en estos individuos para evitar que estén atados en una posición. Tener un ayudante junto a la cama para redirigir y alimentar al paciente puede ser una mejor opción.

A. Consideraciones sobre la salida mientras está hospitalizado.

Si las úlceras por presión se complican con una infección, vigilaría la herida a diario. Si empeora, ajustar el tratamiento según sea necesario.

Si la úlcera por presión no se complica, no es necesario firmar la salida urgente. Las úlceras por presión se pasan por alto con facilidad, y el proveedor de atención primaria al paciente hospitalizado debe mencionarlas activamente al pasar los cuidados al siguiente equipo de hospitalización.

B. Duración prevista de la estancia.

La duración de la estancia puede prolongarse si hay complicaciones asociadas a la úlcera de decúbito como celulitis, osteomielitis, endocarditis o bacteriemia/sepsis. Sin embargo, si la enfermedad aguda está tratada y controlada, lo mejor para el paciente es darle el alta hospitalaria lo antes posible para evitar la colonización de bacterias resistentes adquiridas en el hospital y fomentar la movilidad.

C. Cuándo está el paciente listo para el alta.

El paciente está médicamente listo para el alta cuando la infección, si está presente, está bajo control (sin fiebre, los cultivos son negativos) y se ha organizado la logística de los antibióticos a largo plazo, si se considera necesario.

Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.

Los pacientes que son dados de alta del hospital pueden ir a casa o a un centro de enfermería especializada. En los centros de enfermería especializada hay equipos de cuidado de heridas que suelen estar formados por una enfermera de cuidado de heridas y/o un médico (cirujano plástico, cirujano general y/o médico de medicina interna) que realizan rondas semanales de heridas. El personal de enfermería que lleva a cabo el cuidado diario de las heridas está capacitado para controlar la progresión de las úlceras por presión y alertar al equipo de cuidado de las heridas para que ajuste el tratamiento.

Si los pacientes son dados de alta en su domicilio, a menudo se establece la atención domiciliaria y una enfermera visitante evaluará al paciente en su casa. También se enseña a los cuidadores a limpiar y vendar la úlcera de decúbito.

Muchos de estos pacientes tienen una movilidad limitada, y deberían ofrecerse como opción las visitas a domicilio de los médicos.

¿Qué pruebas deberían realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica.

¿Qué pruebas deberían solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el mismo día de ésta.

E. Consideraciones sobre la colocación.

Si la úlcera por presión da lugar a una afección que requiera antibióticos intravenosos a largo plazo, como la osteomielitis, el centro de enfermería especializada receptor debe ser alertado con antelación.

F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.

Las úlceras por presión suelen codificarse como un diagnóstico secundario y no como un diagnóstico principal. El pronóstico suele estar determinado por otras comorbilidades. La duración esperada de la estancia hospitalaria para la osteomielitis de una úlcera de decúbito de estadio 4 se estima en aproximadamente 6 días hasta 12 días. Los pacientes que presentan úlceras en estadio 4 suelen tener una esperanza de vida inferior a 6 meses.

A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

Las úlceras por presión deben documentarse al ingreso. Las úlceras por presión de estadio 3 o 4 que se desarrollan en el hospital se consideran un «evento de nunca» y no serán reembolsadas por CMS.

B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.

Véase más arriba el apartado Gestión a largo plazo.

VII. ¿Cuál es la evidencia?

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