Afasia de Conducción
La afasia de conducción ocupa una posición especial en la afasiología, principalmente por su predicción teórica más que por su aparición aislada como entidad clínica. Wernicke,255 quien definió por primera vez el síndrome, ofreció la opinión de que representaba la interrupción de las vías de fibra que conectaban la zona sensorial del lenguaje de la mitad posterior del cerebro con la zona motora del lenguaje en el lóbulo frontal. Para Goldstein,194 el trastorno representaba la interrupción de una región cerebral situada entre los principales centros sensoriales y motores, que mediaba la interacción de ambas funciones simultáneamente. Como han documentado Levine y Calvanio,256 sus características clínicas no se explican por ninguna de las dos teorías principales.
El término afasia de conducción se ha aceptado en los círculos clínicos para aplicarlo a los pacientes con una pobre repetición, especialmente de material no familiar, y una comprensión auditiva y visual del lenguaje mucho mejor que la evidente en sus esfuerzos espontáneos hablados y escritos. No se hace hincapié en que el habla espontánea suele estar contaminada por expresiones parafásicas. Aunque la comprensión auditiva y visual del lenguaje está relativamente conservada, ninguna de las dos funciones es normal en ninguna de las fases del trastorno.221 La facilidad con la que se demuestran las alteraciones de la comprensión y del contenido lingüístico del habla ha demostrado ser un obstáculo importante para la aplicación satisfactoria de la etiqueta de afasia de conducción cuando el médico se encuentra con un paciente de este tipo a la cabecera del enfermo. La alteración de la repetición en voz alta, en la que se ha hecho gran hincapié,257258 no es un punto distintivo tan útil en la fase aguda del síndrome, porque también se da en la afasia de Wernicke. Al evaluar los déficits en la conversación, Burns y Canter259 encontraron una mayor incidencia de fonemas no deseados y de intrusión de palabras semánticamente relacionadas entre los pacientes clasificados como con afasia de Wernicke que entre los que tenían afasia de conducción, pero fue necesario realizar pruebas cuidadosas para hacer esta distinción. También se dice que los pacientes con afasia de conducción tienen una mayor tendencia a intentar la autocorrección que los que tienen afasia de Wernicke;240 en la propia experiencia de los autores, este punto sólo se ha aplicado a los casos de afasia de Wernicke con el síndrome mayor. A efectos clínicos ordinarios, la distinción entre los patrones de error en el habla en los dos tipos no es fácil, salvo que las sustituciones semánticas de palabras son raras en la afasia de conducción.260261
Debido a que el lugar del infarto se encuentra detrás de la región rolándica, no suele haber hemiparesia contralateral. Las alteraciones de los movimientos oculares y de los campos visuales también son menores o no están presentes. La dispraxia bucolinguofacial es un acompañamiento común, al igual que la dispraxia ideomotora bimanual. La dispraxia de este último estado es diferente en las dos extremidades, el trastorno en la extremidad servida por el hemisferio infartado toma la forma de una deafferentación150 y el de la otra extremidad se ajusta más al cuadro esperado en la dispraxia ideomotora.
La afasia de conducción suele resultar sorprendentemente evanescente cuando se observa en un contexto agudo. Lo más frecuente es que el síndrome inicial sea una afasia de tipo Wernicke, que evoluciona posteriormente hacia el cuadro de afasia de conducción.232 El síndrome en sus fases tardías puede resultar difícil de demostrar. A menudo es necesario realizar pruebas con palabras difíciles que el paciente repite en voz alta.
La correlación clinicopatológica también está en desacuerdo con la teoría. La tesis actual más popular contempla la interrupción del fascículo arqueado como mecanismo de los errores.257258 La interrupción presumiblemente impide un control adecuado del sistema auditivo sobre el aparato del habla. Dado que esta tesis se basa en una lesión que interrumpe el fascículo arqueado, los hallazgos esperados en las imágenes cerebrales o en la autopsia serían principalmente subcorticales. Sin embargo, las pruebas de la autopsia en apoyo de esta tesis son sorprendentemente escasas. Las lesiones documentadas han sido todas infartos superficiales, cuya penetración en la sustancia blanca subcortical ha variado considerablemente.199 En algunos casos, el infarto era completamente superficial; sólo en unos pocos ha sido lo suficientemente profundo como para producir una hendidura lo suficientemente profunda como para lesionar el fascículo arqueado. Damasio y Damasio231 ofrecieron la sugerencia de que pueden existir dos sistemas de proyección y pueden seguir vías susceptibles de ser lesionadas incluso por lesiones superficiales. Sin embargo, los casos utilizados para su análisis no eran «puros», ya que había algunas alteraciones de la comprensión auditiva y de la lectura, aunque no más que en los casos habituales clasificados como afasia de conducción. Se han descrito más de 20 casos con correlación de TC, RMN o autopsia con este síndrome, y muchos muestran la lesión localizada en la misma zona que suele atribuirse a la afasia de Wernicke. Naeser206 no encontró diferencias en el tamaño de la lesión por corte de TC en los casos con afasia de conducción o de Wernicke, pero el porcentaje medio de daño en el tejido del hemisferio izquierdo era mayor en los pacientes con afasia de Wernicke que en los que tenían afasia de conducción (P < .01).
Otra tesis importante de la teoría de la afasia de conducción considera que el déficit representa una alteración de la retroalimentación cinestésica. Luria193 acuñó el término afasia motora aferente para caracterizar este comportamiento. Supuso que la lesión se encontraba en el opérculo silviano posterior a la fisura rolándica, produciendo una alteración en la pronunciación resultante de posicionamientos orofaríngeos anatómicos defectuosos. Las palabras pronunciadas contenían sonidos diferentes a los previstos. Estos errores, análogos a los errores de mecanografía de un mecanógrafo novato, requieren un considerable entrenamiento del oyente para su detección, más bien como el reconocimiento de los errores de mecanografía por parte de quienes están familiarizados con el teclado de la máquina de escribir. El oyente novato puede confundirlos fácilmente con errores lingüísticos (parafasias) y puede suponer que el hablante tiene un trastorno del lenguaje. Tal interpretación puede ser inexacta, pero sigue siendo una práctica médica común referirse a los errores de este tipo como «parafasias literales». El examinador que duda puede preguntarse cómo es posible que la comprensión del lenguaje del paciente esté tan intacta si los enunciados del habla están tan distorsionados, en algunos casos hasta el punto de ser una jerga sin sentido. Esta tesis supone una lesión superficial, como la que cabría esperar del infarto embólico que es casi siempre la lesión responsable. Coincide con los estudios que sugieren que la mayor dificultad que experimentan los pacientes afectados para repetir en voz alta puede considerarse que representa una alteración de la codificación acompañada de una alteración de la memoria a corto plazo.262 Un paciente con este síndrome mostraba evidencia en la TC de un infarto parietal anterior.
La cuestión de si la alteración en la afasia de conducción representa una mera confusión fonológica o está realmente basada en el lenguaje se nos planteó de nuevo cuando nos encontramos con un paciente con una miocardiopatía dilatada que experimentaba un síndrome de habla conversacional fluida, comprensión auditiva y lectora normal, y repetición entrecortada y con esfuerzo.263 Casi todos los errores parafásicos de este paciente -en la denominación, en la repetición, en la lectura en voz alta y en la escritura- eran sustituciones semánticas. Por ejemplo, «El mariscal de campo lanzó la pelota de fútbol por el campo el sábado» se convirtió en «El mariscal de campo a través de la pelota de béisbol en el campo». La resonancia magnética de alta resolución identificó un infarto restringido a la corteza insular posterior izquierda y al opérculo parietal intrasilviano (Fig. 7-21).
Como resultado de los estudios más modernos que utilizan imágenes cerebrales, se ha reconocido desde hace algún tiempo que el síndrome puede producirse a partir de un infarto de la división inferior, un punto que debería poner en duda la tesis de que la afasia de Wernicke es el resultado de una enfermedad del plano temporal superior. Kleist217 sugirió que alguna forma de dominancia hemisférica mixta explica los pacientes con afasia de conducción en lugar de la afasia de Wernicke por un infarto del plano temporal superior. Nosotros y otros hemos considerado que la alteración no es más que una forma leve de afasia sensorial.264 Muchos pacientes afectados muestran algún nivel de disminución de la comprensión auditiva cuando se les somete a pruebas, pero su capacidad de lectura en voz alta y de comprensión es tan superior que no es fácil calificarlos como si tuvieran el síndrome completo de la afasia de Wernicke tal como se ha definido tradicionalmente. Sin embargo, se les podría calificar fácilmente de tener la forma leve de la afasia de Wernicke.